Wprowadzenie

Przewlekły ból krzyża (CLBP) jest złożonym zaburzeniem, któremu często towarzyszą problemy fizyczne i psychologiczne. Wykazano, że leczenie treningiem oporowym skutecznie zmniejsza objawy CLBP(Owen i in., 2020). Jednak zaburzenia nerwowo-mięśniowe, zwłaszcza w prostownikach lędźwiowych, zostały zidentyfikowane jako czynnik przyczyniający się do niepełnosprawności związanej z CLBP. To randomizowane, kontrolowane badanie (RCT) miało na celu ustalenie, czy dodanie ćwiczeń przekwalifikowujących kontrolę nerwowo-mięśniową odcinka lędźwiowego do 12-tygodniowego programu treningu oporowego poprawiłoby wyniki, szczególnie pod względem zmniejszenia niepełnosprawności, w porównaniu z samym treningiem oporowym. Przyjrzyjmy się bliżej protokołowi treningu oporowego w CLBP, który zastosowali obecni autorzy.

Metody

W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu badano dwie równoległe grupy. Do badania włączono uczestników w wieku od 18 do 65 lat z co najmniej 3-miesięcznym bólem dolnej części pleców (z lub bez bólu kończyn dolnych). Wymagany był wynik wskaźnika niepełnosprawności Oswestry'ego wynoszący co najmniej 21%, wskazujący na umiarkowaną lub ciężką niepełnosprawność.

Po włączeniu do badania uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej wykonującej trening nerwowo-mięśniowy i oporowy lub do grupy kontrolnej wykonującej wyłącznie trening oporowy.

W ciągu 12 tygodni uczestniczyli oni w 24 sesjach ćwiczeń (2 w tygodniu) po około 30 minut każda. Fizjoterapeuta przeszkolony zgodnie z protokołem nadzorował wszystkie sesje.

Ćwiczenia

Trening oporowy składał się z ćwiczeń wyprostu odcinka lędźwiowego w połączeniu z co najmniej jednym innym ćwiczeniem, takim jak wyciskanie nogami, zginanie tułowia lub wyprost bioder. Obciążenie dla ćwiczeń oporowych zostało ustawione na 85% maksymalnego dobrowolnego skurczu izometrycznego (MVIC) każdego uczestnika. Ćwiczenia wykonywano powtarzalnie przez 2 minuty lub do zmęczenia.

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe miały na celu poprawę kontroli wyprostu odcinka lędźwiowego. Zostały one wykonane w grupie interwencyjnej przed treningiem oporowym. W pozycji siedzącej na maszynie dynamometrycznej i przy użyciu wizualnego sprzężenia zwrotnego, poinstruowano ich, aby izometrycznie dociskali plecy do oparcia przy 20% do 50% ich MVIC. W każdej sesji wykonano trzy powtórzenia przy 3 różnych częstotliwościach (0,05 Hz, 0,08 Hz i 0,14 Hz).

Pierwszorzędowym wynikiem był wskaźnik niepełnosprawności Oswestry'ego (ODI), miara niepełnosprawności zatwierdzona specjalnie dla CLBP. Pomiaru dokonano na początku badania, po 6 i 12 tygodniach. Drugorzędne wyniki obejmowały:

• Natężenie bólu (skala numeryczna)
• Kinezjofobia(Skala Kinezjofobii Tampa - 17)
• Poczucie własnej skuteczności w walce z bólem (Kwestionariusz Poczucia Własnej Skuteczności w Walce z Bólem)
• Poziom aktywności fizycznej (Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej - Skrócony Formularz)
• Siła wyprostu odcinka lędźwiowego, błąd dopasowania siły i grubość mięśnia wielodzielnego

Wyniki

Zrekrutowano sześćdziesięciu dziewięciu uczestników. Trzydzieści trzy osoby zostały losowo przydzielone do grupy interwencyjnej (trening oporowy plus kontrola nerwowo-mięśniowa), a trzydzieści sześć do grupy kontrolnej (tylko trening oporowy). Dziewięciu uczestników utraciło możliwość obserwacji i zostało wykluczonych z pierwotnej analizy. W związku z tym w każdej grupie przeanalizowano 30 uczestników. Ich charakterystyka wyjściowa była podobna.

