Wprowadzenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich tkanek w naszym ciele, staw krzyżowo-biodrowy może powodować objawy bólu w dolnej części pleców. Wielokrotnie w badaniach próbowano ocenić testy prowokacyjne pod kątem bólu stawu krzyżowo-biodrowego, ale wyniki są często bardzo zmienne. W zależności od zastosowanego standardu referencyjnego częstość występowania bólu stawu krzyżowo-biodrowego wynosi od 10 do 64%. Niektóre badania wyraźnie odradzają stosowanie tych testów prowokacyjnych, podczas gdy inne zalecają ich stosowanie w praktyce klinicznej. Aby rozwiać niepewność związaną z bólem stawu krzyżowo-biodrowego, w niniejszym badaniu podjęto próbę systematycznego przeglądu dokładności diagnostycznej testów prowokacyjnych stawu krzyżowo-biodrowego, wykorzystując metaanalizy do zebrania dowodów.

Metody

Przeprowadzono przegląd systematyczny z metaanalizą obejmującą badania dokładności diagnostycznej. W tych badaniach dokładności diagnostycznej test wskaźnikowy jest porównywany z testem referencyjnym (tzw. złotym standardem) w celu oceny zdolności diagnostycznej testu wskaźnikowego.

Testem wskaźnikowym wybranym do tego badania były testy prowokacji bólu stawu krzyżowo-biodrowego w formie klastra. Porównano to z miejscowymi blokadami znieczulenia śródstawowego w celu złagodzenia bólu stawu krzyżowo-biodrowego, który jest uważany za punkt odniesienia lub tak zwany złoty standard. Warunkiem docelowym była obecność bólu stawu krzyżowo-biodrowego z zastosowaną grupą testów.

Wyniki

Z 1957 potencjalnych rekordów do przeglądu włączono 5 badań. Klastry prowokacji badały kombinacje następujących testów: test dystrakcji, test pchnięcia uda, test Gaenslena, test kompresji, test pchnięcia krzyżowego, test rotacji zewnętrznej zgięcia i odwodzenia (FABER), test dystrakcji krzyżowej, test kompresji bocznej, test Patricka, test Yeomana, test Newtona i ipsilateralny test Gaenslana.

Wartości zbiorcze wynosiły: czułość 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), swoistość 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) i wskaźnik wyników fałszywie dodatnich 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Odpowiedni dodatni współczynnik prawdopodobieństwa wynosił 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9), a ujemny współczynnik prawdopodobieństwa wynosił 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). Diagnostyczny iloraz szans wynosił 9,01 (95% CI: 1.72, 28.4). Istniały dowody na znaczną niejednorodność w badaniach zbiorczych.

Po pozytywnym wyniku testu i biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo (częstość występowania) przed testem wynoszące 20% przy łącznym dodatnim współczynniku prawdopodobieństwa wynoszącym 2,13, prawdopodobieństwo bólu stawu krzyżowo-biodrowego po teście nieznacznie wzrasta do 35%. Pozytywny wynik testu nie jest zatem zbyt pomocny w diagnostyce klinicznej bólu stawu krzyżowo-biodrowego. W przypadku wyższego prawdopodobieństwa (częstości występowania) przed testem wynoszącego 30%, prawdopodobieństwo wystąpienia bólu stawu krzyżowo-biodrowego jako przyczyny objawów po teście nieznacznie wzrasta do 48%. To wciąż za mało, aby z całą pewnością obwiniać staw krzyżowo-biodrowy za objawy Twojego pacjenta.

Przy negatywnym wyniku testu i prawdopodobieństwie przed testem wynoszącym 20%, ujemny współczynnik prawdopodobieństwa wynoszący 0,33 prowadzi do prawdopodobieństwa po teście wynoszącego 8%. Przy zastosowaniu wyższej częstości występowania wynoszącej 30%, prawdopodobieństwo wystąpienia objawów ze strony stawu krzyżowo-biodrowego po badaniu wynosi 12%. Wydaje się, że ten klaster można z większą pewnością wykorzystać do wykluczenia stawu krzyżowo-biodrowego jako przyczyny objawów.

