Wprowadzenie

Powrót do sportu (RTS) po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest krytyczną fazą, w której pozwalasz sportowcowi na stopniowe i nieograniczone uczestnictwo. Niestety, w fazach RTS odnotowano wysoki wskaźnik ponownych urazów. Kiedy rehabilitujesz kogoś po rekonstrukcji ACL, prawdopodobnie trzymałeś się wskaźnika symetrii kończyn (LSI), aby ocenić czyjś przyrost siły. Najczęściej stosowanym punktem odcięcia do oceny siły jest porównanie między nogą dotkniętą i nie dotkniętą chorobą, co jest ogólnie akceptowane jako LSI ≥ 90%. Ta wartość graniczna jest powszechnie zalecana przez konsensus i opinie ekspertów i służy jako cel, który sportowiec powinien osiągnąć przed powrotem do sportu (RTS). Jednak stosowanie LSI jest arbitralne i nie zostało zweryfikowane w populacji poddawanej rekonstrukcji ACL. W związku z tym niniejszy przegląd miał na celu zbadanie przydatności LSI w przewidywaniu bezpiecznego RTS po rekonstrukcji ACL pod kątem jego zdolności do różnicowania między sportowcami, którzy bezpiecznie wracają, a tymi, którzy doznają drugiego urazu ACL.

Metody

Dane zostały zebrane z obserwacyjnego badania kohortowego, które prospektywnie obserwowało pacjentów w szwedzkim rejestrze rehabilitacji (Projekt ACL). Rejestr ten umożliwia osobom po urazie ACL wprowadzenie swoich danych. Punktem odniesienia jest uraz ACL, a w przypadku wykonania rekonstrukcji ACL punkt odniesienia jest dostosowywany do daty operacji.

Pacjenci, którzy doznali urazu ACL i byli w wieku od 15 do 30 lat, kwalifikowali się do włączenia do badania.

Testy funkcjonalne obejmowały:

• Siła mięśni została oceniona na podstawie danych uzyskanych z jednostronnego izokinetycznego wyprostu i zgięcia kolana na dynamometrze.
• Testy chmielu zostały przeprowadzone zgodnie z klaster testowy hop firmy Gustavsson:
  • Skok pionowy: pomiar czasu lotu i przeliczenie na wysokość skoku w centymetrach.
  • Wskocz na dystans: Uczestnicy skakali tak daleko, jak to możliwe, a odległość była mierzona od do przy starcie do pięty przy lądowaniu.
  • 30-sekundowy side hop: na 2 równoległych pasach oddalonych od siebie o 40 centymetrów.

Wszyscy pacjenci objęci rejestrem wypełnili następujące wskaźniki wyników zgłaszanych przez pacjentów:

• Skala wyników urazu kolana i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (KOOS)
• Skala własnej skuteczności kolana (K-SES)
• W ustandaryzowanej skali Tegner Activity Scale mierzono poziom aktywności uczestnika przed i po doznaniu urazu. Kwalifikujący się kandydaci mieli przed urazem wynik w skali Tegnera wynoszący co najmniej 6. Wynik 6 i wyższy wskazuje, że pacjent uprawia sporty rotacyjne.
• Więzadło krzyżowe przednie - powrót do sportu po urazie (ACL-RSI)

Rejestr śledzi testy wydajności i wyniki zgłaszane przez pacjentów w czasie, jak widać na poniższym obrazku.

Podczas każdej wizyty kontrolnej pacjenci są pytani, czy doznali drugiego urazu ACL. Głównym wynikiem zainteresowania był bezpieczny RTS po rekonstrukcji ACL. Zostało to zdefiniowane jako nie doznanie drugiego urazu ACL w ciągu dwóch lat.

Ponadto autorzy przeanalizowali również następujące kwestie:

• Wartości odcięcia dla każdego testu funkcjonalnego, który rozróżnia bezpieczny RTS od braku bezpiecznego RTS, w tym stopień, w jakim zaliczenie baterii testów z nowymi wartościami odcięcia może rozróżniać
• Jak dobrze można rozróżnić predefiniowane wartości odcięcia LSI w zakresie 80-90% LSI?

Wyniki

Do badania włączono 233 sportowców z urazem ACL, w tym 119 kobiet i 114 mężczyzn. Ich wiek w momencie urazu ACL wynosił 20,5 roku. Ich średni poziom Tegnera wynosił 9, co wskazuje, że uprawiali sporty takie jak piłka nożna. Średni czas RTS wynosił 14,2 miesiąca (+/- 10,1 miesiąca). Trzydziestu siedmiu (16%) sportowców nie powróciło bezpiecznie do tego samego poziomu aktywności sportowej Tegnera, ponieważ doznali drugiego urazu ACL w ciągu 2 lat po RTS. Większość (65%) drugich urazów ACL miała miejsce po tej samej stronie.

W artykule zdefiniowano nowe wartości graniczne, które najlepiej odróżniają sportowców z bezpiecznym RTS po rekonstrukcji ACL od sportowców z drugim urazem. Test skoku pionowego z punktem odcięcia LSI na poziomie 84,6% był znaczącym czynnikiem różnicującym sportowców z bezpiecznym RTS i tych z drugą kontuzją. Jednak współczynnik Youdena J, który jest miarą wydajności testu, oraz obszar pod krzywą (AUC) były niskie, co wskazuje na słabe różnicowanie.

Pomimo tego, że tylko jeden z tych 5 testów funkcjonalnych osiągnął istotność, 77% sportowców, którzy przeszli wszystkie 5 nowo zdefiniowanych wartości odcięcia, miało bezpieczny RTS po rekonstrukcji ACL. Przy zastosowaniu ogólnie przyjętego wskaźnika LSI na poziomie 90%, 80% zawodników spełniających ten wymóg miało bezpieczny RTS.

