Ciężki Trening Powolnego Oporu w Tendinopatii Pośladkowej

Wprowadzenie

Tendinopatia pośladkowa (GT) jest częstym źródłem bocznego bólu biodra (BIODRO), szczególnie u kobiet w średnim wieku, dotykając do 24% tej populacji. Wiąże się ze zmniejszoną siłą odwodziciela biodra, atrofią mięśni pośladkowych oraz znacznym upośledzeniem codziennego funkcjonowania i jakości życia.

Terapia ruchowa jest obecnie podstawowym sposobem leczenia tendinopatii. Ćwiczenia są ukierunkowane na deficyty siły mięśniowej i związaną z nimi atrofię, promują przebudowę ścięgien i mogą zapewniać efekt przeciwbólowy. Wśród różnych form ćwiczeń zaleca się ciężki, powolny trening oporowy. Edukacja pacjenta jest połączona z ćwiczeniami, mającymi na celu zmniejszenie kompresji ścięgno i wysokie, prowokacyjne obciążenie rozciągające poprzez modyfikację postawy i ruchu.

Podczas gdy podejście polegające na edukacji i progresywnym wzmacnianiu jest skuteczne w wielu patologiach związanych ze ścięgnami (takich jak tendinopatia ścięgna Achillesa i boczna tendinopatia ścięgna łokciowego), niewiele wiadomo na temat skuteczności w tendinopatii ścięgna achillesa, a stosowanie ciężkiego powolnego treningu oporowego nie zostało zbadane. Co więcej, wiele osób i klinicystów obawia się prowokowania bólu związanego ze ścięgnami poprzez stosowanie ćwiczeń wzmacniających z dużym obciążeniem. W związku z tym niniejsze badanie zostało przeprowadzone jako studium wykonalności w celu oceny potencjalnej skuteczności ciężkiego powolnego treningu oporowego w tendinopatii pośladkowej i oceny potencjalnych związanych z tym skutków ubocznych.

Metody

Przeprowadzono 12-tygodniowe badanie wykonalności w jednej grupie, rekrutując uczestników z klinicznie zdiagnozowaną tendinopatią pośladkową. Wszystkie sesje były nadzorowane przez przeszkolonych studentów nauk o sporcie pod kierunkiem głównego badacza.

Dorośli uczestnicy z bólem biodra bocznego trwającym co najmniej 6 tygodni zostali włączeni do badania, gdy zgłosili tkliwość nad krętarzem większym i prowokację bólu przez 30-sekundowe testy postawy jednonóż i uprowadzenia z oporem. Musieli mieć pełny i normalny bierny zakres ruchu biodra (ROM). Kandydaci zostali wykluczeni, jeśli mieli chorobę Zwyrodnieniową Stawów Biodrowych, podejrzenie zerwania ścięgna w następstwie ostrego urazowego bólu bocznego stawu biodrowego, utrzymujący się objaw Trendelenburga podczas 30-sekundowej pozycji pojedynczej nogi, niedawny (<6 tygodni) zastrzyk kortykosteroidowy, wcześniejszy ciężki powolny trening oporowy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, choroby ogólnoustrojowe wpływające na układ mięśniowy lub nerwowy, wymianę stawu biodrowego lub planowaną operację po dotkniętej stronie, lub wskaźnik masy ciała (BMI) większy niż 40.

Grupa interwencyjna uczestniczyła w ciężkim powolnym treningu oporowym przez 30 sesji w ciągu 12 tygodni. Każda sesja rozpoczynała się od 10-minutowej submaksymalnej rozgrzewki na ergometrze rowerowym z intensywnością 11-12 w skali postrzeganego wysiłku Borga (RPE). Po zakończeniu rozgrzewki wykonano 5 następujących ćwiczeń.

