Wprowadzenie

Skręcenia kostki bocznej są częstymi urazami i występują częściej u osób aktywnie uprawiających sport. Wskaźnik nawrotów jest wysoki, co uważa się za wynik braku określonych kryteriów powrotu do sportu (RTS). W związku z tym wiele osób wraca zbyt wcześnie i może doświadczyć kolejnego epizodu niestabilności. Jeśli występuje zbyt często, może prowadzić do przewlekłej niestabilności kostki. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu opracowanie narzędzia do obiektywnego przewidywania RTS po skręceniu kostki bocznej. Pomogłoby to w podejmowaniu decyzji o tym, kto jest gotowy do RTS po ostrym bocznym skręceniu kostki.

Metody

Było to prospektywne badanie obejmujące uczestników, którzy doznali ostrego bocznego skręcenia stawu skokowego. Nie miało znaczenia, czy było to pierwsze, czy ponowne skręcenie kostki, ale kwalifikowali się tylko wtedy, gdy uprawiali sport przynajmniej raz w tygodniu. Zostali oni włączeni do tego badania w ciągu miesiąca od wystąpienia skręcenia. Wszyscy uczestnicy musieli chcieć ponownie uczestniczyć w swoich zwykłych zajęciach sportowych.

Ich kostka została zbadana klinicznie, aby potwierdzić brak współistniejącego urazu syndesmosis. W przypadku, gdy u pacjenta podejrzewano uraz syndesmosis, został on wykluczony. W związku z tym uwzględniono tylko uczestników z ostrym bocznym skręceniem kostki. Wszyscy otrzymali receptę na rehabilitację fizjoterapeutyczną przez 4 miesiące.

Aby przewidzieć RTS po skręceniu kostki bocznej, autorzy opracowali złożony wynik Ankle-Go w oparciu o istniejące dowody. Skonsultowali się z literaturą, aby zdefiniować główne deficyty związane z bocznym skręceniem kostki lub przewlekłą niestabilnością kostki oraz ryzyko ponownego urazu. Wybrano cztery testy funkcjonalne i dwa wyniki zgłaszane przez pacjentów.

• Test stania na jednej nodze (SLS) na twardej powierzchni
• Zmodyfikowany test równowagi gwiaździstej (mSEBT)
• Test skoku bocznego (SHT)
• Test figury 8 (F8T)
• Pomiar sprawności stopy i kostki obejmujący 2 podskale oceniające codzienne czynności (FAAM-adl) i sport (FAAM-sport).
• Rekonstrukcja więzadła stawu skokowego - powrót do sportu po urazie (ALR-RSI): Mierzy psychologiczną gotowość do RTS u pacjentów z urazem stawu skokowego.

Po 2 i 4 miesiącach od włączenia do badania przeprowadzono test Ankle-Go i zapytano uczestników, czy powrócili do uprawiania sportu sprzed urazu. Porównano ich z 30 uczestnikami z grupy kontrolnej, którzy również regularnie uprawiali sport i nie mieli w przeszłości urazów kończyn dolnych.

Głównym celem tego badania była ocena właściwości psychometrycznych wyniku Ankle-Go i jego zdolności predykcyjnej dla RTS na tym samym poziomie gry po ostrym bocznym skręceniu stawu skokowego. Dlatego autorzy ocenili:

• Efekty podłogi lub sufitu
• Spójność wewnętrzna
• Ważność konstruktu
• Wiarygodność test-retest i wrażliwość na zmiany
• Ważność dyskryminacyjna
• Ważność predykcyjna

Wyniki

W badaniu wzięło udział sześćdziesięciu czterech uczestników. Pacjenci ze zwichnięciem stawu skokowego i zdrowe osoby z grupy kontrolnej miały podobny wiek wyjściowy. W grupie kontrolnej było nieco więcej mężczyzn niż kobiet. Pacjenci z urazem kostki byli bardziej aktywni i uprawiali więcej godzin intensywnego sportu tygodniowo.

Po 2 i 4 miesiącach uczestnicy ze zwichnięciem stawu skokowego i grupa kontrolna przeszli test Ankle-Go.

Połowa uczestników, którzy doznali skręcenia kostki, powróciła do poziomu sportowego sprzed urazu po 4 miesiącach. Wynik Ankle-Go mierzony po 2 miesiącach miał dobrą wartość predykcyjną do przewidywania RTS po skręceniu kostki bocznej po 4 miesiącach. Pole pod krzywą (AUC) wynosiło 0,77 (95% CI, 0,64-0,88). Autorzy uznali 8 punktów za punkt odcięcia, ponieważ odpowiada on czułości 72% i swoistości 66%.

