Wprowadzenie

W czasach pandemii wielu pracowników służby zdrowia zostało zmuszonych do przeprowadzania zdalnych konsultacji, w tym fizjoterapii. W związku z tym od tego czasu często badano skuteczność i możliwość ich zastosowania. Dowody są dostępne, szczególnie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów i bólu pleców, ale są mniej liczne w przypadku urazów układu mięśniowo-szkieletowego. W związku z tym obecne badanie powinno zbadać, czy fizjoterapia zdalna lub zwykła fizjoterapia twarzą w twarz była równie dobra lub potencjalnie lepsza niż ta druga.

Metody

To randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzono w pięciu szpitalach w Australii. Pacjenci kwalifikowali się do udziału, jeśli znajdowali się na ambulatoryjnej liście oczekujących i mieli jakiekolwiek schorzenie układu mięśniowo-szkieletowego lub uraz. Celem było porównanie zwykłej fizjoterapii twarzą w twarz z fizjoterapią zdalną, aby ustalić, czy opieka zdalna może być równie dobra lub lepsza niż zwykła opieka.

Osoby z grupy objętej standardową opieką fizjoterapeutyczną były przyjmowane na oddziale ambulatoryjnym. Fizjoterapeuta prowadzący leczenie był w stanie wybrać ćwiczenia do programu ćwiczeń w domu, jeśli uznano to za konieczne. Treść, liczba i czas trwania sesji fizjoterapeutycznych były zindywidualizowane i określone przez fizjoterapeutę prowadzącego.

Wszyscy uczestnicy włączeni do grupy zdalnej fizjoterapii zostali zaproszeni na wstępną wizytę twarzą w twarz. Podczas tej sesji określono kluczowe problemy i cele uczestnika, co stanowiło podstawę do realizacji programu zdalnej fizjoterapii. Fizjoterapeuta prowadzący leczenie mógł swobodnie wybrać ćwiczenia do programu ćwiczeń w domu. Zostało to dostosowane do materiałów, którymi uczestnicy dysponowali w domu. Ćwiczenia zostały wybrane z dużej bazy danych (physiotherapyexercises.com) i udostępnione za pośrednictwem aplikacji lub wydrukowane na papierze. Zapewniono wskazówki dotyczące liczby powtórzeń każdego ćwiczenia do wykonania. Przewidziano zdalne konsultacje uzupełniające w celu dalszego prowadzenia i instruowania uczestników w zakresie postępów w ćwiczeniach, gdy zostanie to uznane za stosowne. Niektórych uczestników już od początku uczono, jak robić postępy w ćwiczeniach.

Grupa zdalnej fizjoterapii otrzymała połączenie telefoniczne po 2 i 4 tygodniach od rozpoczęcia programu. Miało to na celu powtórzenie ćwiczeń i udzielenie instrukcji dotyczących postępów w ćwiczeniach. Rozmowy te trwały zazwyczaj od 5 do 10 minut. Automatyczne wiadomości tekstowe były wysyłane co tydzień, aby zachęcić uczestników do kontynuowania programu i zwiększyć jego przestrzeganie.

Pod koniec 6-tygodniowego programu obie grupy zostały poinformowane, że mogą kontynuować dowolne leczenie urazów układu mięśniowo-szkieletowego, ale nie zachęcano ich do tego ani nie ułatwiano.

Pierwszorzędowym wynikiem była Skala Funkcjonowania Specyficznego dla Pacjenta uzyskana pod koniec 6-tygodniowego okresu interwencji. Długoterminowa obserwacja została zaplanowana na 26 tygodni, ale była to drugorzędna miara wyniku. Wszystkie pomiary zostały wykonane przez zaślepionego oceniającego na początku badania oraz podczas rozmowy telefonicznej po 6 i 26 tygodniach. Skala funkcjonowania specyficznego dla pacjenta została opisana na naszej stronie internetowej. Uczestnicy mogli wybrać do pięciu czynności funkcjonalnych, które były dla nich ważne i z którymi mieli trudności. Każda czynność jest oceniana od 0 (niezdolność do wykonywania czynności) do 10 (zdolność do wykonywania czynności na poziomie sprzed urazu).

Wyniki

Do badania włączono łącznie 210 uczestników, z których 104 losowo przydzielono do programu zdalnej fizjoterapii. Pozostałe 106 osób otrzymało zwykłą fizjoterapię osobistą. Sześćdziesiąt pięć procent uczestników stanowiły kobiety, a mediana wieku wynosiła 53 lata. Ponad 80% uczestników cierpiało z powodu kontuzji przez ponad 12 tygodni.

