Wprowadzenie

Ból kręgosłupa lędźwiowego jest klasyfikowany na podstawie obecności lub braku patologii odpowiednio jako specyficzny i niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego. Ponieważ tylko mniejszość jest klasyfikowana jako specyficzny ból odcinka lędźwiowego, a około 90% zostaje oznaczonych jako niespecyficzne, wydaje się, że dość łatwo jest zaklasyfikować pacjenta do jednej z tych kategorii. Niedawno Abe i wsp. zauważyli, że ból wynikający ze stawów lędźwiowych jest często pomijany i błędnie diagnozowany jako niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego, pomimo specyficznej struktury przyczyniającej się do tego bólu. W przypadku bólu pochodzącego z lędźwiowych stawów międzywyrostkowych istnieje specjalistyczna ścieżka diagnostyczna poprzez blokady międzywyrostkowe w celu dokładnego określenia źródła bólu. Wymagają one jednak dostępu do specjalistycznej opieki, a ponieważ większość tych pacjentów jest oznaczana jako "niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego", nie ma skierowania do specjalistycznej opieki, mimo że dobre wyniki można osiągnąć dzięki zlokalizowanej denerwacji stawu międzywyrostkowego u osoby z bólem stawu lędźwiowego. W związku z tym, obecne badanie miało na celu opracowanie praktycznego podejścia do stosowania w praktykach ogólnych, które nie wymaga specjalistycznych badań w celu rozpoznania bólu stawu lędźwiowego.

Metody

Abe i wsp. W 2025 r. zastosowano ustrukturyzowane, wieloetapowe podejście. Pierwszym krokiem było przeszukanie literatury i wyodrębnienie pozycji diagnostycznych. Przeszukiwanie PubMed (2000-2023) zidentyfikowało 2682 prace; z ośmiu kwalifikujących się badań wyodrębniono 71 pozycji diagnostycznych opisujących oznaki/objawy bólu twarzy. Członkowie komitetu dodali następnie sześć klinicznie istotnych pozycji (np. test Patricka, czerwone flagi, przepuklina dysku, zmiany Modic), co dało łącznie 77 pozycji.

Po wyodrębnieniu tych możliwych wskaźników diagnostycznych z literatury, 39 chirurgów ortopedów zajmujących się kręgosłupem poproszono o ocenę każdego z nich w 5-stopniowej skali Likerta od "zdecydowanie podejrzewam inne przyczyny" do "zdecydowanie podejrzewam ból stawu międzywyrostkowego". Pozycje zostały zachowane, jeśli ≥60% chirurgów oceniło je jako:

• wskazujące na ból stawu międzywyrostkowego (wyniki 4-5), lub
• wskazujące na alternatywną patologię (wyniki 1-2).

Ten proces filtrowania zmniejszył listę z 77 do 25 pozycji uważanych za diagnostycznie istotne w praktyce.

W drugim etapie te 25 pozycji diagnostycznych wprowadzono do analizy czynnikowej. Jest to sposób na pogrupowanie 25 elementów w podstawowe domeny kliniczne. Komisja porównała modele 2-, 3-, 4- i 5-czynnikowe, osiągając 100% konsensus, że model 4-czynnikowy był najbardziej interpretowalny klinicznie, wyjaśniając 65% wariancji (Tabela 3).

Wynikami były:

• Czynnik 1: Objawy neurologiczne w nodze/pachwinie wskazujące na ból neuropatyczny
• Czynnik 2: Wyniki obrazowania sugerujące nie-płaszczyznowe przyczyny
• Czynnik 3: Objawy fizyczne sugerujące ból stawu międzywyrostkowego
• Czynnik 4: Objawy fizyczne sugerujące ból dyskogenny

Czynniki te odpowiadają sposobowi, w jaki klinicyści naturalnie różnicują konkurencyjne etiologie LBP.

Krok 3 obejmował opracowanie kryteriów diagnostycznych przy użyciu konsensusu ekspertów Delphi. Korzystając z wielu rund konsensusu (próg zgodności ≥80%), elementy w ramach każdego czynnika zostały połączone w proste, praktyczne kryteria diagnostyczne (A-D). Ostatecznie ustalono regułę decyzyjną, patrz poniżej.

Wyniki

Podczas wszystkich rund Delphi osiągnięto 100% konsensusu w zakresie rozpoznawania bólu stawu lędźwiowego przy użyciu następujących czterech kryteriów. 

Ból stawu jest diagnozowany, gdy kryterium A jest dodatnie ORAZ nie występuje więcej niż jedno z kryteriów B-D.