Pchnięcie biodra (lub przeprost jako alternatywa)
Jednostronna wyciskanie nogami
Jednostronne odwodzenie biodra
Jednostronne przywodzenie biodra
Jednostronne zgięcie biodra

Ćwiczenia te zostały wybrane, ponieważ obejmują wszystkie główne mięśnie biodra, z naciskiem na agonistyczną lub synergistyczną aktywację odwodzicieli biodra, według autorów. Ćwiczenia jednostronne wykonywano po obu stronach, zaczynając od najbardziej dotkniętego biodra.

trening oporowy w tendinopatii pośladkowej — Od: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Grupa interwencyjna korzystała z następującej struktury szkoleniowej.

Tygodnie 1-4: 3 × 12 RM. Pierwsza sesja służyła jako punkt odniesienia, w którym określono obciążenia początkowe. W następnej sesji obciążenie zostało zwiększone do osiągnięcia pożądanego 12RM.
Tygodnie 5-8: 3 × 10 RM
Tygodnie 9-12: 3 × 8 RM

Uczestnicy zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia z 3-sekundowym skurczem koncentrycznym i 3-sekundowym skurczem ekscentrycznym, zapewniając 6-sekundowe napięcie. Co trzeci zestaw był wykonywany do dobrowolnej niewydolności mięśni. Obciążenia były progresją liniową; jeśli wszystkie wymagane powtórzenia (lub więcej) zostały wykonane, obciążenia były zwiększane o 2-10%. Podobnie, obciążenia zostały zmniejszone o 2-10%, jeśli nie udało się wykonać wszystkich powtórzeń. W przypadku ćwiczeń jednostronnych obciążenia zostały określone na podstawie biodra najbardziej dotkniętego urazem.

Dostosowania były zgodne z protokołem regresji jeśli ból stawał się nie do zniesienia: najpierw dostosowywano zakres ruchu, ale jeśli to nie łagodziło bólu, zmieniano intensywność, powtórzenia lub zestawy (w tej kolejności). Jeśli żadna z tych zmian nie zmniejszyła bólu, ćwiczenie zostało przerwane. Te same zmiany wprowadzono w przypadku, gdy uczestnik zgłosił niedopuszczalny ból przed lub 24 godziny po sesji.

Ta próba wykonalności ciężkiego powolnego treningu oporowego w tendinopatii pośladkowej została uzupełniona o część edukacyjną. Uczestnicy zostali wyedukowani na temat natury pośladkowej tendinopatii i na czym polega postępowanie. Otrzymali pisemne i ustne informacje podkreślające:

Unikanie pozycji przywodzących biodro, które zwiększają kompresję ścięgna (siad skrzyżny, leżenie na boku po stronie dotkniętej chorobą, stanie ze zgiętym (przywiedzionym) biodrem)
Modyfikacja snu (poduszka między kolanami, leżenie na boku)
Aktywacja w tempie (unikanie długotrwałego chodzenia, wchodzenia po schodach lub krzyżowania nóg, unikanie rozciągania, które wymaga ciągnięcia nogi w poprzek linii środkowej ciała)

Strategie te były wzmacniane przez cały czas trwania programu HSR.

Wyniki

Podstawowe miary wyników składały się z wyników wykonalności:

Przestrzeganie sesji (≥80% = "wysoki")
Przestrzeganie treści (≥80% zalecanych zestawów)
Porzucenia, zdarzenia niepożądane (AE) i poważne zdarzenia niepożądane (SAE)
Tolerancja bólu biodra bocznego przed, w trakcie i 24 godziny po sesji. Zostało to ocenione za pomocą Kwestionariusza Tolerancji Bólu.