Miejsca, w których najczęściej dochodziło do urazów to kolana, barki i plecy, z których każde stanowiło około 20-30% wszystkich lokalizacji. Diagnozy, które pojawiały się najczęściej to

• Ból pleców lub nóg (po operacji lub nie),
• Choroba zwyrodnieniowa stawów,
• Złamania,
• Zamrożony bark, zapalenie torebki stawowej, urazy lub naderwania mięśni
• Uraz ACL lub łąkotki (z naprawą lub bez), ból rzepkowo-udowy lub ból kolana, urazy ścięgna podkolanowego
• Ból szyi
• Ból kostki, zapalenie ścięgna lub skręcenie kostki

Różnica między grupami dla Skali Funkcjonowania Specyficznego dla Pacjenta po 6 tygodniach wynosiła 2,7 punktu (95% CI -3,5 do 8,8). Oznacza to, że nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami i że świadczenie zdalnej fizjoterapii może być tak samo dobre, jak zwykła opieka fizjoterapeutyczna twarzą w twarz.

Pytania i przemyślenia

Brak różnicy między grupami doprowadził autorów do wniosku, że prowadzenie fizjoterapii zdalnej jest tak samo dobre, jak prowadzenie tradycyjnej fizjoterapii twarzą w twarz. Ale czy rzeczywiście tak jest? Nie powiedziałbym tak, ponieważ średnie wyniki w skali funkcjonowania specyficznego dla pacjenta wynosiły tylko około 50% dla obu grup, zarówno w 6, jak i 26 tygodniu. Czy nazwałbyś to sukcesem, gdyby twój pacjent osiągnął tylko połowę swoich celów?

Po 6 tygodniach nadal możesz nazwać to istotną poprawą, ale fakt, że wyniki ustabilizowały się później, nie można moim zdaniem nazwać poprawą. Ważnym aspektem jest fakt, że po 6 tygodniach zaprzestano zdalnej fizjoterapii i zwykłej opieki.

• Uczestnicy nie byli bezpośrednio zachęcani ani zachęcani do korzystania z fizjoterapii, ale mogli to zrobić, niezależnie od metody jej prowadzenia. Chociaż mieli oni swobodę robienia wszystkiego, co uważali za konieczne w przypadku kontuzji, możliwe było, że niektórzy przestali wykonywać ćwiczenia, podczas gdy inni prawdopodobnie kontynuowali. Niektóre osoby korzystające z fizjoterapii zdalnej mogły przejść do fizjoterapii bezpośredniej, inne mogły przejść na fizjoterapię zdalną itp. Daje to dużą niejednorodność wyników po 26 tygodniach (chociaż pierwotny wynik ustalono na 6 tygodni).
• Należy również wziąć pod uwagę, że niestety nie zarejestrowano, co uczestnicy zrobili po zakończeniu testu. Celem było sprawdzenie różnicy między zdalną fizjoterapią a zwykłą opieką przez 6 tygodni i nie zaobserwowano żadnej różnicy, co wskazuje, że obie opcje są skuteczne. Jednak patrząc na tabelę 4, można zauważyć, że w obu grupach uczestnicy osiągnęli tylko 50% maksymalnego wyniku w Skali Funkcjonowania Specyficznego dla Pacjenta. Oznacza to, że nie odzyskały one pełnej sprawności.
• Rozsądne jest myślenie, że będą oni nadal otrzymywać opiekę fizjoterapeutyczną. Ponieważ jednak nie zostało to ocenione, nie można postulować, że obie interwencje są skuteczne w leczeniu tych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Możemy jedynie stwierdzić, że nie ma różnic w wynikach fizjoterapii zdalnej i zwykłej fizjoterapii bezpośredniej.
• Oczywiście, biorąc pod uwagę szeroki zakres możliwych schorzeń, które zostały uwzględnione, 6- i 26-tygodniowe punkty końcowe mogły się do tego przyczynić, ponieważ wiemy, że na przykład zerwanie ACL lub zamrożony bark wymagają znacznie więcej czasu na powrót do zdrowia niż skręcenie kostki. Szerokie kryteria włączenia (dowolny uraz/stan układu mięśniowo-szkieletowego) mogły doprowadzić do bardzo niejednorodnej populacji, co z kolei mogło zmylić skromną poprawę.

