Wprowadzenie

Ból szyi jest niezwykle powszechny i chociaż większość przypadków jest klasyfikowana jako niespecyficzna i łagodna, niewielki, ale klinicznie krytyczny odsetek może reprezentować poważną patologię. Podczas gdy kanadyjskie zasady Kręgosłupa Szyjnego mogą być niezawodnie stosowane do badania możliwości złamań szyi, wiemy znacznie mniej o czerwonych flagach dla guzów w kręgosłupie szyjnym. Wyzwaniem dla fizjoterapeutów, którzy często służą jako lekarze pierwszego kontaktu, jest odróżnienie łagodnego bólu mięśniowo-szkieletowego od tych rzadkich, ale potencjalnie zagrażających życiu stanów.

Chociaż wytyczne kliniczne często promują stosowanie identyfikacji czerwonych flag w celu identyfikacji poważnej patologii, dowody leżące u podstaw tych czerwonych flag są słabe, niespójne i często oparte na opinii ekspertów, a nie na solidnych danych. W związku z tym, niniejszy przegląd zakresowy był niezbędny do zmapowania istniejących dowodów i zidentyfikowania powszechnie zgłaszanych czerwonych flag, aby pomóc nam zwiększyć pewność dowodów.

Metody

Badanie to było przeglądem zakresowym przeprowadzonym przy użyciu metodologii Joanna Briggs Institute (JBI) i raportowanym zgodnie z wytycznymi PRISMA Scoping Review. Każdy projekt badania kwalifikował się do włączenia, jeśli dotyczył pacjentów zgłaszających się do klinicysty podstawowej opieki zdrowotnej z pierwotną skargą na ból szyi, który ostatecznie został zdiagnozowany jako guz. Diagnoza guza mogła obejmować zarówno nowotwory złośliwe (pierwotne lub przerzutowe), jak i łagodne. Literatura została przeszukana do 2025 roku. 

Wyniki

Spośród 10 211 rekordów uwzględniono 25 badań, z których wszystkie były opisami przypadków. Te 25 opisów przypadków dotyczyło 25 unikalnych osób, które zgłosiły się do kręgarza, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, fizjoterapeuty lub osteopaty z główną skargą na ból szyi. Mediana wieku tych osób wynosiła 48 lat, ale wahała się od 10 do 81 lat. Dziesięć przypadków stanowiły kobiety (40%), a pozostałe mężczyźni (60%). 

U ośmiu pacjentów dolegliwości dotyczyły wyłącznie okolicy szyi, u pięciu występował ból szyi i kończyn górnych, a u 12 pacjentów występował ból szyi i związane z nim objawy neurologiczne, z bólem kończyn górnych lub bez niego. 

Wywiad z pacjentem

Subiektywny wywiad wykazał, że u 10 osób ból szyi rozpoczął się od określonego zdarzenia, będącego traumatycznym wydarzeniem, manewrem Valsalvy lub wysiłkiem fizycznym, a siedem osób doświadczyło podstępnego początku objawów. 

52% doświadczało objawów przez mniej niż trzy miesiące, 36% zgłosiło przewlekły ból szyi z objawami uporczywymi przez ponad trzy miesiące, a w pozostałych przypadkach ból nie został szczegółowo opisany. 73% pacjentów zgłosiło ból jako silny w skali NRS, VAS, z punktacją >7/10. W pozostałych badaniach zgłaszano ból szyjny o nasileniu od umiarkowanego do łagodnego. 

Trzynastu pacjentów zgłosiło promieniujący ból. 77% tych osób doświadczyło bólu promieniującego do kończyn górnych, 23% do górnej części pleców, a 15% do klatki piersiowej. W piętnastu opisach przypadków odnotowano zmiany czuciowe z objawami drętwienia lub parestezji w kończynach górnych. W czterech badaniach wspomniano o osłabieniu mięśni kończyn górnych. 

Egzamin obiektywny

W badaniu przedmiotowym miejscową tkliwość kręgosłupa szyjnego zgłosiło 5 badanych. U prawie 70% badanych towarzyszyło temu ograniczenie zakresu ruchu szyi.  

Najczęstszymi zidentyfikowanymi czerwonymi flagami były:

1. Silny, progresja, stały ból szyi
2. Oznaki i objawy neurologiczne
   • Słabość
   • Deficyty sensoryczne
   • Zmienione odruchy
   • Zajęcie nerwów czaszkowych
3. Nocny ból szyi

Pacjenci ci zostali skierowani do specjalisty ambulatoryjnego lub na oddział ratunkowy i u wszystkich zdiagnozowano guza. Dziewięciu pacjentów miało pierwotny guz kręgosłupa szyjnego, ośmiu miało przerzuty w kręgosłupie szyjnym, a osiem osób miało pierwotny guz w innych częściach ciała. 