Aby zdiagnozować ból stawu lędźwiowego, muszą występować co najmniej dwa z następujących objawów z Kryterium A muszą być obecne:

• Zlokalizowana tkliwość w okolicy przykręgosłupowej (dozwolone jest wiele lokalizacji i obustronne zajęcie)
• Ból jednostronny
• Ból nasilany przez wyprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Eksperci podkreślili, że gdy obecne są co najmniej dwa z tych kryteriów ORAZ gdy nie więcej niż jedno z poniższych kryteriów (B-C lub D) jest pozytywne, możemy zdiagnozować ból stawu lędźwiowego.

Kryterium B: Objawy neurologiczne w nodze lub pachwinie. Kryterium to jest dodatnie, gdy występuje co najmniej jeden z następujących objawów:

• Ból promieniujący do nóg wywołany testem unoszenia wyprostowanej nogi (SLR) lub testem rozciągania nerwu udowego
• Drętwienie lub parestezje w nodze lub pachwinie

Kryterium C: Wyniki badań obrazowych sugerujące ból odcinka lędźwiowego z przyczyn innych niż patologia stawu międzywyrostkowego. To kryterium jest dodatnie, gdy obecny jest co najmniej jeden z następujących objawów:

• Złamanie kompresyjne odcinka lędźwiowego kręgosłupa na zdjęciu RTG
• Zmiany sygnałowe w kręgach lub krążkach międzykręgowych w MRI

Kryterium D: Wyniki badań sugerujące dyskogenny LBP

• Ból nasilany przez zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Kryteria te odzwierciedlają główny wzorzec kliniczny często obserwowany przez fizjoterapeutów:

• Wyprostowany, zlokalizowany, jednostronny ból
• Minimalne deficyty neurologiczne
• Brak silnych konkurencyjnych sygnałów dyskogennych lub patologii strukturalnej

Gdy więcej niż jedno kryterium B, C lub D występuje obok pozytywnego kryterium A, eksperci osiągnęli konsensus, że ból odcinka lędźwiowego jest spowodowany przyczynami innymi niż patologia stawu.

Pytania i przemyślenia

The authors noted that in older adults, multiple sources of low back pain often coexist, for example:

• Niektóre podrażnienia stawów twarzowych
• Niektóre zwyrodnienia dysku
• Łagodne podrażnienie nerwu błędnego
• Niektóre zmiany w Modic
• Niektóre zmiany zwyrodnieniowe stawów

Oznacza to, że czysto "czysty" obraz kliniczny rzadko istnieje. Jeśli badacze ustalili kryteria, które wykluczały kogokolwiek z JAKIMKOLWIEK dyskiem lub objawami neurologicznymi, to:

• Specyficzność (prawidłowe wykluczenie bólu niezwiązanego z twarzą) wzrosłaby
• Ale czułość (prawidłowo identyfikująca ból twarzy) spadnie.
• Wielu prawdziwych pacjentów z bólem twarzy zostałoby pominiętych, po prostu dlatego, że mają również pewne objawy dyskowe lub łagodne objawy nerwowe.

W rzeczywistości zdarza się to bardzo często. Ponieważ celem tego badania było opracowanie praktycznego narzędzia przesiewowego dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (w tym lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów i innych specjalistów spoza kręgosłupa) w celu wykrycia pacjentów, u których może występować ból stawów międzywyrostkowych, kryteria musiały być proste w użyciu, niezbyt rygorystyczne, ale wystarczająco czułe, aby nie przeoczyć prawdziwego bólu międzywyrostkowego przy współistnieniu innego łagodnego objawu. W związku z tym panel ekspertów zgadza się, że niewielka liczba objawów sugerujących inne źródło bólu jest dopuszczalna, o ile obecne są kluczowe oznaki i objawy wskazujące na problemy ze stawami międzywyrostkowymi. 

Więc wybrali zasadę:

Ból stawu międzywyrostkowego jest diagnozowany, jeśli obecne jest kryterium A (objawy międzywyrostkowe) ORAZ nie występuje więcej niż JEDEN z B, C lub D.

Znaczenie:

• Kryterium A = must-haves: (zlokalizowana tkliwość, jednostronny ból, ból wywołany wyprostem).
• Kryteria B-D = objawy "konkurencyjne": objawy neurologiczne, obrazowanie wskazujące na inne struktury, ból wywołany zgięciem

Pacjent może mieć jedno konkurujące odkrycie, ale nie dwa lub trzy. Sprawia to, że narzędzie jest wystarczająco czułe, aby wychwycić więcej pacjentów z bólem twarzy, praktyczne w przypadku mieszanych prezentacji w świecie rzeczywistym i przydatne do podejmowania decyzji o skierowaniu.