Prawie dwadzieścia procent uczestników z urazem kostki nie powróciło do poziomu sportowego sprzed urazu po 4 miesiącach. Wynik Ankle-Go po dwóch miesiącach miał dobrą zdolność predykcyjną do przewidywania braku RTS po skręceniu kostki bocznej po 4 miesiącach. Współczynnik AUC również wyniósł 0,77 (95% CI, 0,65-0,89). Siedem punktów uznano za wynik graniczny, ponieważ odpowiadało to czułości 67% i swoistości 92%.

Pytania i przemyślenia

Występuje wysoki wskaźnik nawrotów skręceń stawu skokowego. Badanie przeprowadzone przez Medina McKeon wykazało, że około 90% sportowców, którzy doznali pierwszego lub nawracającego skręcenia kostki, powróciło do gry w ciągu tygodnia. Prawdopodobnie jest to jeden z powodów wysokiego wskaźnika nawrotów, ponieważ wiemy, że gojenie więzadeł trwa od 6 do 12 tygodni.

Do badania włączono wyłącznie uczestników, którzy chcieli powrócić do aktywności sportowej. Myślę, że w tym prospektywnym badaniu doprowadziło to do doskonałego wskaźnika ukończenia, ponieważ wszyscy uczestnicy byli w 100% zgodni. Wygląda na to, że ta populacja była niezwykle zmotywowana do ponownego udziału w swoich zwykłych zajęciach sportowych po doznaniu skręcenia kostki bocznej. W związku z tym możesz prawdopodobnie lepiej wykorzystać go z uczestnikami, którzy konsultują się z Tobą z tym samym pragnieniem.

Sesje fizjoterapeutyczne nie zostały opisane w tym badaniu. Nie było "standardowego" protokołu, co jest dobre, ponieważ doprowadziło to do indywidualnego planu rehabilitacji z indywidualnymi sesjami. Jednocześnie nie wiemy, jaki rodzaj fizjoterapii został zastosowany. Tę samą uwagę można poczynić w odniesieniu do ciężkości skręcenia kostki bocznej. Nie wiemy, jaki był stopień skręcenia kostki, ani jakie dokładnie więzadła zostały uszkodzone. Jedyną rzeczą, którą wiemy, jest to, że osoba z urazem syndesmosis została wykluczona z udziału w badaniu.

Uczestnicy, którzy powrócili do sportu na tym samym poziomie sprzed urazu lub wyższym po 4 miesiącach, uzyskali wyniki znacznie niższe niż w grupie kontrolnej, co oznacza, że mogli nie odzyskać pełnej sprawności w tym momencie. Elementem prowadzącym do tej różnicy jest ALR-RSI, mierzący gotowość psychologiczną. Wynik ten był znacznie niższy niż w grupie kontrolnej (80,9% vs 96,1%). Dlatego ocena psychologicznej gotowości do RTS podczas rehabilitacji u pacjentów cierpiących na boczne skręcenie stawu skokowego wydaje się bardzo ważna.

Złożony wynik zmodyfikowanego testu równowagi Star Excursion i wynik w kwestionariuszu sportowym FAAM były również niższe u osób z RTS po bocznym skręceniu stawu skokowego w porównaniu do zdrowych osób z grupy kontrolnej. Oznacza to, że występują ciągłe trudności, gdy sportowcy wracają do poziomu sportowego sprzed urazu. W związku z tym po 4 miesiącach może być konieczna długotrwała ocena fizjoterapeutyczna.

Porozmawiaj ze mną

Głównym celem tego badania było zbadanie właściwości psychometrycznych wyniku Ankle-Go, co zaowocowało:

• Dobra spójność wewnętrzna Ankle-Go
• Doskonała niezawodność test-retest
• Błąd standardowy wynoszący 0,41 punktu i MDC wynoszący 1,2 punktu
• Brak efektów podłogowych lub sufitowych

Autorzy wskazują, że test ma dobrą wartość predykcyjną do przewidywania 4-miesięcznego RTS po skręceniu kostki bocznej i bez RTS. Jednak indeks Youdena, który jest wskaźnikiem wydajności (im większy, tym lepszy) przewidywania Ankle-Go przy danym punkcie odcięcia, był niski.

• Przy 0,38 dla 8 punktów predykcyjnych dla RTS po 4 miesiącach i 0,44 dla przewidywania braku RTS po 4 miesiącach z wynikiem 7, wskaźnik Youdena był bliższy wartości zerowej, co oznacza, że był bliższy braku wartości predykcyjnej.
• Indeks Youdena waha się od 0 do 1, a wynik poniżej 0,5 wskazuje na ogólny brak zdolności testu do rozróżnienia osób z RTS od osób bez RTS.
• W związku z tym punkt odcięcia dla akceptowalnego wskaźnika Youdena wynosi 50% lub 0,5.

