Wprowadzenie

Wiemy, że czynniki modelu biopsychospołecznego prawie zawsze wpływają na ból. Jednak zabiegi chirurgiczne koncentrują się głównie na korygowaniu lub naprawie uszkodzonych struktur, takich jak naderwanie mankietu rotatorów. Ponieważ wyniki po naprawie mankietu rotatorów wykazują dużą zmienność - u niektórych osób następuje znaczna poprawa, podczas gdy u innych utrzymuje się ból i deficyty - wybór osób, które mogą odnieść korzyści z operacji mankietu rotatorów, ma kluczowe znaczenie. Ponieważ nie ma związku między rozmiarem łzy a intensywnością bólu(Dunn i in., 2014)(Pietroski i in. 2022), w grę wchodzi więcej czynników. Niniejsze badanie miało na celu zbadanie czynników wykraczających poza cechy biomedyczne w celu ustalenia solidnych prognoz dotyczących naprawy mankietu rotatorów. Uwzględniono czynniki psychospołeczne, sen i centralne przetwarzanie bólu w celu określenia prognozy dotyczącej powrotu do zdrowia i poprawy funkcjonowania oraz jakości życia.

Metody

To obserwacyjne, podłużne badanie obejmowało pacjentów poddawanych po raz pierwszy naprawie mankietu rotatorów w szwajcarskim szpitalu. Pacjenci w wieku powyżej 18 lat zostali uwzględnieni, jeśli mieli zaplanowaną pierwszą operację mankietu rotatorów.

Uwzględniono szeroki wachlarz potencjalnych czynników prognostycznych. Po analizach okresowych przeprowadzono stopniową redukcję, aby zachować istotne czynniki w modelu. W związku z tym w badaniu przeanalizowano wiele modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników, w tym m.in:

• Czynniki psychospołeczne: Katastrofizacja bólu, postrzegany stres i oczekiwania pacjentów.
• Zmienne związane ze snem: Jakość i wydajność snu.
• Centralne przetwarzanie bólu: Wyniki Central Sensitization Inventory (CSI), hiperalgezja na zimno i progi bólu uciskowego.

Pierwszorzędowym wynikiem był Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) dla bólu, funkcji, niepełnosprawności, jakości życia i zdrowia emocjonalnego. Drugorzędne wyniki obejmowały subiektywną wartość barku (SSV) dla funkcji barku i EuroQol EQ-5D-5L dla ogólnej jakości życia.

Badanie miało na celu określenie, w jaki sposób czynniki psychospołeczne, wskaźniki związane ze snem i proxy centralnego przetwarzania bólu, wraz z wiekiem, płcią i wskaźnikiem masy ciała, wpływały na wyniki pooperacyjne po 12 tygodniach i 12 miesiącach. Pomiary przedoperacyjne przeprowadzono na 1-21 dni przed zabiegiem.

Wyniki

Do badania włączono 142 uczestników. Ich podstawowa charakterystyka została przedstawiona w poniższej tabeli. Taki sam odsetek osób miał izolowane naderwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego lub połączone naderwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Mniejszość (11%) miała naderwania wielu ścięgien wpływające na ścięgna supraspinatus, infraspinatus i subscapularis. Taki sam odsetek (10%) połączonych naderwań ścięgien supraspinatus i subscapularis był obecny na początku badania. Izolowane naderwania podłopatkowe występowały najrzadziej (6%). Prawie połowa uczestników doznała urazowego rozdarcia (56%), podczas gdy druga połowa miała rozdarcia nieurazowe (44%).

Model zidentyfikował pięć istotnych czynników prognostycznych wpływających na powrót do zdrowia. W celu ustalenia prognozy dotyczącej naprawy mankietu rotatorów dla pierwszorzędowego wyniku WORC po 1 roku od operacji, należy wziąć pod uwagę następujące zmienne:

• Oczekiwania dotyczące redukcji objawów po 1 roku: Wyższe oczekiwania dotyczące poprawy były powiązane z lepszymi wynikami WORC w czasie.
• Ból neuropatyczny (DN4): Wyższe wyniki w skali Douleur Neuropathique 4 (DN4) były związane z gorszymi wynikami WORC.

Pozostały trzy istotne czynniki prognostyczne dla wyników drugorzędowych:

• Postrzeganie obrażeń (podskala konsekwencji IPQ-R): Pacjenci, którzy postrzegali swój uraz jako mający znaczący negatywny wpływ na ich codzienne życie, mieli gorsze wyniki w zakresie funkcji barku (SSV).
• Jakość snu: Lepsza jakość snu wiązała się z poprawą ogólnej jakości życia (EQ-5D-5L) i funkcjonowania emocjonalnego.
• Efektywnośćsnu: Wyższa efektywność snu, mierzona jako stosunek czasu snu do czasu spędzonego w łóżku, prognozowała lepszą jakość życia.