Pytania i przemyślenia

Wiele klasycznych czerwonych flag (np. niewyjaśniona utrata masy ciała, wcześniejszy nowotwór) było rzadko zgłaszanych, a niektóre oczekiwane czerwone flagi nie były w ogóle zgłaszane. Przegląd zakresu wykazał dużą zmienność w dokumentacji, ponieważ wiele badań nie zgłosiło, czy czerwone flagi były obecne, czy nie. Musimy mieć świadomość, że chociaż inne czerwone flagi nie zostały zgłoszone, nie oznacza to, że są one bezużyteczne lub nieważne.  

Wskazał raczej, że potrzeba znacznie więcej badań, aby wyjaśnić, które konkretne czerwone flagi występują w obszarze kręgosłupa szyjnego, zwłaszcza że wiele czerwonych flag opiera się na opinii ekspertów i pochodzi z innych regionów ciała, a nie z szyi. Mając jednak świadomość opisanych tutaj 3 najważniejszych czerwonych flag, należy pamiętać, że wyniki te rzadko występują w izolacji. Tak więc posiadanie jednej czerwonej flagi nie wzbudza natychmiastowego podejrzenia, że występuje poważna patologia. Należy pamiętać, że szczególnym kryterium włączenia badań do tego przeglądu było to, że pierwotna dolegliwość bólu szyi została ostatecznie zdiagnozowana jako nowotwór złośliwy. Ale zobaczysz znacznie więcej pacjentów z, powiedzmy, nocnym bólem szyi, którzy nie mają poważnej patologii. W związku z tym należy kontynuować badania przesiewowe w poszukiwaniu czerwonych flag, a gdy oznaki i objawy nie pasują do pewnej oczekiwanej trajektorii, można zwiększyć swoje podejrzenia. 

W Międzynarodowych Ramach dla Czerwonych Flag dla Potencjalnych Poważnych Patologii Kręgosłupowych Międzynarodowej Federacji Fizjoterapeutów Ortopedycznych i Manipulacyjnych (IFOMPT), które zostały celowo opracowane, aby pomóc nam zidentyfikować poważne patologie leżące u podstaw kręgosłupa, zaproponowano opracowanie takiego "wskaźnika podejrzeń". Chociaż większość dowodów zawartych w tym dokumencie ramowym pochodziła z kręgosłupa lędźwiowego, możemy przyjąć podobną strategię podczas oceny pacjentów z dolegliwościami w kręgosłupie szyjnym. 

Ustalenie, czy dolegliwości mięśniowo-szkieletowe pacjenta mają określoną (poważną) przyczynę, polega w mniejszym stopniu na zidentyfikowaniu pojedynczego decydującego objawu, a bardziej na budowaniu i ciągłym aktualizowaniu indeksu podejrzeń. Ramy podkreślają, że czerwone flagi nie są diagnostyczne same w sobie, ale zamiast tego funkcjonują jako wskazówki kliniczne, które muszą być interpretowane w kontekście i, co ważne, w połączeniu. 

Przedstawiają następujące kroki:

Pierwszym krokiem w tym procesie filtrowania jest rozważenie podstawowy profil pacjentaw tym wiek, płeć, choroby współistniejące oraz społeczne lub środowiskowe czynniki ryzyka. Elementy te kształtują prawdopodobieństwo poważnej patologii przed badaniem. Na przykład starszy wiek zwiększa prawdopodobieństwo złamania lub nowotworu złośliwego, podczas gdy czynniki takie jak immunosupresja lub dożylne przyjmowanie narkotyków zwiększają podejrzenie infekcji. Ta warstwa kontekstowa jest niezbędna, ponieważ ten sam objaw może mieć bardzo różne implikacje w zależności od osoby.

Następnie klinicyści oceniają Czerwone flagi, ale zawsze jako klastry, a nie pojedyncze wyniki.. Niektóre wzorce są bardziej niepokojące niż inne. Progresja deficytów neurologicznych nasuwa podejrzenie takich schorzeń jak zespół ogona końskiego. Innym ważnym sygnałem są zachowania związane z bólem niezwiązanym z mechanizmami, takie jak stały, nasilający się lub nieznany ból, który nie reaguje zgodnie z oczekiwaniami na leczenie. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak niewyjaśniona utrata masy ciała, gorączka lub zmęczenie mogą wskazywać na nowotwór złośliwy lub infekcję, podczas gdy niewielki uraz u pacjenta ze znaną osteoporozą może wskazywać na złamanie. Choroba nowotworowa w wywiadzie, zwłaszcza w połączeniu z nowym lub zmieniającym się bólem i objawami nocnymi, dodatkowo zwiększa obawy.

