Wprowadzenie

Duże lub masywne naderwania stożka rotatorów stanowią znaczne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej panuje błędne przekonanie, że obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest wymagane do określenia ścieżki opieki. Powoduje to wydłużenie czasu oczekiwania pacjentów i przeciążenie placówek opieki wtórnej i trzeciorzędowej osobami, które mogłyby być leczone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. W międzyczasie, w miarę jak czas oczekiwania powoduje opóźnienia w leczeniu, wzrasta ryzyko przewlekłej choroby. Ponieważ duże i masywne naderwania stożka rotatorów dotyczą głównie osób starszych, nabyte ograniczenia funkcji i codziennych czynności mogą prowadzić do znacznej zachorowalności i niepełnosprawności. 

Ponieważ wiadomo, że obrazowanie ma słabą korelację z objawami barku, nadmierne poleganie na MRI zachęca do interwencji chirurgicznych, które nie są znacząco lepsze od interwencji polegających wyłącznie na ćwiczeniach u wszystkich pacjentów dotkniętych chorobą. Niektórzy pacjenci wymagają jednak wizyty u chirurga. Ponieważ nadal istnieje wiele wątpliwości diagnostycznych, co prowadzi do niezoptymalizowanej opieki, musi pojawić się więcej informacji. Dlatego też niniejsze badanie rozpoczęło się od podstaw, aby zaprojektować ścieżkę opieki, zbierając informacje i doświadczenia od klinicystów, pacjentów i badaczy, aby osiągnąć bardziej skuteczną i wydajną opiekę. Wynikiem tego był algorytm leczenia naderwania stożka rotatorów, który informuje i pomaga ukierunkować opiekę.

Metody

W badaniu wykorzystano metodę Experience-Based Co-Design (EBCD), która jest mieszaną metodologią partycypacyjną z udziałem pacjentów z masywnymi do dużych naderwaniami stożka rotatorów i klinicystów jako równorzędnych partnerów. Te stożki rotatorów zostały zdefiniowane jako łzy obejmujące ≥2 ścięgna i >3 cm wielkości. Etapy 1-4 zostały ukończone w ciągu 18 miesięcy.

Etap 1: Przygotowanie do sukcesu

Utworzono komitet sterujący, w skład którego weszli fizjoterapeuci, chirurdzy ortopedzi, lekarze i naukowcy. Wyniki metaanalizy porównującej operację z ćwiczeniami w przypadku dużych i masywnych naderwań ścięgien stożka rotatorów, przeglądy wytycznych klinicznych i wcześniejsze badania jakościowe zostały wykorzystane do opracowania wstępnych ram. Ta podstawowa praca zapewniła strukturę i kierunek potrzebny do rozpoczęcia tworzenia wstępnych ram algorytmu leczenia.

Etap 2 - Zbieranie doświadczeń

Badacze stworzyli wstępny "szkielet ramowy" przy użyciu:

• Grupy fokusowe pacjentów
• Ustrukturyzowane wywiady z klinicystami
• Mapowanie dowodów dotyczących najlepszych wytycznych w zakresie bólu MSK

Naukowcy stworzyli "szkieletowe ramy" oparte na kilku wcześniejszych badaniach, w tym badaniach jakościowych skoncentrowanych na pacjencie i wywiadach z klinicystami badającymi świadczenie opieki nad barkiem. Uwzględniono również spostrzeżenia z pracy nad mapowaniem pojęć dotyczących przestrzegania zaleceń i przeanalizowano zalecenia wytycznych klinicznych dotyczących leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego. Etap ten obejmował gromadzenie i syntetyzowanie żywych doświadczeń i perspektyw zawodowych, które ukształtowałyby pierwszy szkic ścieżki.

Etap 3 - Zrozumieć doświadczenie

Badacze zaprosili celowo dobraną próbę pacjentów z dużymi i masywnymi naderwaniami stożka rotatorów oraz klinicystów, którzy wcześniej uczestniczyli w wywiadach, do udziału w dwóch oddzielnych warsztatach. 