Eksperci osiągnęli 100% zgodę co do tej zasady po dwóch rundach Delphi. Pomyśl o tym jak o klinicznym systemie prawdopodobieństwa: Jeśli u kogoś występuje klaster core (jednostronny, zlokalizowany, nasilony przez wyprost), ORAZ nie ma on zbyt wielu czerwonych flag wskazujących na zajęcie dysku lub nerwu, wówczas ból stawu międzywyrostkowego pozostaje rozsądną hipotezą roboczą. Ale jeśli zaczną gromadzić kilka wskaźników niezwiązanych z twarzą, prawdopodobieństwo oddala się od pochodzenia fasetowego.

Porozmawiaj ze mną

Kryteria te pomagają klinicystom w rozpoznawaniu bólu stawu lędźwiowego i zostały poparte przez wszystkich chirurgów ortopedów i specjalistów od kręgosłupa. W związku z tym mają one dużą wartość dla klinicystów, którzy nie mają dostępu do specjalistycznego sprzętu diagnostycznego. Musimy jednak zachować ostrożność, ponieważ te kryteria diagnostyczne nie zostały jeszcze zweryfikowane, jak wskazali autorzy. Należy to zbadać w najbliższej przyszłości, aby w pełni zrozumieć i wdrożyć te ustalenia w praktyce. Mimo to, badanie Delphi jest doskonałym punktem wyjścia do poprawy naszego zrozumienia i usprawnienia naszych procesów diagnostycznych do poziomu specjalistów ortopedii kręgosłupa. 

Przejście od analizy czynnikowej do kryteria praktyczne wymagało interpretacji eksperckiej. W tym przypadku zmodyfikowana metoda Delphi była niezbędna: eksperci iteracyjnie udoskonalali liczbę czynników, nazewnictwo czynników i praktyczną regułę decyzyjną, aż do osiągnięcia 100% konsensusu. Metody Delphi z natury zawierają stronniczość ekspertów, ale pozostają standardem w dziedzinach, w których nie istnieją dane o złotym standardzie lub w których złoty standard jest zbyt inwazyjny.

Chociaż badanie jest pionierskie w swojej próbie operacjonalizacji diagnozy stawów twarzy dla podstawowej opieki zdrowotnej, jego charakter oparty na konsensusie ma nieodłączne wady. Analiza czynnikowa porządkuje postrzeganie pozycji diagnostycznych przez klinicystów, ale nie nie potwierdza, czy te klastry rzeczywiście przewidują występowanie bólu twarzy u pacjentów. Kryteria są logiczne, klinicznie spójne i zaprojektowane pod kątem wykonalności, ale czekają na zewnętrzną walidację w stosunku do złotego standardu: podwójnych bloków diagnostycznych. Oznacza to, że fizjoterapeuci powinni interpretować kryteria jako obiecujące, ale wstępne, odpowiednie do kierowania podejrzeń i skierowań, a nie do stawiania ostatecznych diagnoz.

Przesłania na przyszłość

Abe i wsp. stworzyli proste kryteria diagnostyczne mające na celu pomóc klinicystom podstawowej opieki zdrowotnej i fizjoterapeutom rozpoznać, kiedy ból pleców może pochodzić ze stawów międzywyrostkowych, które są uleczalną strukturą, która jest często pomijana. Jeśli u pacjenta występują 2 objawy podobne do bólu międzywyrostkowego (zlokalizowana tkliwość, jednostronny ból, ból wywołany wyprostem) i niezbyt wiele objawów wskazujących na zajęcie nerwów lub problemy z dyskiem, ból stawu międzywyrostkowego staje się prawdopodobny.

Największym ograniczeniem jest jednak to, że kryteria te NIE zostały jeszcze zweryfikowane w oparciu o złote standardy diagnostyczne. Jeśli przyszła walidacja wykaże niską dokładność, cała reguła decyzyjna może wymagać rewizji. Do tego czasu kryteria powinny kierować podejrzeniem klinicznym, a nie ostateczną diagnozą.a nie ostateczną diagnozą.

Odniesienie

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Staw Pain in Primary Care: Rozwój przy użyciu analizy czynnikowej i zmodyfikowanej metody Delphi. Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub przed drukiem. PMID: 41233665.