Kluczowym elementem w tych ramach jest ewolucja objawów w czasie. Poprawa lub stabilność ogólnie przemawia za łagodnym obrazem mięśniowo-szkieletowym, podczas gdy pogarszające się objawy, nieoczekiwana progresja lub brak odpowiedzi na odpowiednią opiekę powinny skłonić do ponownego rozważenia diagnozy. W praktyce to czasowe zachowanie jest często jednym z najsilniejszych wskaźników, że może wystąpić coś poważniejszego.

W oparciu o integrację profilu pacjenta, skupisk czerwonej flagi i progresji objawów, klinicyści następnie kategoryzują ich poziom zaniepokojenia. Gdy obawy są niewielkie, właściwe jest przeprowadzenie próby leczenia zachowawczego. W przypadku umiarkowanych obaw klinicyści mogą kontynuować leczenie, ale powinni stosować ścisłe monitorowanie i wyraźne zabezpieczenia. W przypadku występowania wielu lub progresji czerwonych flag, uzasadnione jest pilne skierowanie na dalsze badania, a w przypadkach wysokiego podejrzenia (np. znacznego zagrożenia neurologicznego) wymagane jest natychmiastowe skierowanie w trybie nagłym. Ten stopniowy proces podejmowania decyzji zapewnia, że opieka jest zarówno bezpieczna, jak i proporcjonalna do ryzyka.

Wreszcie, ramy podkreślają znaczenie sieci bezpieczeństwa. Nawet jeśli początkowo nie podejrzewa się poważnej patologii, pacjenci powinni być informowani o znakach ostrzegawczych, działaniach, które należy podjąć w przypadku nasilenia się objawów oraz oczekiwanych ramach czasowych poprawy. To potwierdza, że poważne stany mogą ewoluować i zapewnia terminową ponowną ocenę, jeśli obraz kliniczny ulegnie zmianie.

Porozmawiaj ze mną

Dowody pochodzące z tego przeglądu należy uznać za niskiej jakości, ponieważ wszystkie uwzględnione badania były opisami przypadków. Jednak w przypadku braku badań lepszej jakości, nadal możemy korzystać z tych czerwonych flag, jak zaproponowano tutaj, pamiętając, że może być ich więcej niż te przedstawione tutaj. Luka w literaturze została zidentyfikowana przez brak konkretnych informacji dotyczących czerwonych flag w regionie szyi, a autorzy doszli do wniosku, że wiele czerwonych flag zaproponowanych dla nowotworów złośliwych szyi pochodzi z odcinka lędźwiowego. Dlatego ważne jest, aby traktować te dowody jako wstępne i otwierające drzwi do dalszych badań. 

Ze względu na uwzględnienie tylko studiów przypadku niemożliwe było przeprowadzenie metaanalizy, a ważnych informacji może brakować. Jak widać na rysunku 3, w wielu artykułach nie wspomniano o braku zgłoszenia określonej czerwonej flagi, co nie oznacza, że czerwona flaga była nieobecna. Na przykład można było zapomnieć o zgłoszeniu lub udokumentowaniu tych ustaleń. Są to wszystkie czynniki, w których projekty studium przypadku ograniczają pewność dowodów.

Przesłania na przyszłość

Dowody dotyczące czerwonych flag bólu szyi opierają się w dużej mierze na opisach przypadków, a nie na solidnych badaniach diagnostycznych. Przeprowadzenie dokładnego wywiadu pozostaje kamieniem węgielnym spotkania klinicznego. Podczas badań przesiewowych i w świetle bardziej wiarygodnych dowodów dotyczących specyficznych czerwonych flag dla szyi, najważniejsze jest skupienie się na progresji bólu i deficytach neurologicznych, a nie czekanie na poważniejsze objawy, takie jak utrata masy ciała.

Ponieważ dowody opierają się wyłącznie na opisach przypadków, nie możemy określić rzeczywistej częstości występowania tych czerwonych flag ani ich zdolności do faktycznego "wykluczenia" guza, ryzykując zarówno nadmierne skierowanie, jak i pominięcie diagnozy. Dlatego zalecam korzystanie z Międzynarodowych Ram Czerwonych Flag dla Potencjalnych Poważnych Patologii Kręgosłupowych Międzynarodowej Federacji Fizjoterapeutów Ortopedycznych i Manipulacyjnych (IFOMPT). Ponieważ został opracowany, aby pomóc nam zidentyfikować poważne patologie leżące u podstaw całego kręgosłupa, określenie "indeksu podejrzeń" na podstawie znanych czynników ryzyka, czerwonych flag i ewolucji objawów w czasie wydaje się najlepszą jak dotąd strategią konstruowania poziomu obaw i odpowiedniego kierowania ścieżką opieki.  

Odniesienie

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Czerwone flagi do badania przesiewowego w kierunku nowotworów u pacjentów z bólem szyi: Przegląd zakresowy. Fizjoterapia. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub przed drukiem. PMID: 41529318.