Warsztat 1 - Pacjenci (n=8)

Pierwszy warsztat odbył się twarzą w twarz z pacjentami i przedstawił wstępne ramy. Pacjenci zostali poproszeni o określenie, co pomogło lub utrudniło im opiekę w kluczowych punktach na ścieżce leczenia. Pacjenci omówili swoje spotkania z oceną, obrazowaniem, procesami skierowania i komunikacją. Przedstawili również pomysły dotyczące tego, jak algorytm powinien wyglądać, działać i funkcjonować, a także opisali zachowania i podejścia, których pracownicy służby zdrowia powinni unikać. Ich opinie zostały skonsolidowane, aby zapewnić, że ich doświadczenia zostały w znaczący sposób zintegrowane. Co najważniejsze, wskazali, czego najbardziej potrzebują w zakresie komunikacji, edukacji, skierowań i podejmowania decyzji.

Warsztat 2 - Klinicyści (n=8)

Drugi warsztat zgromadził klinicystów (chirurgów, lekarzy i fizjoterapeutów), którzy dokonali przeglądu tych samych ram. Ocenili mocne i słabe strony swoich obecnych usług, zidentyfikowali luki w wiedzy lub przepływie pracy, zasugerowali ulepszenia struktury i treści ścieżki oraz dopracowali cele i kluczowe zasady. 

Chirurdzy, lekarze i fizjoterapeuci razem:

• Określono, co działa w obecnej praktyce
• Podkreślone luki w zakresie adekwatności, selekcji i spójności
• Udoskonalona struktura i podstawowe punkty decyzyjne
• Prośba o wyjaśnienie, kiedy rezonans magnetyczny jest lub nie jest potrzebny 

Informacje z obu warsztatów zostały połączone i zintegrowane w niemal ostateczną wersję.

Etap 4 - Poprawa doświadczenia

W trzecim warsztacie wzięli udział pacjenci i klinicyści w celu sfinalizowania algorytmu leczenia. Dodano trzech nowych pacjentów, aby zapewnić nasycenie informacjami. Grupa:

• Głosowanie nad ostatecznym układem i użytecznością
• Dostosowany nacisk w określonych punktach czasowych
• Dodano materiały uzupełniające (filmy z łączami QR, listy kontrolne)

Wyniki

Podczas pierwszych dwóch warsztatów zidentyfikowano pięć elementów interwencji kluczowych dla oceny i leczenia tych masywnych i dużych naderwań stożka rotatorów. Na podstawie przeprowadzonych dyskusji badacze wyodrębnili pięć głównych "elementów interwencji". Są to zasadniczo pięć głównych obszarów które należy uwzględnić w każdej skutecznej ścieżce opieki.

Te pięć komponentów (przedstawionych w tabeli 3 badania) obejmuje takie elementy jak:

• Jak należy przeprowadzić pierwszą ocenę kliniczną
• W jaki sposób powinny być dostarczane informacje i edukacja
• Jak należy postępować ze skierowaniami?
• Co powinna zawierać interwencja (leczenie)
• Jak powinna być zorganizowana i komunikowana ścieżka opieki?

Trzy "czynniki napędzające" zostały zidentyfikowane jako istotne wpływy na te pięć elementów. "Czynnik napędzający" oznacza podstawową siłę lub motyw, który kształtuje wszystko inne.

Te czynniki to:

1. Zaufanie: Pacjenci muszą mieć zaufanie do planu, a klinicyści muszą mieć zaufanie do podejmowanych przez siebie decyzji.
2. Edukacja: Wszyscy zgodzili się, że jasne, wiarygodne i spójne informacje są potrzebne, aby poprawić zrozumienie i oczekiwania. Zapotrzebowanie na kompleksowe źródło informacji zostało wyrażone zarówno przez klinicystów, jak i pacjentów.
3. Plan: Każdy pacjent potrzebuje zindywidualizowanego, dobrze zakomunikowanego planu wykorzystującego wspólne podejmowanie decyzji.

Te trzy czynniki działają jako podstawowe filary które wspierają pięć elementów interwencji i kierują priorytetami i wynikami zidentyfikowanymi przez grupę.

