Wprowadzenie

Kilka tygodni temu dokonaliśmy przeglądu badania przeprowadzonego przez Longo i wsp. na temat skuteczności zachowawczego lub chirurgicznego leczenia naderwania stożka rotatorów. Naprawa zerwanego ścięgna stożka rotatorów jest często zalecana w celu przywrócenia normalnej integralności ścięgna i osiągnięcia pełnej funkcjonalności barku. Jednakże, w zależności od zasobów, wskaźnik ponownego zerwania mankietu rotatorów może być wysoki i wynosić od 11% do 94%. W związku z tym nie jest jasne, czy szycie mankietu rotatorów przyczynia się do powrotu do sprawności funkcjonalnej, biorąc pod uwagę te wysokie wskaźniki ponownego zerwania. W niniejszym badaniu przeprowadzono systematyczny przegląd i metaanalizę w celu określenia częstości występowania ponownego zerwania mankietu rotatorów po leczeniu chirurgicznym w różnych punktach czasowych oraz zidentyfikowania głównych czynników wpływających na gojenie pooperacyjne mankietu rotatorów.

Metody

W tym przeglądzie systematycznym i metaanalizie uwzględniono tylko badania kliniczne poziomu 1 i 2. Do poszczególnych badań włączono pacjentów z pełnowymiarowymi naderwaniami stożka rotatorów, którzy zostali poddani zabiegowi chirurgicznemu. Protokoły rehabilitacji pooperacyjnej dotyczące okresu unieruchomienia, biernego i czynnego zakresu ruchu oraz ćwiczeń wzmacniających musiały zostać zgłoszone. Wskaźniki ponownego zerwania mankietu rotatorów, potwierdzone pooperacyjną diagnostyką obrazową, musiały zostać udokumentowane jako miara wyniku. Tylko typy 4 i 5 klasyfikacji Sugaya zostały uznane za naderwania mankietu rotatorów pełnej grubości.

Utworzono różne podgrupy w celu rozwiązania problemu heterogeniczności, a wskaźniki ponownego zerwania mankietu rotatorów obliczono jako liczbę pacjentów z niezagojonym ścięgnem po operacji w stosunku do całkowitej liczby pacjentów poddanych operacji mankietu rotatorów. Podane ilorazy szans wskazują prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego zerwania mankietu rotatorów po operacji w stosunku do prawdopodobieństwa jego braku.

Wyniki

W sumie 59 badań spełniało kryteria włączenia, a 31 z nich zostało włączonych do syntezy ilościowej, ponieważ były one wysokiej jakości. Diagnostyczne badania obrazowe obejmowały okres od 1 miesiąca do 60 miesięcy i wykazały, że odsetek przypadków ponownego zerwania mankietu rotatorów wynosił 15% po 3 miesiącach, 21% po 3-6 miesiącach, 16% po 6-12 miesiącach, 21% po 12-24 miesiącach i 16% po obserwacji dłuższej niż 2 lata.

Wskaźniki zerwania mankietu rotatorów i czynniki ryzyka związane z pacjentem

Częstość występowania ponownego zerwania mankietu rotatorów była wyższa u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. U pacjentów w wieku poniżej 60 lat 14,4% wykazało retears, podczas gdy u pacjentów w wieku powyżej 60 lat odsetek ten wynosił 24,3%. (LUB=1,8 (1,5-2,3)).

Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym z powodu małych i średnich naderwań stożka rotatorów mieli mniejsze ryzyko ponownego naderwania niż pacjenci z dużymi i masywnymi naderwaniami. W grupie małych i średnich rozdarć zaobserwowano 12,5% w porównaniu do 37% w grupie dużych i masywnych rozdarć. Doprowadziło to jednak do stosunkowo niewielkiego, ale znaczącego ilorazu szans wynoszącego 0,3 (0,2-0,5).

W przypadkach z naciekiem tłuszczowym nie zaobserwowano różnic w częstości zerwania mankietu rotatorów w porównaniu z przypadkami bez nacieku tłuszczowego. (LUB=0,9 (0,4-1,9)). 

Częstość występowania oderwania mankietu rotatorów i protokół rehabilitacji pooperacyjnej 

Wskaźniki ponownego zerwania mankietu rotatorów u osób noszących temblak przez okres do 6 tygodni w porównaniu do osób unieruchomionych w temblaku przez okres dłuższy niż 6 tygodni nie wykazały znaczących różnic. LUB=1,4 (0,1-1,2)).

Podobnie, jeśli chodzi o rozpoczęcie ćwiczeń biernego zakresu ruchu, nie zaobserwowano różnic w powstawaniu zrostów między osobami, które wykonywały ćwiczenia bierne wcześnie (w ciągu 7 dni po operacji), a tymi, które wykonywały ćwiczenia bierne ROM z opóźnieniem (> 7 dni) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Analiza aktywnego wspomagania ROM wykazała, że pacjenci, którzy rozpoczęli aktywne wspomaganie ROM przed upływem 5 tygodni, byli bardziej narażeni na ponowne zerwanie mankietu rotatorów niż ci, którzy opóźnili aktywne wspomaganie ROM. (LUB=0,5 (0,4-0,7)). 

