Wprowadzenie

Będąc jedną z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych, aktywność po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (THR) pozostaje kontrowersyjna. Podczas gdy niektórzy chirurdzy i lekarze zaciekle zniechęcają ludzi do uprawiania sportów związanych z większym obciążeniem, inni popierają wszelką aktywność bez ograniczeń. W 2023 r. opublikowaliśmy artykuł na blogu dotyczący powrotu do biegania po THR, w którym stwierdziliśmy, że większość dostępnych dowodów opiera się jedynie na opiniach ekspertów i obawach, a nie na solidnych dowodach. Swanson i in. (2009), na przykład, wskazali, że chirurdzy, którzy przeprowadzili wiele operacji wymiany stawu biodrowego, byli ogólnie bardziej skłonni do zachęcania do udziału w aktywnościach o większym obciążeniu, co sugeruje, że strach może być czynnikiem powstrzymującym innych chirurgów przed wspieraniem swoich pacjentów w powrocie do pożądanego poziomu sportu. Te ograniczone dowody wymagają bardziej dogłębnych badań, a obecne badanie wykorzystało prospektywny projekt kohortowy do obserwacji osób po operacji i zbadania, na czym może polegać bezpieczne uczestnictwo w aktywności po THR.

Metody

Przeprowadzono prospektywne równoległe badanie kohortowe, aby odpowiedzieć na następujące pytania badawcze:

• Czy w dowolnym momencie po operacji THR występuje ból związany z aktywnością?
• Jeśli występuje ból związany z aktywnością, czy jest on związany z intensywnością i czasem trwania aktywności? (cel główny)
• Czy z czasem nastąpiła zmiana w zgłaszanych przez pacjentów wynikach lub działaniach?
• Jaki jest związek między wskaźnikami korekt a intensywnością aktywności w czasie?

Porównano dwie kohorty: jedną rekrutowaną w czasie operacji THR (kohorta 1) i drugą po 5-7 latach od operacji (kohorta 2). Obie te kohorty były obserwowane przez pięć lat, z 2 ocenami rocznie. Do badania włączono uczestników w wieku poniżej 80 lat ze schyłkową chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego (spowodowaną chorobą zwyrodnieniową stawów, martwicą jałową lub dysplazją stawu biodrowego), u których zaplanowano pierwotną jednostronną THR.

Aktywność fizyczną oceniano na początku badania i co roku za pomocą kwestionariusza Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Jest to narzędzie, które rejestruje zgłaszaną przez Ciebie częstotliwość i intensywność szerokiego zakresu aktywności fizycznych. Na podstawie tego kwestionariusza utworzono 6 grup aktywności w oparciu o ich poziom wpływu i momentu obrotowego na staw protetyczny.

Zastosowano indeks WOMAC, Skalę Katastrofizacji Bólu (PCS) oraz Skalę Pomiaru Przerywanego i Stałego Bólu w Chorobie Zwyrodnieniowej Stawów (ICOAP). WOMAC mierzy stan zdrowia, a niższe wyniki wskazują na niższy poziom niepełnosprawności fizycznej. PCS mierzy myśli i uczucia związane z przewlekłym bólem, przy czym wyższe wyniki oznaczają większą katastrofizację. ICOAP ocenia doświadczenia pacjentów związane z bólem biodra, rozróżniając ból przerywany i stały. Niższe wyniki wskazują na niższy poziom niepełnosprawności.

Wyniki

Do badania kohortowego włączono 1098 osób, 588 w pierwszej kohorcie i 510 w drugiej. Próbki były w przybliżeniu równo podzielone na mężczyzn i kobiety. Wiek na początku badania wynosił około 62 lat w pierwszej kohorcie i 68 lat w drugiej, co stanowiło znaczącą różnicę. Co ważne, wiek w momencie operacji nie różnił się między kohortami. Pamiętaj, że druga kohorta była już 5-7 lat po operacji THR.

Inne wyjściowe różnice między kohortami dotyczyły kategorii BMI (z większą liczbą uczestników z niedowagą w kohorcie 2), systemu klasyfikacji stanu fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), który jest surogatem chorób współistniejących, materiału wyściółki, liczby zacementowanych trzpieni, długości pobytu w szpitalu i miejsca wypisu.