W związku z tym pięć komponentów opisują co musi się wydarzyć w dobrej ścieżce opieki. Trzy czynniki trzy czynniki wyjaśniają co musi być obecne aby te elementy działały skutecznie. Informacje te zostały wykorzystane do stworzenia 10 punktów działań klinicznych wspierających ocenę oraz postępowanie chirurgiczne i niechirurgiczne.

Kluczowe punkty działań klinicznych

Zarówno grupy klinicystów, jak i pacjentów podkreślały potrzebę:

• Spójny przekaz ("klinicyści muszą mówić jednym głosem")
• Prosta, efektywna czasowo ocena pierwszego punktu
• Przejrzysta edukacja, która stawia realistyczne oczekiwania
• Co najmniej 12-tygodniowa próba leczenia niechirurgicznego dla kwalifikujących się pacjentów
• Lepsze kryteria triage dla skierowań i badań obrazowych
• Wspólne podejmowanie decyzji i indywidualne planowanie
• Proste opcje ćwiczeń powiązane z reakcją na ból
• "Plan B" dla wszystkich pacjentów, zarówno chirurgicznych, jak i niechirurgicznych
• Lista kontrolna dla klinicystów z wezwaniem do działania
• Dwie oddzielne, ale połączone ścieżki (chirurgiczna i niechirurgiczna)

Ścieżka CALMeR Cuff

Na koniec skonstruowano ostateczny wynik. Skrót CALMeR Cuff oznacza Comprehensive Approach for Large to Massive Stożek Rotatorów Tears (Kompleksowe podejście do dużych i masywnych uszkodzeń stożka rotatorów).

Algorytm leczenia naderwania stożka rotatorów obejmuje algorytm badania klinicznego, składający się z 4 kroków:

1. Wybór pacjenta i czerwone flagi: Użyj kluczowych pytań, aby wykluczyć niestabilność, sztywny bark lub niepokojące objawy (czerwone flagi), zgodnie z British Łokieć and Bark Society Pathway (BESS).
2. Podstawowe elementy egzaminu klinicznego
   • Wiek, historia, wymagania funkcjonalne i początek
   • Aktywacja ROM w 3 płaszczyznach: zgięcie, odwodzenie, wyprost/odwrócenie tułowia
   • Dokumentacja oczekiwań dotyczących leczenia
3. Podział ścieżek - chirurgiczna vs niechirurgiczna
   • Rezonans magnetyczny nie jest zalecany w ścieżce niechirurgicznej
   • Rezonans magnetyczny jest zarezerwowany do rozważenia przez chirurga podczas planowania operacji
   • Wykorzystanie mechanizmu (urazowy vs uporczywy/nieurazowy) w celu nadania pilnego charakteru
4. Zalecenia dotyczące postępowania niechirurgicznego
   • Co najmniej 12 tygodni ćwiczeń w domu lub pod nadzorem
   • Środki przeciwbólowe w razie potrzeby
   • Podstawowe ćwiczenia inicjowane przez lekarza, jeśli istnieje czas oczekiwania
   • Skierowanie na fizjoterapię w celu zorganizowanej progresji

Ćwiczenia są opisane za pomocą kodów QR i obejmują dwa delikatne ruchy rotacyjne wybrane pod kątem niskiej prowokacji i wysokiego bezpieczeństwa.

Pacjenci pytali: 

• Być wysłuchanym
• Aby otrzymywać proste, jasne wyjaśnienia
• Aby wiedzieć, czego się spodziewać
• Aby mieć zaufanie do planu
• Aby uniknąć mieszanych komunikatów
• Aby zrozumieć niechirurgiczne opcje i ramy czasowe

The Healthcare Practitioner Call-to-Action Box zawiera przypomnienia o.:

• Dostarczanie spójnych komunikatów
• Wczesne ćwiczenia i edukacja
• Rozsądne korzystanie z obrazowania
• Przejrzysta dokumentacja skierowań

Wczesna aktualizacja oczekiwań pacjentów

Pytania i przemyślenia

Zaproponowany tutaj algorytm leczenia naderwania stożka rotatorów oferuje tylko dwa ćwiczenia. Chociaż pacjenci i klinicyści zgodzili się na zindywidualizowaną ścieżkę opieki, propozycja dwóch ćwiczeń sama w sobie nie jest podejściem ukierunkowanym na jednostkę. Chociaż niniejsze ramy zostały zaprojektowane w celu zapewnienia punktu wyjścia do oceny i powiązanych kolejnych kroków, ich skuteczność nie została jeszcze zweryfikowana i może ulec zmianie w przyszłości. Nie jest niesprawiedliwe myślenie, że szerszy plan progresji obciążenia może przynieść lepsze wyniki niż 2 ćwiczenia, ale ścieżka opieki musi się gdzieś zaczynać. 