Zbadanie pełnego aktywnego zakresu ruchu przed i po 8 tygodniach wykazało, że opóźnienie rozpoczęcia ćwiczeń powyżej 8 tygodni wiązało się ze zwiększonym ryzykiem ponownego zerwania (OR = 2 (1,3-3,2)). 

Rozpoczęcie ćwiczeń wzmacniających przed i po 12 tygodniach nie było związane z różnicami w częstości występowania naderwań mankietu rotatorów. (LUB=1,1 (0,8-1,5)). 

Częstość występowania naderwań mankietu rotatorów i techniki chirurgiczne

Nie stwierdzono różnic w liczbie nawrotów między osobami, które przeszły operację artroskopową w porównaniu z operacją otwartą/mini-otwartą (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

To samo dotyczyło porównania naprawy jednorzędowej z naprawą dwurzędową (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Porównano naprawę jednorzędową z naprawą mostkowo-szwową/przezkostną i wykazano, że ta ostatnia odpowiadała wyższemu wskaźnikowi ponownego zerwania (OR=0,6 (0,4-0,8)). Podobnie, technika ta była również związana ze zwiększoną częstością ponownego zerwania mankietu rotatorów w porównaniu do naprawy dwurzędowej (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego (PRP) wiązało się z niższym wskaźnikiem ponownego zerwania niż w przypadku, gdy PRP nie było wstrzykiwane (OR=0,6 (0,4-0,9)). Augmentacja ścięgna odpowiada również niższemu wskaźnikowi ponownego zerwania (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Pytania i przemyślenia

Niniejszy przegląd systematyczny rzuca światło na czynniki ryzyka ponownego uszkodzenia mankietu rotatorów. Zbadano czynniki związane z pacjentem, czynniki związane z rehabilitacją i procedurami chirurgicznymi, a informacje te można wykorzystać do określenia indywidualnego ryzyka pacjenta. Podgrupowanie czynników ryzyka oparto na protokole rehabilitacji grupy Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (grupa MOON Shoulder). 

Wykluczenie artykułów o umiarkowanej i niskiej jakości może być kwestionowane, ale prowadzi do wniosków opartych na badaniach wysokiej jakości. Wykluczając te artykuły z metaanaliz, ustalone tutaj czynniki ryzyka uszkodzeń mankietu rotatorów były oparte na wysokiej jakości i dowody nie powinny zostać obniżone. Inną strategią mogłoby być uwzględnienie tych badań, ale wtedy ryzyko niedokładności, heterogeniczności i stronniczości publikacji spowodowałoby obniżenie oceny dowodów, pozostawiając wnioski oparte na wadliwych dowodach, a co za tym idzie, nie pozwoliłoby na jasną odpowiedź na pytanie badawcze.

Porozmawiaj ze mną

Przegląd systematyczny został dobrze przeprowadzony, zgodnie z wytycznymi PRISMA i z dokładnym wyszukiwaniem dowodów. Mimo to uwzględniono tylko artykuły w języku angielskim, co może wprowadzać stronniczość językową do wniosków. 

Uwzględnienie w tym przeglądzie tylko badań poziomu 1 i 2 oraz naderwania mankietu rotatorów pełnej grubości sprzyja jednorodności wyników. Protokół rehabilitacji MOON Group został skonsultowany w celu stratyfikacji analiz, więc konserwatywna rehabilitacja opierała się na istniejących i realistycznych ramach czasowych.

Wiadomości do domu

Wiek, rozmiar zerwania stożka rotatorów, wczesne rozpoczęcie aktywnego ROM (w ciągu 5 tygodni po operacji), opóźnienie pełnego aktywnego ROM (powyżej 8 tygodni) były związane ze zwiększoną częstością ponownego zerwania stożka rotatorów. Naciek tłuszczowy, okres unieruchomienia, wczesne rozpoczęcie biernego ROM (w ciągu 1 tygodnia po operacji), rozpoczęcie ćwiczeń wzmacniających przed lub po 12 tygodniach nie były brane pod uwagę. nie związane ze zwiększoną częstością występowania zerwania mankietu rotatorów

Chociaż jako fizjoterapeuci nie mamy wpływu na wybór technik chirurgicznych, powinniśmy być świadomi, jaka technika naprawy została zastosowana, gdy rozpoczynamy rehabilitację u pacjenta po naprawie mankietu rotatorów. Ta metaanaliza wykazała zwiększoną częstość zerwania mankietu rotatorów po zszyciu mostka/naprawie przezkostnej i niższe ryzyko po zastosowaniu PRP i augmentacji ścięgna. Nie zaobserwowano różnic w ryzyku ponownego zerwania między artroskopią a (mini)operacją otwartą oraz między naprawą jednorzędową a dwurzędową. 

Odniesienie

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Częstość nawrotów po operacji mankietu rotatorów: przegląd systematyczny i metaanaliza. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/