Pytania i przemyślenia

Zamiast przedstawiać samą czułość i swoistość, autorzy starali się, aby wyniki były łatwe do zastosowania przez klinicystów, podając współczynniki prawdopodobieństwa. Na podstawie tych współczynników prawdopodobieństwa i twoich podejrzeń przed testem co do możliwości wystąpienia bólu stawu krzyżowo-biodrowego powodującego objawy, można obliczyć szanse po teście. Autorzy wykorzystali 2 różne wskaźniki częstości występowania bólu stawu krzyżowo-biodrowego, w oparciu o wskaźniki częstości występowania w populacji znalezione w poprzednich przeglądach systematycznych: 20 i 30%. Prowadzi to do odpowiednio 35% i 48% prawdopodobieństwa po teście w przypadku pozytywnego wyniku testu. Jak widzisz, równie dobrze możesz rzucić monetą, aby ocenić, czy staw krzyżowo-biodrowy powoduje objawy u Twoich pacjentów.

"Jest mało prawdopodobne, aby wieloczynnikowy charakter bólu został uchwycony wyłącznie przez test prowokacji bólu lub oparcie diagnozy na wprowadzeniu środka znieczulającego do stawu SIJ".

Co więcej, te wskaźniki chorobowości wynoszące 20 i 30% mogły zostać przeszacowane. Niektóre badania donoszą o częstości występowania wynoszącej zaledwie 2%, a w tym przypadku prawdopodobieństwo po teście wynosiłoby 4% w przypadku testu pozytywnego i 1% w przypadku testu negatywnego. Oznacza to, że wykluczenie bólu stawu krzyżowo-biodrowego po pozytywnym wyniku testu nie jest możliwe. W przypadku negatywnego wyniku testu możesz z większą pewnością wykluczyć staw krzyżowo-biodrowy jako przyczynę objawów, ale dlaczego miałbyś wykonywać ten klaster, jeśli twoje podejrzenia są już tak niskie (2%)? Kolejny problem pojawia się, gdy spojrzymy na standard referencyjny. Stosowanie blokad anestezjologicznych nie może być uważane za solidny standard odniesienia, ponieważ procedura ta daje również fałszywie dodatnie wyniki. W tym świetle należy ostrożnie interpretować te wyniki.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy bardzo dobrze poradzili sobie z aspektami metodologicznymi, ponieważ przestrzegali wszystkich standardów prawidłowego raportowania przeglądów systematycznych i metaanaliz. Przegląd został prospektywnie zarejestrowany w PROSPERO i został zgłoszony zgodnie z wytycznymi PRISMA dotyczącymi przeglądów dokładności testów diagnostycznych. Badania oceniono za pomocą QUADAS, a dostępne dowody oceniono zgodnie z zaleceniami GRADE.

Dokładne wyszukiwanie przeprowadzono w kilku bazach danych od początku do września 2020 roku. Nie zastosowano żadnych filtrów, a aby zakończyć wyszukiwanie, listy referencyjne zostały sprawdzone pod kątem potencjalnie kwalifikujących się artykułów, które mogły zostać pominięte w wyszukiwaniu. Przeprowadzono również ręczne wyszukiwanie uwzględnionych badań. Możemy zatem założyć, że wszystkie istotne artykuły zostały uwzględnione w tym przeglądzie. Ograniczeniem tego badania jest filtr językowy, który ograniczył badania do uwzględnienia tylko w języku angielskim i niemieckim.

W wynikach istnieje znaczna heterogeniczność, a ze względu na niewielką liczbę włączonych badań nie było możliwe przeprowadzenie analiz podgrup. Ponieważ wszystkie badania były obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, pewność dowodów została obniżona do bardzo niskiej. Ważnym aspektem, na który należy zwrócić uwagę, jest to, że większość badań obejmowała wstępnie wybranych uczestników. Oznacza to, że uwzględniono pacjentów z bólem w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego, którzy zostali skierowani na zabiegi inwazyjne w specjalistycznych jednostkach. Zmniejsza to możliwość uogólnienia wyników na populację pacjentów z bólem dolnej części pleców zgłaszających się do ogólnej praktyki fizjoterapeutycznej.

Wiadomości do domu

Istnieją dowody o bardzo niskiej pewności, że skupiska testów prowokacji bólu zapewniają niską dokładność wykrywania lub wykluczania stawu SIJ jako przyczyny bólu. Równie dobrze możesz rzucić monetą. Ból stawu krzyżowo-biodrowego można wykluczyć z większą pewnością w przypadku negatywnego wyniku klastra. Wyniki mogą nie być możliwe do uogólnienia na ogólną praktykę fizjoterapeutyczną, ponieważ pacjenci we włączonych badaniach zostali wstępnie wybrani i skierowani do specjalistycznych klinik.

Odniesienie

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J. i Belavy, D. L. (2021). Dokładność diagnostyczna grup testów prowokacji bólu w wykrywaniu bólu stawu krzyżowo-biodrowego: przegląd systematyczny z metaanalizą. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431.