Wprowadzenie

Ćwiczenia ekscentryczne w przypadku tendinopatii rzepki (PT) otrzymały mocne rekomendacje, ale mogą powodować ból. Autorzy ocenili zatem skuteczność progresywnego obciążania ścięgien w tendinopatii rzepki (PTLE), które zostało zaproponowane w leczeniu PT wcześniej, w porównaniu z ekscentryczną terapią ruchową (EET), zgodnie z zaleceniami kilku wytycznych.

Metody

Prospektywnie zarejestrowane RCT zostało zaprojektowane w celu porównania PTLE i EET u sportowców rekreacyjnych, wyczynowych i zawodowych z PT w wieku 18-35 lat. PT musiał być związany z treningiem i rywalizacją. Diagnozę PT oparto na prowokacji bólu podczas badania palpacyjnego lub podczas przysiadu na jednej nodze i potwierdzono nieprawidłowościami w badaniu ultrasonograficznym i dopplerowskim. Pacjentów przydzielono do grupy otrzymującej PTLE lub EET.

Program grupowy PTLE: 

Pacjenci zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia z progresywnym obciążeniem w oparciu o reakcję na ból w czterech różnych etapach rehabilitacji.

• Etap 1: Codzienne izometryczne wyciskanie lub wyprost nóg wykonywano przez 5 powtórzeń przez 45 sekund przy 60° zgięcia kolana (lub przy 90° zgięcia kolana dla przysiadu przy ścianie) przy 70% maksymalnego dobrowolnego skurczu. Jeśli takie urządzenie nie było dostępne, wykonywano izometryczny siad jednonóż na ścianie.
• Etap 2: Ćwiczenia izometryczne z etapu 1 były kontynuowane co 1. dzień, a ćwiczenia izotoniczne rozpoczynano co 2. dzień. Ćwiczenia izotoniczne obejmowały również wyciskanie nogami lub wyprost nóg. Wykonano 4 zestawy po 15 powtórzeń w zakresie od 10° do 60° zgięcia kolana, a następnie powoli przechodzono do 4 zestawów po 6 powtórzeń z coraz większym obciążeniem i kątami kolana od prawie pełnego wyprostu do 90° zgięcia. W przypadku braku urządzenia do wyciskania nogami, wykonywano wykroki i wykroki.
• Etap 3: Obciążenie plyometryczne i ćwiczenia biegowe wykonywano co 3 dni, a ćwiczenia etapu 1 i 2 wykonywano odpowiednio co 1 i 2 dzień. Na tym etapie przysiady z wyskokiem, wyskoki na skrzynię i manewry cięcia były wykonywane w 3 zestawach po 10 powtórzeń przy użyciu obu nóg i stopniowo przechodziły do 6 zestawów po 10 powtórzeń na jednej nodze.
• Etap 4: ćwiczenia specyficzne dla sportu co 2-3 dni i ćwiczenia izometryczne z etapu 1 w pozostałe dni.
• Wróć do rywalizacji z zaleceniem wykonywania ćwiczeń z etapów 1 i 2 dwa razy w tygodniu w ramach podtrzymania.

Przejście przez kolejne etapy opierało się na prowokacji bólu podczas przysiadu na jednej nodze. Jeśli ból podczas tego testu mieścił się w akceptowalnym zakresie (VAS ≤ 3/10), a ćwiczenia z tego etapu były wykonywane przez co najmniej tydzień, można było rozpocząć kolejny etap.

Program grupowy EET:

• Etap 1: Pacjenci zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia wywołujące ból dwa razy dziennie przez 12 tygodni. Wykonano przysiad ze zwisem na jednej nodze (nachylenie 25°) z komponentem ekscentrycznym w dół na nodze z objawami i komponentem koncentrycznym w górę na nodze przeciwnej. Ćwiczenie musiało wywołać co najmniej 5/10 na VAS, co zostało osiągnięte przy użyciu dodatkowego obciążenia w razie potrzeby.
• Etap 2: Na tym etapie wykonywano ćwiczenia specyficzne dla sportu i uzupełniano je ćwiczeniami podtrzymującymi z etapu 1 dwa razy w tygodniu.

Przejście do etapu 2 było dozwolone w przypadku całkowitego przestrzegania etapu 1 i gdy ból podczas ćwiczeń ekscentrycznych z dodatkowymi ciężarami był akceptowalny (VAS ≤ 3/10). Powrót do sportu (RTS) był dozwolony po 4 tygodniach i gdy ból podczas przysiadu na jednej nodze był akceptowalny (VAS ≤ 3/10).

PTLE i EET:

Obie grupy otrzymały dodatkowe ćwiczenia ukierunkowane na czynniki ryzyka PT. Dodatkowymi ćwiczeniami były ćwiczenia gibkości ścięgien podkolanowych, mięśnia czworogłowego, brzuchatego łydki i płaszczkowatego, ćwiczenia siłowe odwodzicieli i prostowników stawu biodrowego z wykorzystaniem taśm oporowych, ćwiczenia wzmacniające łydki oraz stabilizacja tułowia. Obu grupom udzielono porad i zapewniono edukację, wyjaśniając PT, oczekiwane postępowanie, pozytywny wpływ ćwiczeń i znaczenie stopniowego RTS. Wyjaśniono również związek między obciążeniem a bólem. Pacjentom w obu grupach zalecono modyfikację aktywności sportowej w przypadku wystąpienia bólu. Zalecono znaczne ograniczenie aktywności lub całkowite jej zaprzestanie na co najmniej 4 tygodnie. Zalecono wykonywanie czynności w granicach akceptowalnego bólu.