Weź pod uwagę kontekst, w którym przeprowadzono obecne badanie, aby zinterpretować możliwość zastosowania wyników w swojej praktyce. Osoby mieszkające w Australii mogą mieć do czynienia z długim czasem podróży do placówki opieki zdrowotnej. Niektórzy pacjenci mieszkają na obszarach wiejskich, podczas gdy inni mogą mieć lepszy dostęp do opieki, gdy mieszkają w miastach. Odnotowano długie listy oczekujących na opiekę. Może to być spowodowane kilkoma przyczynami, w tym zwiększoną częstością występowania problemów zdrowotnych i zwiększoną świadomością korzyści, jakie może przynieść fizjoterapia, ale może również wynikać z bezpłatnych konsultacji oferowanych w szpitalach finansowanych przez rząd. Wadą tych finansowanych konsultacji fizjoterapeutycznych są długie listy oczekujących. Wiemy, że wiele ostrych problemów ma korzystny przebieg i samoogranicza się, jednak w obecności negatywnych czynników prognostycznych, takich jak na przykład unikanie strachu, niepokój lub słabe strategie radzenia sobie, niektóre z tych ostrych problemów mogą przekształcić się w przewlekłe. Konieczność zapewnienia zdalnej fizjoterapii może być wysoka, aby zapobiec tak długiemu okresowi oczekiwania.

Co możemy wynieść z tego badania, nawet jeśli nie możemy bezpośrednio porównać metod świadczenia opieki w różnych krajach z każdym unikalnym systemem opieki zdrowotnej? Przynajmniej możesz umożliwić pacjentowi bycie tak niezależnym, jak to tylko możliwe. Twoja 30-minutowa konsultacja powinna skłonić ich do udziału w wielu kolejnych 30-minutowych (lub dłuższych) sesjach ćwiczeń w domu. Jeśli uda ci się znaleźć sposób, który będzie odpowiedni dla twojego pacjenta, aby zwiększyć jego udział i poczucie własnej skuteczności, masz klucz do uniknięcia uzależnienia go od ciebie i nadal sprawiania, że będzie robił duże postępy. Zdalne konsultacje kontrolne mogą być przydatnym dodatkiem. Być może nie potrzebujesz pół godziny, a tym samym możesz zwolnić trochę miejsca w swoim kalendarzu dla innych, którzy muszą być widziani w prawdziwym życiu. Być może nasz blog może Cię przez to przeprowadzić.

Czy jesteśmy już gotowi na zdalną fizjoterapię? Słabe przestrzeganie zaleceń zaobserwowane w tym badaniu, w którym badano tylko 6 tygodni leczenia, może wskazywać, że jest to prawdopodobnie zbyt wcześnie. Ale i w tym przypadku może to być wysoce zależne od populacji.

Porozmawiaj ze mną

W tym badaniu wybrano pragmatyczne podejście do zdalnej fizjoterapii, ponieważ nie było standardowych ćwiczeń ani zaplanowanych spotkań. Zostało to wybrane, ponieważ autorzy starali się jak najdokładniej naśladować praktykę kliniczną. Zwykle bardziej odnoszę się do tego rodzaju badań, aby informować o mojej praktyce, ponieważ łatwiej je przetłumaczyć. Z drugiej strony, chętnie dowiem się więcej o tym, jak i kiedy, więc byłem nieco rozczarowany, że nie podano ani nie podsumowano żadnych opisów ćwiczeń.

Ograniczeniem tego badania może być ryzyko wywołania błędu systematyczności. Tendencyjność jest rodzajem tendencyjności, w której respondenci mają tendencję do mówienia tego, co ich zdaniem egzaminator woli usłyszeć, ponieważ ludzką naturą jest dostosowywanie się. Jest to możliwe, ponieważ osoba oceniająca wyniki, choć zaślepiona, siedziała obok uczestnika i pomagała mu w wypełnianiu kwestionariuszy na komputerze. Z drugiej strony, w ten sposób uniknięto błędu braku odpowiedzi, w którym uczestnicy ankiety odmawiają lub nie są w stanie odpowiedzieć na pojedynczy element ankiety lub całą ankietę.

Uczestnicy nie zostali zaślepieni, ale byli naiwni co do prawdziwego celu badania. Nie powiedziano im, jaki jest "złoty standard" leczenia, ale zamiast tego powiedziano im tylko, że porównano 2 różne sposoby prowadzenia fizjoterapii.

Przesłania na przyszłość

Prowadzenie zdalnej fizjoterapii lub uczestniczenie w zwykłej opiece osobistej nie spowodowało różnic w wynikach funkcjonalnych specyficznych dla pacjenta w różnych schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego. Zdalna opieka jest możliwa i wykonalna w przypadku leczenia fizjoterapeutycznego. Ponieważ poprawa funkcjonowania specyficznego dla pacjenta jest nadal dość skromna, uzasadnione jest dalsze badanie przydatności zdalnej fizjoterapii w bardziej szczegółowej próbie, w przeciwieństwie do szerokiej definicji schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego uwzględnionej w obecnym badaniu.

Odniesienie

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Fizjoterapia zdalna jest równie skuteczna jak fizjoterapia bezpośrednia w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego (REFORM): badanie z randomizacją. J Physiother. 2024 Apr; 70 (2): 124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. PMID: 38494405.