Obie grupy wykazały znaczącą poprawę wyników ODI, z klinicznie znaczącymi redukcjami (grupa kontrolna: 22,3%; grupa interwencyjna: 25,9%) po 12 tygodniach. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy między grupami (średnia różnica po 12 tygodniach: -4,39 punktu, 95% CI: -10,19 do 1,41); wskazując na brak wartości dodanej ćwiczeń nerwowo-mięśniowych oprócz treningu oporowego w CLBP.

Drugorzędne wyniki dotyczące intensywności bólu i kinezjofobii poprawiły się, ale poczucie własnej skuteczności bólu pozostało mniej więcej takie samo. Wyniki drugorzędne potwierdziły wyniki analizy pierwotnej. Żaden z drugorzędnych wyników nie osiągnął znaczących różnic między grupami.

W obu grupach zaobserwowano poprawę siły wyprostu odcinka lędźwiowego i błędu dopasowania siły, ale ponownie nie stwierdzono znaczących różnic między grupami NM i ST po 12 tygodniach.

Obie grupy osiągnęły taką samą poprawę w zakresie niepełnosprawności, co widać w wynikach wewnątrz grupy.

Pytania i przemyślenia

Zarówno trening oporowy w CLBP, jak i trening oporowy z ćwiczeniami nerwowo-mięśniowymi przyniosły takie same wyniki. Przekłada się to na brak dodatkowych korzyści z dodania treningu nerwowo-mięśniowego. To dobra wiadomość, ponieważ mówi nam, że trening oporowy może przynieść znaczącą poprawę bez konieczności stosowania specjalistycznych urządzeń dynamometrycznych do treningu nerwowo-mięśniowego. Zamiast używać specjalistycznego sprzętu, wydaje się, że ważniejszy jest progresywny trening oporowy. Ponadto w badaniu tym wykorzystano protokół treningu oporowego American College of Sports Medicine w celu przepisania zindywidualizowanych progresji ćwiczeń i progresywnego przeciążenia.

Grupa interwencyjna uczestniczyła w nieco dłuższych zabiegach w porównaniu do grupy wykonującej tylko trening oporowy. Aby wyrównać czas ćwiczeń, autorzy zapewnili, że uczestnicy grupy wzmacniającej wykonywali dodatkowe ćwiczenia oporowe na wyprost lędźwiowy na poziomie 50% ich MVIC. Kolejnym dobrym aspektem było to, że obie grupy korzystały z tego samego sprzętu do ćwiczeń. W ten sposób starano się zapewnić równe traktowanie.

We wstępie do artykułu autorzy wspominają, że różne interwencje w zakresie aktywności fizycznej, które są ukierunkowane konkretnie na upośledzenia fizyczne, nie wykazują wyższości nad sobą. Autorzy stawiają hipotezę, że jest to spowodowane słabym powiązaniem między upośledzeniami związanymi z CLBP a niepełnosprawnością. Badanie to koncentrowało się jednak na "nowo" zidentyfikowanym problemie: zaburzeniach kontroli nerwowo-mięśniowej prostowników lędźwiowych. Analizy nie wykazały znaczącego wpływu treningu kontroli motorycznej mięśni prostowników lędźwiowych. Powinniśmy przestać próbować korygować nieprawidłowe wzorce ruchowe lub niewystarczającą koordynację mięśniową. W przeciwieństwie do tego, uważam, że powinniśmy postrzegać nasze wyniki leczenia bardziej w pozytywnym wpływie ćwiczeń i aktywności fizycznej na czynniki związane z CLBP, takie jak unikanie strachu, siła, pewność siebie i oczekiwania, a nie w "korygowaniu ruchów" lub "naprawianiu upośledzeń".