Wyniki

VISA-P:

Po 24 tygodniach, ale nie po 12 tygodniach, stwierdzono istotną różnicę na korzyść PTLE. Analizy wrażliwości wykazały spójne wyniki, z wyjątkiem sytuacji, gdy brakujące wyniki zostały zastąpione najgorszym wynikiem grupy leczonej. Obie grupy miały taką samą liczbę pacjentów osiągających minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID).

RTS, zadowolenie pacjenta, przestrzeganie zaleceń i ból:

Nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania RTS między PTLE i EET. Pacjenci w grupach PTLE i EET osiągnęli podobny poziom satysfakcji po 12 i 24 tygodniach. Jednak grupa PTLE miała znacznie wyższy odsetek pacjentów z satysfakcją na poziomie "doskonałym" (38% vs 10%). Czas trwania objawów nie miał wpływu na RTS i satysfakcję. Nie stwierdzono różnicy między grupami pod względem zadowolenia pacjentów po 12 lub 24 tygodniach. Po 24 tygodniach ból w grupie PTLE był znacząco niższy (2/10 vs 4/10 w grupie EET).

Porozmawiaj ze mną

Można zauważyć kilka mocnych stron. To zaślepione przez badacza badanie RCT zostało zarejestrowane a priori, co jest dobre, ponieważ w ten sposób odchylenia od protokołu są mało prawdopodobne. Przed włączeniem uczestników do badania przeprowadzono dokładne badania przesiewowe pod kątem PT. Przydział był ukryty dla głównego badacza i lekarza sportowego, więc byli oni bezstronni w swojej ocenie. Autorzy dokonali rozróżnienia między ostrą i przewlekłą PT poprzez stratyfikację randomizacji w oparciu o wczesną lub długotrwałą PT. Korekty dla zmiennych wyjściowych były predefiniowane. Oba programy osiągnęły dobre wyniki, mimo że nie były nadzorowane.

Podobnie jak w przypadku wszystkich badań, niniejsze badanie wykazuje pewne ograniczenia. Po pierwsze, ból był znacząco niższy po PTLE, ale różnica ta nie jest istotna klinicznie, ponieważ zmniejszenie o co najmniej 3 punkty w skali VAS jest proponowane jako istotna zmiana. Przeprowadzono ocenę ultrasonograficzną ścięgna rzepki, jednak nie było jasne, czy wyniki zostały porównane dwustronnie. W obu grupach zaobserwowano ogólnie niskie wskaźniki przestrzegania zaleceń, co sugeruje, że program bez nadzoru może nie być odpowiedni dla każdego uczestnika. Interesująca byłaby subanaliza porównująca najbardziej przestrzegających zaleceń pacjentów w obu grupach.

Należy wziąć pod uwagę pewne środki ostrożności. Powrót do uprawiania sportu był niski: po 24 tygodniach mniej niż połowa badanych powróciła do uprawiania sportu na poziomie sprzed urazu, a równy odsetek pacjentów w obu grupach osiągnął MCID, co sugeruje, że nadal istnieje możliwość poprawy (na przykład dzięki nadzorowanemu programowi). Autorzy wskazali, że po dostosowaniu do brakujących wartości w najlepszym przypadku i najbardziej prawdopodobnym scenariuszu PTLE było lepsze pod względem pierwotnego wyniku. Nie było to jednak prawdą, gdy przeanalizowano najgorszy scenariusz (który zastąpił brakującą wartość w grupie PTLE najgorszą wartością zaobserwowaną w tej grupie). Dlatego wynik faworyzujący grupę PTLE dla wyniku VISA-P może nie być w pełni wiarygodny. Zaobserwowano duży rozrzut wyników, więc nie każdy uczestnik odniósł takie same korzyści z programów ćwiczeń, co wskazuje na znaczenie zindywidualizowanego podejścia do leczenia.

Wiadomości do domu

PTLE może być dobrym rozwiązaniem, jeśli EET jest zbyt bolesne dla młodych sportowców rekreacyjnych, wyczynowych i zawodowych z PT. Ten PTLE może przynieść większą poprawę w zakresie bólu, funkcji i zdolności do uprawiania sportu (mierzonych za pomocą VISA-P) niż EET. Grupa PTLE osiągnęła taką samą poprawę w zakresie wskaźnika RTS, zadowolenia pacjentów i bólu w porównaniu z programem EET. Po PTLE więcej pacjentów zgłasza wynik "doskonałej satysfakcji". Może istnieć możliwość poprawy, gdy program PTLE jest wykonywany w nadzorowanym środowisku.

Odniesienie

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Skuteczność terapii progresywnymi ćwiczeniami obciążającymi ścięgno u pacjentów z tendinopatią rzepki: randomizowane badanie kliniczne. British Journal of Sports Medicine, 55(9), 501-509.