Jedna na pięć osób zgłosiła ból biodra podczas aktywności, a jedna na osiem osób wskazała, że ograniczyła swój udział w zajęciach z powodu bólu biodra. Regresja nie wykazała jednak związku między bólem biodra a intensywnością aktywności.

Co więcej, kohorty nie zmieniły średniego czasu trwania aktywności w każdej z kategorii A-F, porównując wizyty wyjściowe i wszystkie wizyty pooperacyjne.

Klasyfikacja aktywności MLTPAQ wykazała korelację z bólem biodra i aktywnością. W związku z tym przeprowadzono regresję logistyczną w celu zbadania tego związku. Analiza ta doprowadziła do zmiany klasyfikacji aktywności na kategorie niskiego, średniego i wysokiego ryzyka wystąpienia bólu biodra.

W tej kohorcie, obejmującej prawie 1100 osób, wystąpiło tylko 30 korekt. Dwadzieścia dwa odnotowano w pierwszej kohorcie, a 8 w drugiej. Ponownie, nie pojawił się żaden znaczący związek między poziomem aktywności a liczbą poprawek.

Wszystkie wyniki zgłaszane przez pacjentów poprawiły się od wartości wyjściowej (przedoperacyjnej) do pierwszej wizyty pooperacyjnej, zgodnie z oczekiwaniami. Pomiary te pozostały niezmienne w innych pooperacyjnych punktach czasowych.

Przeprowadzono subanalizę, aby sprawdzić, czy intensywność działań doprowadziła do zmian w wynikach zgłaszanych przez pacjentów, ale wynik był negatywny. Wyniki zgłaszane przez pacjentów nie pogorszyły się z czasem u osób uprawiających sporty o wyższej intensywności. Jednak osoby uczestniczące w zajęciach o wyższej intensywności miały większą zmianę wyniku ICOAP w T1, ale już nie później. Zmienione kategorie aktywności nie wykazały żadnych zmian w wynikach zgłaszanych przez pacjentów w czasie.

Pytania i przemyślenia

Wcześniejsze badania wskazywały, że najlepszym wskaźnikiem prognostycznym powrotu do sportu było wcześniejsze doświadczenie w tym sporcie. Głównym powodem, dla którego pacjenci nie wrócili do uprawiania sportu, było zalecenie chirurga. Sowers i in. (2023). Obecne badanie odnosi się do zalecenia unikania aktywności o wysokiej intensywności po przejściu THR i może stanowić wskazówkę dotyczącą bezpiecznego uczestnictwa w aktywności po THR.

Ograniczeniem tego badania jest wykorzystanie danych zgłaszanych samodzielnie, które mogą być podatne na błędy związane z przypominaniem i raportowaniem. Ponadto średnia aktywność fizyczna była zgłaszana samodzielnie na początku badania i przez rok, a następnie co sześć miesięcy. Podejście to nie uwzględnia faktu, że uczestnictwo w aktywności może zmieniać się w ciągu roku, na przykład ze względu na zmiany sezonowe. Nie uwzględnia również szczytów i spadków aktywności; raczej te skrajności są spłaszczone. Niektóre szczegóły mogą nie zostać uchwycone w tak długich okresach raportowania. Raport miesięczny mógłby być bardziej odpowiedni.

Na początku badania występowała różnica wieku. Jednak druga kohorta była już w wieku 5-7 lat po operacji w momencie rejestracji. Nie było różnicy wieku między kohortami, biorąc pod uwagę wiek w momencie operacji THR. Jednak różnica 5-7 lat między kohortami może prowadzić do różnic w technikach chirurgicznych i stosowanych materiałach, co może zakłócać pewne efekty.

Osoby uczestniczące w aktywnościach o wyższej intensywności miały większą zmianę wyniku ICOAP w T1, ale nie później. Efekt ten można prawdopodobnie przypisać nagłemu wzrostowi wymagań pooperacyjnych po operacji do T1. Możesz wziąć pod uwagę, że takie podejście może być nieco zbyt szybkie w przypadku aktywności o wysokiej intensywności. Chociaż nie jest to przeciwwskazane, jak pokazały te wyniki, powinieneś rozważyć progresję u każdej osoby. Dla niektórych udział w sportach o wysokiej intensywności może być zbyt wczesny w 1 rok po operacji, podczas gdy inni mogą robić postępy szybciej.