Po zaprojektowaniu "idealnej" ścieżki opieki logicznym kolejnym krokiem byłoby wdrożenie tego algorytmu leczenia stożka rotatorów w rzeczywistych warunkach opieki. Następnie, po wdrożeniu tej ścieżki, należy zweryfikować jej skuteczność i efektywność. Tak więc tam, gdzie ta ścieżka może pomóc w organizacji opieki, nie jest to (jeszcze) sprawdzony "najlepszy" algorytm opieki.

Jednym z kluczowych aspektów jest potrzeba spójności między dostawcami. Czy jednak fizjoterapeuci, lekarze rodzinni i chirurdzy mogą naprawdę "mówić jednym głosem" w różnych systemach opieki zdrowotnej? Jest to ważny krok, który zwiększa zaufanie pacjentów i prawdopodobnie wpłynie również na ich przestrzeganie. Jeśli wszyscy są na tej samej stronie i przekazują spójne komunikaty, nie ma wątpliwości, że pacjenci będą bardziej pewni, że są w dobrych rękach.

Ścieżka wyraźnie stwierdza, że rutynowe MRI nie jest konieczne w przypadku leczenia niechirurgicznego. Próba 3-miesięcznej fizjoterapii może, nawet bez MRI barku, przynieść znaczące różnice u wielu osób. Czy lekarze rodzinni będą stosować się do zaleceń, aby nie kierować na rezonans magnetyczny, pomimo oczekiwań pacjentów i wcześniejszych norm praktyki? 

Porozmawiaj ze mną

W badaniu przeprowadzonym przez Fahy i in. zastosowano metodologię Experience-Based Co-Design (EBCD), która jest coraz bardziej ceniona w badaniach nad poprawą opieki zdrowotnej, ponieważ łączy dowody empiryczne z rzeczywistymi doświadczeniami użytkowników. W przeciwieństwie do tradycyjnego odgórnego opracowywania ścieżek, EBCD przywiązuje równą wagę do spostrzeżeń pacjentów i klinicystów. Podejście to jest szczególnie interesujące w kontekście bólu barku, gdzie zgłaszano niejednoznaczność diagnostyczną, zmienny proces decyzyjny i niespójną opiekę. Poprzez włączenie obu grup interesariuszy w wiele iteracyjnych etapów, badacze stworzyli ścieżkę ukształtowaną nie tylko przez literaturę, ale także przez żywe doświadczenia osób otrzymujących i zapewniających opiekę. Stanowi to mocną stronę metodologiczną, ponieważ zwiększa trafność ekologiczną i zwiększa prawdopodobieństwo przyjęcia klinicznego. Jednak jego skuteczność nie została dotychczas zbadana. Ponieważ ostatecznym celem tego algorytmu leczenia stożka rotatorów jest poprawa wydajności i jakości opieki, należy przeprowadzić dalsze badania wdrożeniowe oceniające jego przyjęcie w warunkach rzeczywistych i jego zdolność do zmiany wyników leczenia pacjentów. 

Z analitycznego punktu widzenia badanie opierało się wyłącznie na danych jakościowych. Nagrania audio z warsztatów zostały przepisane i poddane analizie treści, która pozwala badaczom wykrywać wzorce w wielu formach wkładu (dyskusja, głosowanie, informacje zwrotne i obserwacje behawioralne). Proces współprojektowania wykorzystywał iteracyjną syntezę na każdym etapie, co oznacza, że wczesne spostrzeżenia wpłynęły na późniejsze struktury warsztatów i dyskusje. 