Drugorzędne wyniki składały się z wyników klinicznych dla badań nad Tendinopatią:

Intensywność bólu biodra bocznego w nocy w ciągu ostatniego tygodnia, najgorszy ból w nocy i najgorszy ból w ciągu ostatniego tygodnia zostały zmierzone przy użyciu skali NRS 0-10. Odsetek czasu z bólem biodra bocznego w ciągu ostatniego tygodnia został zmierzony przy użyciu skali NRS 0-100.
VISA-G została wykorzystana do pomiaru funkcji i stopnia niepełnosprawności u osób z tendinopatią pośladkową.
Kwestionariusz Poczucia Własnej Skuteczności w Bólu (PSEQ): ocenia poczucie własnej skuteczności w wykonywaniu czynności pomimo bólu
EQ-5D-5L mierzy jakość życia związaną ze zdrowiem w pięciu domenach: mobilność, samoopieka, zwykłe czynności, ból/dyskomfort i lęk/depresja.
9-step Stair Climb Test (9-SCT): Mierzono czas (w sekundach) bezpiecznego wchodzenia i schodzenia po 9 stopniach (wysokość stopnia 17 cm) bez poręczy.
30-sekundowy test stania na krześle (CST)
Izometryczna siła mięśniowa biodra: Maksymalny izometryczny moment obrotowy został oceniony dwustronnie dla Odwodzicieli biodra, zginaczy i prostowników przy użyciu dynamometru izokinetycznego. Dozwolone były dwie próby submaksymalne (przy około 50% MVIC), po których wykonano 3 kolejne maksymalne dobrowolne skurcze izometryczne (MVIC). Uczestnicy zostali poinstruowani, aby naciskać na ramię dynamometru tak mocno i szybko, jak to możliwe przez 5 sekund. Zapewniono standaryzowaną zachętę słowną. Próby były przeplatane 30-sekundowym okresem odpoczynku. Do analizy wykorzystano próbę z najwyższym szczytowym momentem obrotowym. Długość ramienia dynamometru i wysokość osi obrotu były standaryzowane indywidualnie dla różnych nóg i sesji testowych.
- Biodro w odwiedzeniu było testowane w pozycji bocznej z aktywną nogą w odwiedzeniu 10°, krętarzem większym ustawionym w osi rotacji dynamometru i biernym biodrem zgiętym pod kątem 45°. Krawędź podkładki pod ramię dynamometru była wyrównana z górną granicą rzepki przy pełnym wyproście kolana.
- Zgięcie i wyprost biodra badano w pozycji leżącej na plecach z aktywnym biodrem zgiętym pod kątem 45°, krętarzem większym ustawionym w osi obrotu dynamometru i plecami pochylonymi pod kątem 15°.
Globalna ocena zmian (GRoC): patrz rysunek wyświetlany pod.

Wyniki

W badaniu wykonalności ciężkiego powolnego treningu oporowego w przypadku tendinopatii pośladkowej wzięło udział 19 uczestników (79% kobiet, średnia wieku 52 ± 7 lat). Ich wskaźnik BMI wynosił 26,6 kg/m2. Zwykły ból biodra wynosił 5,1 na 10 w skali NRS, 58% zgłaszało jednostronny boczny ból biodra, a 42% obustronny boczny ból biodra. Czas trwania objawów był różny u poszczególnych uczestników, ale u większości z nich utrzymywał się dłużej niż 1 rok. Ich dane zostały szczegółowo przedstawione w poniższej tabeli.

Pod względem wykonalności odnotowano wysoki poziom przestrzegania sesji i treści: 95% uczestników wykazało 90% lub lepsze przestrzeganie sesji, a 89% uczestników osiągnęło 80% lub więcej przestrzegania treści.

Liczba uczestników, którzy zrezygnowali z udziału w badaniu była niska, tylko 1 uczestnik (co stanowiło 5%), ale nie było to związane z interwencją. Nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych. Niektóre drobne zdarzenia niepożądane były głównie związane z bólem lub dyskomfortem kolana lub pachwiny, lub bólem odcinka lędźwiowego. Autorzy stwierdzili, że ból lub dyskomfort kolana i pachwiny były głównie związane z ćwiczeniami przywodzenia biodra i wyciskania nogami, ale były przejściowe i zmniejszały się po skorygowaniu techniki ćwiczeń lub w ciągu kilku sesji po zastosowaniu protokołu regresji.