Sportowcy, którzy przeszli 80 lub 85% LSI mieli mniejsze szanse na bezpieczny RTS (odpowiednio OR 0,32, 95% CI 0,12 do 0,87 p=0,025 i OR 0,39, 95% CI 0,18 do 0,84 p=0,016). Jednak również w tym przypadku AUC wskazywało na słabą zdolność predykcyjną. Nie stwierdzono istotnego związku między zaliczeniem 90% LSI a bezpiecznym RTS po rekonstrukcji ACL.

Pytania i przemyślenia

Czy powinniśmy teraz zrezygnować z LSI jako miary określającej gotowość sportowca do RTS? Moim zdaniem nie, jeśli weźmiemy pod uwagę, że wartości bezwzględne nieuszkodzonej nogi również powinny być monitorowane. Ponieważ deficyty w kończynie kontralateralnej (nie uszkodzonej przez ACL) mogą zawyżać LSI, jest to coś, na co należy zwrócić uwagę podczas procesu rehabilitacji. Oczywiście chcesz, aby ktoś osiągnął idealną symetrię lewo-prawo. Dlatego zawsze powinieneś dążyć do osiągnięcia wysokiej symetrii, ale kiedy zrozumiesz, że LSI może być zawyżone, zrozumiesz, że osiągnięcie 90% LSI to nie wszystko, czego potrzebujesz, aby oczyścić sportowca.

Co więcej, nie chodzi tylko o gotowość fizyczną. Nie możesz przeoczyć czyjejś pewności siebie i psychologicznej gotowości podczas rozliczania kogoś. Fizyczna i psychologiczna gotowość do RTS są wzajemnie powiązane. Zlekceważenie czyichś wątpliwości i obaw, prowadzące do unikania pewnych ruchów na boisku, może nawet narazić sportowca na większe ryzyko ponownego urazu, pomimo doskonałej gotowości fizycznej w kontrolowanych sytuacjach, takich jak zaliczenie testu RTS w praktyce fizjoterapeutycznej. Dlatego rehabilitacja na boisku powinna następować po kontrolowanych fazach rehabilitacji. Dopuszczając kogoś do RTS, upewnij się, że oceniłeś jego gotowość psychologiczną, na przykład za pomocą kwestionariuszy ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm i IKDC.

Równie ważna jest zadowalająca aktywacja nerwowo-mięśniowa kluczowych mięśni otaczających staw kolanowy. Zunzarren i in. (2023) wykazali, że deficyty aktywacji nerwowo-mięśniowej po rekonstrukcji ACL mogą utrzymywać się przez ponad 3 lata. Zastosowali system punktacji "Biarritz Activation Score - Knee", aby udokumentować różnice w aktywacji między lewą i prawą stroną.

Porozmawiaj ze mną

Głównym ograniczeniem tego badania jest to, że nie odnotowano towarzyszących urazów. Ponieważ urazy ACL są często kombinacją urazów (sportowych), uszkodzenia innych struktur wokół kolana są powszechne (Farinelli i in. 2023). Urazy te często obejmują łąkotki, więzadła, chrząstki i wymagają różnych metod leczenia i ram czasowych (Hamrin Senorski i in. 2018).  Innym istotnym ograniczeniem, które należy wziąć pod uwagę, jest fakt, że nie wzięto pod uwagę bezwzględnych wartości siły. W związku z tym niższa siła kontralateralna, na przykład z powodu zmniejszonego udziału w sporcie, może zawyżać symetrię kończyn, a ponieważ brakuje bezwzględnych wartości siły, przydatność kliniczna obliczonego LSI nie jest w stu procentach wiarygodna.

Odkrycia wskazują, że potrzeba znacznie więcej, aby oczyścić sportowca z RTS. Przestrzeganie czasu potrzebnego do prawidłowego gojenia i regeneracji tkanek oraz opóźnienie RTS do co najmniej 9 miesięcy może znacznie zmniejszyć ryzyko ponownego urazu (Grindem i in. 2016). Ocena wykraczająca poza testy funkcjonalne, aby uzyskać szersze zrozumienie czyjejś gotowości psychicznej, jest niezbędna. Jednak samo to nie wyjaśnia wszystkiego. Zarzycki i in. (2024), na przykład, odkryli, że zawodniczki z lepszą gotowością psychologiczną miały większe ryzyko odniesienia drugiej kontuzji ACL. Powrócili również wcześniej niż ci, którzy mieli bezpieczny RTS. Ponownie, wskazuje to na znaczenie odpowiedniego doradztwa i edukacji sportowców na temat znaczenia przestrzegania procesu rehabilitacji i jego ram czasowych. Pomocne w prowadzeniu powracającego sportowca może być również włączenie bardziej ciągłej obserwacji zamiast jednorazowego testu sprawdzającego.

Przesłania na przyszłość

Badanie to podkreśla brak predykcyjnego związku między osiągnięciem 90% LSI w testach funkcjonalnych a zdolnością do bezpiecznego RTS. Zalecenia LSI oparte wyłącznie na konsensusie ekspertów nie są wystarczające do dopuszczenia kogoś do RTS, ale zamiast tego decyzja ta powinna opierać się na połączeniu testów funkcjonalnych, testów terenowych, gotowości psychologicznej i wpływu czasu umożliwiającego dobre gojenie się tkanek.

Odniesienie

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Kwestionowanie zasad zaangażowania: krytyczna analiza wykorzystania wskaźnika symetrii kończyn do bezpiecznego powrotu do sportu po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.