Wprowadzenie

Łagodne urazowe uszkodzenie mózgu występuje z powodu bezpośredniego lub pośredniego uderzenia w głowę, prowadząc do problemów w funkcjonowaniu mózgu. Większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu 14 dni, ale niektórzy doświadczają długotrwałych objawów negatywnie wpływających na ich jakość życia. Wśród tych objawów zawroty głowy, zawroty głowy i zaburzenia równowagi są często zgłaszanymi objawami. Uszkodzenia przedsionkowe są uznawane za przyczynę pierwotną, ponieważ uraz głowy mógł doprowadzić do uszkodzenia aksonalnego (takiego jak uszkodzenie aksonalne, stłuczenie mózgu, martwica), w wyniku czego doszło do zmian strukturalnych ucha wewnętrznego, nerwu przedsionkowo-ślimakowego, przewodu przedsionkowo-rdzeniowego i centralnego przewodu przedsionkowego. 

Przedsionkowa rehabilitacja (VRT) jest core'owym podejściem do leczenia objawów przedsionkowych i wydaje się być szczególnie istotnym podejściem, biorąc pod uwagę łagodne urazowe uszkodzenie mózgu. VRT działa poprzez 3 różne mechanizmy: adaptację, substytucję i habituację. 

Chociaż efekt VRT był szeroko badany, ten systematyczny przegląd zawiera najnowszy przegląd dowodów. Włączenie wysokiej jakości badań naukowych do rehabilitacji dla łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu strategie zarządzania objawami przedsionkowymi

Metody

W tym systematycznym przeglądzie literatury z metaanalizami systematycznie badano dostępną literaturę na temat badań RCT. Uwzględniono badania kontrolowane i badania kohortowe. Uwzględniono różne metody VRT (domowe, sesje grupowe...). 

Pierwszorzędowym wynikiem było nasilenie objawów przedsionkowych, oceniane za pomocą kilku zweryfikowanych narzędzi: Inwentarza Zawrotów Głowy (DHI), Przesiewowego Badania Motoryki Przedsionkowo-Okularowej (VOMS), Skali Objawów Pourazowych (PCSS) i Układu Przedsionkowego (BESS).

DHI to 25-punktowy kwestionariusz oceniający postrzegany przez siebie wpływ zawrotów głowy na sferę fizyczną, emocjonalną i funkcjonalną, z punktacją od 0 (brak upośledzenia) do 100 (poważne upośledzenie).

CZUŁOŚĆ ocenia przedsionkowe i oczne zaburzenia motoryczne poprzez prowokację objawów podczas wykonywania określonych zadań, w tym płynnego podążania, sakad poziomych i pionowych, konwergencji, poziomego odruchu przedsionkowo-ocznego (VOR) i wizualnej czułości na ruch (VMS).

PCSS to subiektywna skala objawów, w której pacjenci oceniają nasilenie 22 objawów związanych z wstrząśnieniem mózgu od 0 do 6, w wyniku czego maksymalna liczba punktów wynosi 132.

BESS ocenia stabilność posturalną poprzez zliczanie błędów równowagi podczas różnych statycznych pozycji wykonywanych na twardych i piankowych powierzchniach. Każda postawa dopuszcza do 10 błędów, z maksymalną liczbą 30 błędów na powierzchnię. Zmodyfikowana wersja (mBESS) ocenia równowagę tylko na twardej powierzchni.

Drugorzędnym wynikiem była liczba osób, które powróciły do normalnego funkcjonowania.

Ekstrakcja danych i ocena ryzyka błędu systematycznego

Dane wyodrębnione z pełnotekstowych artykułów obejmowały projekt badania, charakterystykę wyjściową uczestników, rodzaj i częstotliwość rehabilitacji przedsionkowej. Rehabilitacja przedsionkowa w łagodnym urazowym uszkodzeniu mózgu, okres obserwacji i zgłaszane wyniki.okres obserwacji i zgłaszane wyniki. Ekstrakcja danych i ocena ryzyka stronniczości zostały przeprowadzone niezależnie przez dwóch recenzentów przy użyciu znormalizowanego formularza gromadzenia danych.

Ryzyko stronniczości w randomizowanych badaniach kontrolowanych oceniano za pomocą narzędzia Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), natomiast nierandomizowane badania kliniczne i badania kohortowe oceniano za pomocą narzędzia ROBINS-I.