Skala Ankle-Go została opracowana zgodnie z dostępnymi dowodami dotyczącymi ich zdolności do wykrywania różnic między pacjentami ze skręceniami stawu skokowego. Pozycje punktowane otrzymały określoną wagę, w oparciu o poziom dowodów, które istniały w danej pozycji. W związku z tym mSEBT otrzymał wyższą liczbę punktów. Oznacza to również, że wynik Ankle-Go może ulec zmianie, ponieważ dowody innych elementów mogą ulec zmianie w przyszłości.

Ograniczeniem tego badania jest to, że nie uwzględniono ciężkości urazów więzadeł. Jednak informacje te nie zawsze są dostępne dla lekarza. Nie znamy dokładnej charakterystyki urazu badanej próby, a wyniki mogą ulec zmianie, gdy badana jest inna populacja. Możliwe, że narzędzie to może być stosowane w przypadku innego spektrum urazów, ale do tej pory pozostaje to niepewne.

Przewidywano powrót do poziomu sportowego sprzed urazu, jednak w badaniu nie oceniano parametrów dotyczących wydajności sportowca. Jak dobrze zawodnik radził sobie na przykład pod wpływem zmęczenia? W tym świetle wynik Ankle-Go może być przydatny do podejmowania opartych na dowodach decyzji dotyczących RTS, ale prawdopodobnie nie ocenia kryteriów powrotu do sprawności.

Celem tego badania było dostarczenie opartego na dowodach narzędzia do przewidywania RTS po bocznym skręceniu stawu skokowego. Autorzy wskazali, że było to konieczne, ponieważ występuje wiele nawrotów bocznych skręceń stawu skokowego, a u wielu osób rozwija się przewlekła niestabilność stawu skokowego. Stwierdzili oni, że nie są dostępne żadne zatwierdzone kryteria RTS. Jedynym dowodem na to są kryteria PAASS, które zostały opracowane na podstawie konsensusu Międzynarodowego Konsorcjum ds. Wcześniej opublikowaliśmy blog opisujący to oświadczenie konsensusu. Przeczytaj to tutaj.

Na tym pierwszym etapie stało się jasne, że narzędzie ma dobre właściwości psychometryczne. Zastosowanie tego narzędzia powinno być dalej badane w celu określenia jego zdolności predykcyjnej, ponieważ wymaga to badania walidacyjnego na innej próbie. Gdy wyniki są powtarzalne, najlepiej byłoby przeprowadzić analizę wpływu, aby określić, czy ten model predykcyjny poprawia wyniki pacjentów, a następnie można go ostatecznie wdrożyć w praktyce.

Wiadomości do domu

Gdy ktoś wykonuje baterię testów Ankle-Go w 2 miesiące po doznaniu skręcenia kostki, wynik 8 ma swoistość 0,66 dla RTS w 4 miesiące. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że pacjenci, którzy nie osiągną wyniku 8 punktów po 2 miesiącach, prawdopodobnie nie powrócą do poziomu sportowego sprzed urazu po 4 miesiącach. Jeśli pacjenci osiągną wynik 7 lub mniej po dwóch miesiącach, prawdopodobieństwo wystąpienia RTS po skręceniu kostki bocznej po 4 miesiącach jest niskie. Możesz użyć tego docelowego wyniku, aby dostosować proces rehabilitacji. Jeśli Twój pacjent uzyska wynik poniżej 7 w ciągu dwóch miesięcy, rehabilitacja powinna zostać dostosowana do konkretnych trudności funkcjonalnych prowadzących do niższego wyniku w skali Ankle-Go. Może to dodatkowo wpłynąć na twój proces decyzyjny w zakresie dopuszczania zawodników do RTS. Co ważne, w obecnym badaniu nie testowano powrotu do wydajności. Możesz skorzystać z narzędzia Ankle-Go na stronie anklego.com

Odniesienie

Picot B, Lopes R, Rauline G, Fourchet F, Hardy A. Development and Validation of the Ankle-GO Score for Discriminating and Predicting Return-to-Sport Outcomes After Lateral Ankle Sprain. Zdrowie w sporcie. 2024 styczeń-luty;16(1):47-57. doi: 10.1177/19417381231183647. Epub 2023 Jul 11. PMID: 37434508; PMCID: PMC10732116.