Porozmawiaj ze mną

Wskaźnik niepełnosprawności Oswestry'ego (ODI) nie ma wyraźnej minimalnej istotnej klinicznie różnicy (MCID) Schwind et al., (2013). Zaproponowano kilka wartości granicznych, ale do tej pory nie osiągnięto konsensusu. Jednak obie grupy zmniejszyły swój wynik ODI poniżej 20%. Autorzy, którzy stworzyli ODI, zaproponowali, aby wynik poniżej 20% odzwierciedlał brak niepełnosprawności. W związku z tym możemy stwierdzić, że badanie to skutecznie zmniejszyło niepełnosprawność.

Kinezjofobia pozostała na wyższym poziomie około 30 w obu grupach, pomimo poprawy w zakresie niepełnosprawności. Wynik przekraczający 37 punktów jest uznawany za wysoki. Może to wymagać szczególnej uwagi, gdy leczysz pacjenta o podobnych cechach. Mieli oni jednak wysokie wyniki poczucia własnej skuteczności na początku badania, a zwalczanie unikania strachu może być jedną z najbardziej obiecujących strategii leczenia zapewniających trwały sukces leczenia. Być może w przypadku osób z poważnie upośledzonymi czynnikami poznawczo-emocjonalnymi i psychospołecznymi potrzebne jest coś więcej niż tylko trening oporowy. Ale jeśli zastosujesz trening oporowy, nie ma potrzeby dodawania ćwiczeń nerwowo-mięśniowych, jak wykazało to badanie.

Naturalny powrót do zdrowia był według autorów mało prawdopodobny, ale ponieważ nie uwzględniono prawdziwej grupy kontrolnej (nic nie robiącej), nie można tego wywnioskować.

Dziewięciu uczestników utraciło możliwość obserwacji i nie zostało poddanych analizie. Jest to analiza per-protocol, ale preferowane są analizy intention-to-treat, ponieważ analizy per-protocol mogą przeceniać efekty leczenia. Przeprowadzono jednak analizę wrażliwości z uwzględnieniem wszystkich randomizowanych osób, która nie wykazała żadnych różnic.

Autorzy nie zinterpretowali drugorzędnych wyników pod kątem istotności statystycznej, a jedynie uznali je za pomocnicze. Co więcej, interpretacja nie opierała się na ulepszeniach w obrębie grupy, jak czasami widzimy, gdy obserwuje się brak różnic między grupami.

Na początku badania uczestnicy zostali podzieleni na grupy o umiarkowanym i znacznym stopniu niepełnosprawności na podstawie wyjściowych wyników ODI. Wszystkie modele zostały dostosowane do wyjściowych wyników ODI. Uwzględnienie wyjściowych wyników ODI zapewnia bardziej realistyczną ocenę reakcji każdej grupy na interwencję. Korekta ta pomaga zrekompensować potencjalną stronniczość spowodowaną nierówną pozycją wyjściową w zakresie niepełnosprawności i zapewnia, że obserwowane wyniki są spowodowane interwencją, a nie istniejącymi wcześniej nierównościami między uczestnikami.

Wiadomości do domu

Dane te pokazują, że fizjoterapeuci mogą nie być zmuszeni do stosowania specjalnego treningu nerwowo-mięśniowego u wszystkich pacjentów z CLBP. Wyniki sugerują, że sam trening oporowy w CLBP jest wystarczający, aby przynieść znaczną poprawę niepełnosprawności.

Przydatne narzędzia

• Indeks niepełnosprawności Oswestry
• Skala kinezjofobii Tampa-17
• Kwestionariusz poczucia własnej skuteczności w walce z bólem
• Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej - Skrócony Formularz

Odniesienie

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Kontrola nerwowo-mięśniowa i trening oporowy dla osób z przewlekłym bólem krzyża: Randomizowane badanie kontrolowane. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.