Tolerancja bólu była oceniana poprzez pytanie, czy uczestnik nie odczuwał bólu lub odczuwał ból tolerowany. We wszystkich punktach czasowych (przed, w trakcie i 24 godziny po ciężkich powolnych sesjach treningu oporowego) uczestnicy zgłaszali 100% tolerancji bólu. Z biegiem tygodni nastąpił wzrost odsetka uczestników zgłaszających przejście od "tolerowanego bólu" do "braku bólu", jak widać na poniższym rysunku.

Spośród różnych ćwiczeń, ćwiczenie odwodzenia biodra najczęściej wiązało się z tolerowanym bólem, podczas gdy ćwiczenia wyciskania biodra, wyciskania nogi, przywodzenia i zginania w większości nie powodowały bólu podczas wykonywania ćwiczenia. Tylko 1 uczestnik wykonał ćwiczenie przeprostu jako alternatywę dla wyciskania biodra.

Drugorzędne wyniki wykazały, że 95% uczestników zgłosiło istotną poprawę w zakresie bólu biodra bocznego, mierzoną za pomocą GROC po interwencji. Osiemdziesiąt cztery procent zgłosiło istotną poprawę w zakresie codziennych czynności życiowych, a 95% zgłosiło istotną poprawę jakości życia.

Porównano wyniki dotyczące bólu przed i po programie szkoleniowym. Duże rozmiary efektu zaobserwowano dla:

Spadek o 3,8 punktu w kategorii "najgorszy ból".
Spadek o 41,8 punktu procentowego "odsetka czasu z bólem" w zakresie 0-100.
Poprawa o 21,1 punktów w kwestionariuszu VISA-G
Wzrost poczucia własnej skuteczności w zakresie bólu o 11,3 punktu (PSEQ)
Poprawa jakości życia o 0,10 (EQ-5D-5L)

Autorzy stwierdzili ponadto, że sześćdziesiąt osiem procent uczestników zgłosiło zmniejszenie interferencji bólu w bocznej części biodra w nocy o 2 punkty, co jest uważane za minimalnie istotną klinicznie różnicę. Siedemdziesiąt dziewięć procent miało spadek o 2 punkty dla "najgorszego bólu w nocy", osiemdziesiąt dziewięć procent dla "najgorszego bólu" i siedemdziesiąt dziewięć procent dla "proporcji czasu z bólem". VISA-G zmienił się z 64,8 punktu na początku badania do 85,9 punktu podczas obserwacji, co odpowiada średniej poprawie o 21,1 punktu.

W odniesieniu do testów funkcjonalnych poczyniono następujące obserwacje, które zostały poparte dużymi rozmiarami efektów:

Skrócenie czasu potrzebnego na ukończenie 9-etapowego testu SCT o 0,84 sekundy.
Wzrost o ponad 2 powtórzenia w 30-sekundowym teście stania na krześle
Znaczący wzrost maksymalnej siły dobrowolnego skurczu izometrycznego we wszystkich kierunkach

Pytania i przemyślenia

Musimy zachować ostrożność co do obecnych obserwacji, ponieważ było to niekontrolowane badanie wykonalności w jednej grupie. Dlatego tylko wyniki wykonalności mogą być interpretowane z pewnością. Wykonalność została wykazana przez niską liczbę zdarzeń niepożądanych, brak poważnych zdarzeń niepożądanych oraz wysoki poziom przestrzegania treści i sesji. Rekrutacja uczestników może jednak stanowić wyzwanie, ponieważ tylko 12% przesiewowych uczestników kwalifikowało się do włączenia. Należy przyznać, że ponieważ rekrutacja uczestników odbywała się za pośrednictwem mediów społecznościowych, miała miejsce stronniczość selekcji wysoce zmotywowanych uczestników. Z drugiej strony, niski wskaźnik rezygnacji wydaje się obiecujący.