Analizy statystyczne 

W celu połączenia wyników z różnych badań zastosowano model efektów losowych. Dla wyników ciągłych obliczono standaryzowaną średnią różnicę (SMD) z 95% przedziałem ufności (CI), podczas gdy współczynniki ryzyka (RR) z 95% CI zostały użyte dla wyników kategorycznych. Wyniki uznawano za istotne statystycznie, gdy wartość p była niższa niż 0,05.

Statystyczną heterogeniczność między badaniami oceniano za pomocą statystyki I² i testu χ², przy czym wartości I² większe niż 50% wskazywały na znaczną heterogeniczność. Gdy dla danego wyniku uwzględniono więcej niż dwa badania, przeprowadzono analizę sensytyzacji w celu zbadania wpływu jakości badania na wyniki.

Oddzielne metaanalizy przeprowadzono dla każdego wyniku, a analizy podgrup przeprowadzono dla pięciu domen oceny VOMS. Ponieważ dostępna była tylko niewielka liczba badań, nie można było ocenić tendencyjności publikacji za pomocą wykresu lejkowego.

Pewność dowodów 

Jakość dowodów została oceniona za pomocą kryteriów GRADE, z czterema możliwymi ocenami: wysoką, umiarkowaną, niską i bardzo niską. Jakość dowodów została oceniona na podstawie następujących czynników: ryzyko stronniczości, niespójność, pośredniość i nieprecyzyjność.

Wyniki

W wyniku wyszukiwania początkowo zidentyfikowano 515 artykułów, a po usunięciu duplikatów 475 zostało sprawdzonych pod kątem tytułu i abstraktu. Pod kątem kwalifikowalności oceniono 44 artykuły pełnotekstowe, z których 8 zostało włączonych do syntezy jakościowej. Spośród nich 6 badań spełniło kryteria metaanalizy, podczas gdy 2 badania kohortowe zostały wykluczone w celu uniknięcia heterogeniczności. Badania niepołączone zostały podsumowane narracyjnie w celu wsparcia lub skontrastowania wyników metaanalizy.  

Łącznie 460 uczestników zostało uwzględnionych w analizie jakościowej, podczas gdy 270 uczestników zostało uwzględnionych w metaanalizie. Spośród ośmiu badań uwzględnionych w syntezie jakościowej, trzy koncentrowały się na dorosłych, dwa na nastolatkach, jedno na populacjach pediatrycznych, jedno zarówno na nastolatkach, jak i dorosłych, a jedno obejmowało uczestników we wszystkich grupach wiekowych.

W pięciu badaniach zastosowano zindywidualizowane podejście do rehabilitacji, łącząc sesje prowadzone przez terapeutę z ćwiczeniami wykonywanymi w domu. Interwencje te obejmowały repozycjonowanie kanałów, ćwiczenia habituacyjne, stabilizację/adaptację wzroku, strategie substytucyjne i przywrócenie równowagi. Ponadto trzy badania obejmowały terapię manualną odcinka szyjnego i piersiowego, w tym mobilizację, manipulację i techniki tkanek miękkich.

Czas trwania interwencji wynosił od 4 do 8 tygodni, a tylko dwa badania obejmowały oceny kontrolne, z okresami monitorowania od 1 do 6 miesięcy po interwencji.

6 badań uwzględnionych w analizach jakościowych uznano za dowody na poziomie 2 ze względu na ich projekt RCT. Włączone badania kohortowe uznano za dowody na poziomie 3. 

Wśród 6 włączonych RCT, 2 badania miały wysokie ryzyko błędu systematycznego z powodu braku ukrycia przydziału, podczas gdy w większości badań brakowało zaślepienia uczestników i oceniających, ale uznano je za obarczone niskim ryzykiem odchyleń od zamierzonych interwencji. Tylko 1 badanie obarczone było wysokim ryzykiem w domenie 3 i pewnymi obawami w domenach 2 i 5. Ogółem 2 z 6 badań RCT oceniono jako obarczone wysokim ryzykiem.

W przypadku 2 badań kohortowych jedno miało niskie ryzyko błędu systematycznego we wszystkich domenach, podczas gdy drugie wykazywało wysokie ryzyko w pomiarze wyników, co prowadziło do ogólnej oceny poważnego ryzyka.

Wyniki 

DHI

Wpływ rehabilitacji w łagodnych urazach mózgu na wyniki w skali Dizziness Handicap Inventory (DHI) oceniano w 5 badaniach (n = 206). Analiza zbiorcza 4 badań wykazała niewielką, ale znaczącą poprawę po zakończeniu leczenia.

Po 4 miesiącach obserwacji, z 2 badań (110 uczestników) nie wynikała istotna różnica między grupami.