Co ważne, badanie było zgodne ze standardami SQUIRE 2.0 dotyczącymi raportowania poprawy jakości, co wzmacnia przejrzystość i rygor metodologiczny nawet przy braku statystyk ilościowych. W jakościowym projektowaniu opieki zdrowotnej takie rusztowanie metodologiczne jest niezbędne, ponieważ chroni przed wybiórczą interpretacją i zapewnia, że każdy element tematyczny zawarty w ostatecznej ścieżce jest wspierany przez wiele źródeł danych.

Metoda EBCD stworzyła również interakcję między wiedzą opartą na teorii a wiedzą opartą na doświadczeniu. Dowody z przeglądu systematycznego i metaanalizy stanowiącej podstawę projektu ukierunkowały treść ram szkieletowych, zapewniając, że zalecenia chirurgiczne i niechirurgiczne były zakorzenione w najlepszych dostępnych badaniach. W międzyczasie pacjenci zapewnili wgląd w emocjonalne, behawioralne i praktyczne aspekty ich opieki, które są elementami, których tradycyjne badania często nie są w stanie uchwycić. Na przykład nacisk na spójne komunikaty, jasne oczekiwania i wiarygodne materiały edukacyjne wyłonił się bezpośrednio z narracji pacjentów, pokazując, w jaki sposób metodologie jakościowe wzbogacają ścieżki kliniczne poprzez włączenie aspektów opieki, które mają głęboki wpływ na przestrzeganie zaleceń i wyniki.

Pomimo swoich mocnych stron, badanie zawiera kilka ograniczeń metodologicznych. Warsztaty rekrutowały osoby, które były prawdopodobnie bardziej zmotywowane, zaangażowane lub posiadały większą wiedzę na temat zdrowia niż ogólna populacja pacjentów, wprowadzając ryzyko błędu selekcji. Wynikiem tego może być ścieżka, która odzwierciedla potrzeby bardziej proaktywnych pacjentów, jednocześnie niedostatecznie reprezentując tych, którzy są mniej pewni siebie w poruszaniu się po systemach opieki zdrowotnej. Co więcej, chociaż zespół badawczy świadomie próbował spłaszczyć hierarchiczną dynamikę, najpierw widząc pacjentów i klinicystów osobno i łącząc ich dopiero w kroku 4, potencjalny wpływ autorytetu klinicysty podczas wspólnych warsztatów pozostaje uznanym wyzwaniem w badaniach nad współprojektowaniem. Kolejnym ograniczeniem jest kontekst jednego kraju; struktury systemu zdrowia, zachowania związane ze skierowaniem i granice zawodowe różnią się na arenie międzynarodowej, więc ścieżka może wymagać dostosowania przed zastosowaniem w innych miejscach. Wreszcie - i być może najważniejsze - ścieżka CALMeR Cuff nie została jeszcze poddana testom wykonalności lub wdrożenia. Chociaż projekt jest metodologicznie solidny i silnie ugruntowany w doświadczeniach interesariuszy, jego skuteczność w świecie rzeczywistym pozostaje nieprzetestowana.

Przesłania na przyszłość

Niniejsze badanie stworzyło pierwszy współprojektowany algorytm leczenia stożek rotatorów, specjalnie dla dużych i masywnych łez stożka rotatorów, łącząc dowody z doświadczeniem pacjentów. W przypadku większości pacjentów opieka niechirurgiczna powinna rozpocząć się natychmiast, w tym proste ćwiczenia i edukacja. Ścieżka stanowi, że MRI i operacja nie są automatycznie potrzebne. Co więcej, ścieżka ma na celu zapewnienie wszystkim (lekarzom rodzinnym, fizjoterapeutom i chirurgom) spójnych komunikatów, skoordynowanej pracy i opieki budującej zaufanie. Algorytm nie został jeszcze przetestowany w rzeczywistych klinikach. Do czasu przeprowadzenia badań wykonalności i skuteczności, jego praktyczny wpływ pozostaje niepewny.

Odniesienie

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of a Leczenie Algorithm for People With Large to Massive Stożek Rotatorów Ścięgno Tears: The CALMeR Cuff Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.