Wszystkie wyniki skuteczności powinny zostać przetestowane w przyszłych badaniach RCT, w których można dokonać porównań między grupami placebo i grupami wykonującymi ciężki, powolny trening oporowy w Tendinopatii Pośladkowej. Niektóre z drugorzędnych wyników związanych z bólem i funkcjonalnych wykazały obiecujące wyniki pod względem wielkości efektu i poprawy przekraczającej progi klinicznie istotnych różnic. Pozostaje jednak niepewne, czy podobny poziom przestrzegania zaleceń i stosowania się do zaleceń można powtórzyć w rzeczywistych warunkach fizjoterapii. Wynika to z często niższego nadzoru w rzeczywistej praktyce w porównaniu z tym badaniem, które korzystało z porad trzech studentów nauk o sporcie podczas interwencji.

Element edukacyjny badania, który koncentrował się na tendinopatii pośladkowej, szczególnie przykuł moją uwagę. Znaczna część informacji dotyczyła unikania określonych pozycji i aktywności. Chociaż środki zapobiegawcze są idealne, takie podejście wydało mi się potencjalnie wywołujące efekt nocebo. Mogłoby to nasilić obawy i lęki uczestników, wzmocnić zachowania związane z unikaniem i ostatecznie doprowadzić do negatywnych rezultatów. Mogę się mylić, ale nie było żadnej wzmianki o tym, że te modyfikacje postawy i aktywności są tymczasowe.

Uwaga może dotyczyć ćwiczeń jednostronnych, w których obciążenia były określane na podstawie najbardziej dotkniętego biodra. Mogło to potencjalnie spowodować niedociążenie biodra nieobciążonego u uczestników dotkniętych obustronnie.

Porozmawiaj ze mną

Projekt badania wykazuje silną zgodność z raportami TIDieR i CERT, zapewniając wysoką powtarzalność. Liniowa progresja obciążenia, odzwierciedlająca klasyczną periodyzację treningu siłowego z 8-12 RM przez 12 tygodni, została zastosowana w celu optymalizacji adaptacji ścięgien. Obciążenia treningowe stopniowo wzrastały w ciągu tygodni, zapewniając wierność leczenia.

Co więcej, w badaniu odnotowano umiarkowaną lub dużą wielkość efektu (d Cohena > 0,8). Jednak te wielkości efektów mogą być zawyżone ze względu na małą liczebność próby. Do oceny bólu wykorzystano Kwestionariusz Tolerancji Bólu, który zawiera pytanie "Czy twój ból jest tolerowany?". Chociaż ta pragmatyczna miara dobrze nadaje się do rehabilitacji tendinopatii, może być narażona na społeczną tendencyjność, ponieważ uczestnicy mogą czuć się pod presją, aby udzielić pozytywnej odpowiedzi w obliczu tak bezpośredniego pytania.

Istotnym ograniczeniem badania jest brak grupy kontrolnej lub zaślepienia. W związku z tym zaobserwowanej poprawy nie można ostatecznie przypisać wyłącznie kombinacji wysokiego powolnego oporu (HSR) i interwencji edukacyjnej (EDU).

Przesłania na przyszłość

Ciężki, powolny trening oporowy w tendinopatii pośladkowej w połączeniu z edukacją wydaje się być bezpieczną, wykonalną i dobrze tolerowaną interwencją dla pacjentów z tendinopatią pośladkową. Uczestnicy wykazali się doskonałym przestrzeganiem zaleceń. Drugorzędne wyniki, choć nie były objęte zakresem tego badania wykonalności, wykazały znaczną poprawę kliniczną w zakresie bólu, funkcji i siły, bez zgłaszanych poważnych zdarzeń niepożądanych, nawet w warunkach izotonicznych o dużym obciążeniu. Jednak mały, niekontrolowany projekt badania ogranicza zdolność do wyciągania wniosków przyczynowych, a wysoki poziom nadzoru i zmotywowana próba uczestników może prowadzić do przeszacowania rzeczywistych wyników.