Pytania i przemyślenia

Podczas ustalania prognozy dotyczącej naprawy mankietu rotatorów, oczekiwania dotyczące operacji w celu złagodzenia dolegliwości były powiązane z lepszymi wynikami w zakresie objawów, funkcji barku i związanej z tym jakości życia, co znalazło odzwierciedlenie w lepszych wynikach WORC. Jest to zrozumiałe z bardziej biomedycznego punktu widzenia pacjenta. Jeśli pacjent oczekuje, że operacja naprawi ścięgno i "naprawi" jego problem z barkiem, prawdopodobnie znacznie poprawi się po operacji. Z drugiej strony, pacjenci, którzy mają negatywne oczekiwania lub uważają, że ich problem z barkiem jest całkowicie nieodwracalny, będą mieli mniejszą poprawę w zakresie wyników WORC dotyczących objawów barku, funkcji i jakości życia. U tych pacjentów priorytetem powinno być dobre doradztwo, aby zmienić ich oczekiwania, ale gdy nie można osiągnąć zmiany oczekiwań, pojawia się pytanie, czy operacja jest dla nich właściwym sposobem leczenia.

Obecność katastrofizowania bólu, centralna sensytyzacja oparta na CSI oraz dystrybucja bólu/powierzchnia bólu były czynnikami prognostycznymi, które zostały zachowane w modelu na podstawie istotności statystycznej, ale ich przedziały ufności wskazywały na nieistotność, obejmując zero. Autorzy wskazują, że czynniki te mogą potencjalnie hamować pozytywne oczekiwania, a tym samym trajektorię wyników WORC.

Cechy bólu neuropatycznego wpływają na przebieg poprawy pierwotnego wyniku WORC. Wcześniej ustalono punkt odcięcia na poziomie 4, aby wskazać obecność cech bólu neuropatycznego, a badania potwierdziły podwojone ryzyko przedłużonego ostrego bólu pooperacyjnego w przypadku operowania pacjentów z tymi cechami.

Porozmawiaj ze mną

Ustalenie prognozy dotyczącej naprawy mankietu rotatorów może być trudne. Korzystając z ram udostępnionych w tym badaniu, możemy poprawić nasze rozumowanie prognostyczne. W ustalaniu rokowania badanie to podkreśliło znaczenie wczesnego wykrywania zaburzeń psychospołecznych i związanych ze snem.

Cenne było to, że badanie rozpoczęto od dużego zestawu potencjalnych czynników prognostycznych, a nie od małego podzbioru. Często w badaniach prognostycznych badany jest stały zestaw zmiennych lub stosowane jest podejście selekcji do przodu. Redukcja stopniowa zastosowana w bieżącym badaniu jest mniej podatna na stronniczość. Ograniczenie polega na tym, że w badaniu nie uwzględniono cech niemodyfikowalnych, takich jak rozmiar łez, które mogą wpływać na wyniki. Co więcej, samoocena jakości i wydajności snu może być nieobiektywna.

Pragmatyczne podejście ułatwiło integrację z rzeczywistymi warunkami dzięki zastosowaniu projektu podłużnego, dzięki czemu wyniki mogą być stosowane przez chirurgów i fizjoterapeutów. Ponadto uniknięto błędu selekcji, ponieważ wykorzystano dane z kolejnych konsultacji pacjentów. Innym dobrym aspektem tego badania było zastosowanie 3 różnych modeli do osobnego zbadania pierwotnego wyniku WORC i wtórnych wyników SSV i EQ-5D-5L.

Wiadomości do domu

Aby dokonać dokładnej prognozy naprawy mankietu rotatorów po roku, należy zbadać oczekiwania, charakterystykę bólu neuropatycznego, postrzeganie urazu i sen. Czynniki te są modyfikowalne i możemy wykorzystać wyniki do poprawy oceny przedoperacyjnej poprzez identyfikację pacjentów zagrożonych słabym powrotem do zdrowia z powodu problemów psychospołecznych i problemów ze snem. Interwencje takie jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT) w zakresie katastrofizowania bólu i edukacja w zakresie higieny snu mogą poprawić wyniki. Co więcej, edukacja pacjentów na temat ośrodkowej sensytyzacji i radzenia sobie z cechami bólu neuropatycznego przed operacją może pomóc w ustaleniu realistycznych oczekiwań i prawdopodobnie przyspieszyć powrót do zdrowia po operacji.

Odniesienie

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosocial Factors, Sleep, and Central Pain Processing for Making a Prognosis About Recovery of Pain, Function, and Quality of Life After Rotator Cuff Repair: Eksploracyjne badanie podłużne. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug; 54 (8): 530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.