W badaniach wykluczonych z metaanalizy odnotowano znaczną poprawę po leczeniu, przy czym większe korzyści zaobserwowano u dzieci w porównaniu z dorosłymi. 

Badanie przedsionkowe/przedsionkowo-ruchowe

Dwa badania RCT (n = 81) oceniały wpływ przedsionkowej terapii rehabilitacyjnej (VRT) na wyniki VOMS, wykazując znaczącą ogólną poprawę.

Analiza podgrup wykazała znaczącą poprawę w zakresie poziomego odruchu przedsionkowo-ocznego i czułości wzroku na ruch, podczas gdy inne domeny nie wykazały znaczących zmian.

Dodatkowo, badanie uwzględnione w syntezie jakościowej wykazało zmniejszenie prowokacji objawów podczas sakkad poziomych i pionowych. 

Skala objawów po wstrząśnieniu mózgu

W czterech badaniach (n = 214) oceniano objawy po wstrząśnieniu mózgu, choć jedno badanie zostało wykluczone z analizy zbiorczej ze względu na inny kwestionariusz. Wyniki zbiorcze wykazały znaczącą poprawę wyników PCSS po terapii rehabilitacji przedsionkowej. 

Zaburzenia równowagi: System punktacji błędów równowagi.  

Dwa badania, w których wzięło udział 97 uczestników, oceniały równowagę za pomocą BESS. Analiza zbiorcza wykazała większy spadek wyników w grupie VRT, ale efekt nie był istotny statystycznie. 

Oddzielne badanie wykazało znaczącą poprawę równowagi po VRT. 

Analizy powrotu do pracy/sportu

W dwóch badaniach RCT oceniano wpływ zindywidualizowanych interwencji multimodalnych, w tym VRT, na powrót do sportu/pracy. Oba badania wykazały, że uczestnicy w grupie interwencyjnej szybciej wracali do zdrowia i byli bardziej skłonni do powrotu do aktywności. Metaanaliza wykazała współczynnik ryzyka 3,15 dla zwolnienia lekarskiego po 8 tygodniach, przy czym 78,3% osób z grupy interwencyjnej zostało zwolnionych w porównaniu z 37,5% osób kontrolowanych.

Sensytyzacja

Przeprowadzono analizy sensytyzacji, usuwając badania o wysokim ryzyku błędu systematycznego. W przypadku DHI efekt pod koniec leczenia stał się nieistotny. W przypadku PCSS znacząca poprawa pozostała niezmieniona.

Pytania i przemyślenia

Ze względu na zróżnicowane mechanizmy urazu i szeroki zakres objawów klinicznych u pacjentów z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu (mTBI), objawy mogą się znacznie różnić u poszczególnych osób. Ta zmienność podkreśla znaczenie spersonalizowanego, holistycznego podejścia do rehabilitacji. W tym kontekście wysoce sztywne protokoły badawcze mogą nie uwzględniać złożoności objawów pacjentów, a tym samym ograniczać zdolność do oceny rzeczywistej skuteczności rehabilitacji przedsionkowej. rehabilitacji przedsionkowej w przypadku łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu..

Przyszłe badania powinny mieć na celu lepsze uwzględnienie wielowymiarowego charakteru objawów mTBI. Obejmuje to identyfikację kluczowych czynników wywołujących objawy, opracowanie znormalizowanych narzędzi oceny w celu uchwycenia tych wymiarów oraz poprawę klasyfikacji pacjentów. Takie podejścia mogłyby pomóc w prowadzeniu bardziej ukierunkowanych i zindywidualizowanych interwencji w zakresie rehabilitacji.

Brak wyraźnego wpływu VRT na powrót do sportu lub normalnego funkcjonowania może również odzwierciedlać ograniczoną indywidualizację protokołów leczenia stosowanych w niektórych badaniach. Powrót do sportu lub pracy zależy od specyficznych wymagań fizycznych i poznawczych związanych z aktywnością fizyczną każdej osoby i zazwyczaj wymaga dokładnej oceny wyjściowej. Standardowe protokoły stosowane w badaniach mogą nie w pełni uwzględniać te wysoce zindywidualizowane wymagania.

Wreszcie, wcześniejsze ustalenia sugerują, że domena emocjonalna Inwentarza Upośledzenia Zawrotów Głowy (DHI) ma tendencję do poprawy w mniejszym stopniu niż domeny fizyczne i funkcjonalne po przedsionkowej rehabilitacji przedsionkowej w przypadku łagodnych urazów mózgu.. Ta obserwacja może wskazywać, że sam VRT ma ograniczony wpływ na objawy emocjonalne, co dodatkowo potwierdza potrzebę bardziej kompleksowego, multidyscyplinarnego podejścia do rehabilitacji osób po mTBI.