Wskaźniki rewizji w tym badaniu były niskie: 30 wystąpiło w próbie prawie 1100 osób. To tylko około 3%. Niskie występowanie rewizji jest dobrym wskaźnikiem bezpieczeństwa uczestnictwa w zajęciach o wyższej intensywności, ale może być ograniczeniem, ponieważ wystarczająca liczba wyników byłaby konieczna do wyciągnięcia znaczących wniosków na temat ryzyka rewizji.

Porozmawiaj ze mną

Dwie różne kohorty były obserwowane, jak opisano powyżej, jedna bezpośrednio po operacji THR, a druga kohorta była już operowana 5 do 7 lat wcześniej. Miało to na celu zapewnienie wystarczającego okresu obserwacji, bez zwiększania kosztów związanych z bardzo długą obserwacją. Pierwszą kohortę obserwowano od operacji do 5 lat po operacji, druga kohorta dostarczyła dane od 10 do 12 lat po operacji. W ten sposób można było przeanalizować zarówno okres bezpośrednio po operacji, jak i bardziej podłużne dane z kilku lat później, bez konieczności przeprowadzania bardzo kosztownego badania. Ale także dlatego, że autorzy spodziewali się, że wiele rewizji w pierwszych latach po operacji będzie spowodowanych infekcjami i urazami, ale nie z powodu "zużycia" spowodowanego intensywną aktywnością, ryzyko to zostało złagodzone.

Poziomy aktywności zostały najpierw podzielone na 6 grup, od A do F, w oparciu o dowody z badań biomechanicznych dotyczących sił kontaktowych i skręcania stawu biodrowego. Obciążenie biomechaniczne nie oznacza jednak bólu. W związku z tym w niniejszym badaniu dokonano reorganizacji poziomów aktywności przy użyciu danych z analizy regresji logistycznej, sprawdzając, w jaki sposób te aktywności faktycznie wiązały się z odczuwanym przez pacjentów bólem biodra. Pozwoliło im to "przeklasyfikować" 55 działań z MLTPAQ do trzech grup ryzyka:

• Niskie ryzyko: Te aktywności rzadziej wiązały się z bólem biodra
• Średnie ryzyko: Aktywności te miały umiarkowany związek z bólem biodra.
• Wysokie ryzyko: Czynności te częściej wiązały się z bólem biodra.

Mimo że zmieniono klasyfikację czynności na te 3 kategorie w oparciu o prawdopodobieństwo powiązanego bólu biodra, klasyfikacje te nie przełożyły się na różnicę we wskaźnikach rewizji. Badacze sprawdzili, czy osoby, które angażowały się w aktywności "wysokiego ryzyka" (takie jak snowboard, squash lub tenis) były bardziej narażone na konieczność rewizji (drugiej operacji) endoprotezy stawu biodrowego. Pomimo tego, że czynności te wiązały się z częstszym zgłaszaniem bólu, nie było dowodów na to, że prowadziły one do wyższego wskaźnika korekt. Jest to bardzo ważna kwestia, ponieważ stanowi podstawę porad, jakich chirurdzy i lekarze mogą udzielać pacjentom na temat aktywności po operacji wymiany stawu biodrowego.

Autorzy przyjrzeli się nie tylko poziomowi aktywności, ale także przeprowadzili analizy czasu trwania aktywności i interakcji rodzaju aktywności z czasem jej trwania. Chociaż nie zostały one wyraźnie wymienione jako analizy wrażliwości, te dodatkowe analizy można postrzegać w ten sposób, ponieważ pomogły one zbadać różne perspektywy zebranych danych. Podobnie, modele te nie wykazały różnic dotyczących aktywności i bólu biodra w czasie.

Przesłania na przyszłość

W badaniu stwierdzono, że nie ma związku między intensywnością aktywności fizycznej a bólem biodra. Co więcej, uczestnictwo w zajęciach o wyższej intensywności nie prowadziło do pogorszenia wyników zgłaszanych przez pacjentów w czasie, ani nie zwiększało częstości rewizji. W trakcie obserwacji uczestnicy nie byli zmuszani do zmniejszania intensywności aktywności. Oznacza to, że ograniczenia aktywności nie powinny być stosowane u osób po THR. Autorzy wskazują na wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i jego pracowników służby zdrowia, aby umożliwić bezpieczne uczestnictwo w aktywności po THR.

Odniesienie

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; badacze SAFE-T. Bezpieczny udział w aktywności po elektywnej całkowitej wymianie stawu biodrowego: badanie SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.