Porozmawiaj ze mną

Ten przegląd obejmował tylko niewielką liczbę badań, a każde badanie miało stosunkowo niewielu uczestników, co wprowadza istotne ograniczenia dla metaanalizy.

Gdy badania mają małą liczebność próby, ich wyniki są bardziej podatne na przypadkową zmienność. W wyniku tego jedno badanie może wykazać duży efekt leczenia, podczas gdy inne może wykazać niewielki efekt lub jego brak, nawet jeśli rzeczywisty efekt leży gdzieś pomiędzy. Kiedy te małe badania są łączone w metaanalizie, zbiorcze szacunki - takie jak standaryzowana średnia różnica (SMD) lub współczynnik ryzyka (RR) - mogą być tendencyjne lub zawyżone.

Metaanalizy powszechnie wykorzystują statystykę I² do pomiaru heterogeniczności lub zmienności między badaniami. Jednakże, gdy liczba uwzględnionych badań jest niewielka, współczynnik I² może zaniżać rzeczywistą zmienność między nimi. Może to prowadzić do błędnego wniosku, że badania są spójne lub jednorodne, podczas gdy w rzeczywistości mogą się znacznie różnić pod względem wyników, metodologii lub charakterystyki uczestników.

Ponadto występowały różnice w sposobie raportowania wyników w poszczególnych badaniach. Niektóre badania zgłaszały zmiany w stosunku do wartości wyjściowych, podczas gdy inne przedstawiały ostateczne średnie wartości po interwencji. Te niespójności w raportowaniu przyczyniły się do różnic w interpretacji i porównaniu wyników.

Przesłania na przyszłość

Rehabilitacja przedsionkowa jest cenną interwencją po łagodnym urazie mózgu.

Przedsionkowy Rehabilitacja w leczeniu łagodnych urazów mózgu wydaje się zmniejszać zawroty głowy i objawy po wstrząśnieniu mózgu, z poprawą obserwowaną w wynikach takich jak DHI, VOMS i PCSS. 

Ukierunkowanie na układ przedsionkowy może poprawić specyficzne upośledzenia.

VRT wydaje się szczególnie skuteczny w przypadku deficytów przedsionkowo-ocznych, w tym poziomego odruchu przedsionkowo-ocznego (VOR) i wrażliwości na ruch wzrokowy. Wyniki te podkreślają znaczenie stabilizacji wzroku, habituacji i ćwiczeń adaptacyjnych w programach rehabilitacji w programach rehabilitacji łagodnych urazów mózgu. programy.

Poprawa równowagi jest mniej wyraźna

WYNIKI sugerują, że powrót równowagi po mTBI może zależeć od wielu układów (przedsionkowego, szyjnego, wzrokowego i czuciowo-ruchowego) i może wymagać szerszych strategii rehabilitacji.

Rehabilitacja multimodalna może pomóc pacjentom w szybszym powrocie do aktywności.

Programy łączące VRT z innymi interwencjami (takimi jak terapia manualna szyjnego odcinka kręgosłupa lub zindywidualizowane ćwiczenia) mogą pomóc pacjentom w szybszym powrocie do zdrowia i wcześniejszym powrocie do sportu lub pracy, chociaż obecne dowody pozostają ograniczone i niepewne.

Rehabilitacja powinna być zindywidualizowana

Objawy po łagodnym TBI różnią się znacznie w zależności od mechanizmu urazu, dotkniętych układów i cech pacjenta. Fizjoterapeuci powinni priorytetowo traktować spersonalizowane programy rehabilitacji, które integrują rehabilitację przedsionkową, szyjną i funkcjonalną w oparciu o indywidualne wyniki oceny.

Pacjent nie tylko z objawami przedsionkowymi

Rehabilitacja przedsionkowa ma tendencję do poprawy objawów fizycznych i funkcjonalnych, ale aspekty emocjonalne (takie jak lęk lub strach związany z zawrotami głowy) mogą ulec mniejszej poprawie. Podkreśla to znaczenie holistycznego, multidyscyplinarnego podejścia, które może obejmować wsparcie psychologiczne lub poznawcze.

Chcesz dowiedzieć się więcej o rehabilitacji przedsionkowej? Posłuchaj tego odcinka podcastu Physiotutors. 

Odniesienie

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. The Efficacy of Przedsionkowy Rehabilitacja Therapy for Mild Traumatic Brain Urazy: Przegląd systematyczny i metaanaliza. J Głowa Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.