Wprowadzenie

Ponieważ charakteryzuje się bólem i obrzękiem, prowadzi to do zmniejszenia zdolności do noszenia ciężarów. Powoduje to, że ludzie zmniejszają dystans chodzenia i biegania. W badaniu tendinopatii Achillesa opisano kilka testów klinicznych w celu zdiagnozowania stanu i monitorowania objawów. Nie jest jednak jasne, czy testy te niosą ze sobą informacje predykcyjne. Aby oszacować rokowanie wyników tendinopatii Achillesa, związek między testami fizycznymi przeprowadzonymi na początku badania a wynikami w kwestionariuszu VISA-A po 24 tygodniach.

Metody

Badanie to było wtórną analizą randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) przeprowadzonego przez van der Vlist i wsp. (2020). W oryginalnym badaniu RCT oceniano skuteczność zastrzyku o dużej objętości bez kortykosteroidów z zastrzykiem placebo (oba w połączeniu z programem ćwiczeń) na ból i wyniki funkcjonalne po 24 tygodniach u pacjentów z przewlekłą tendinopatią Achillesa w środkowej części.

To RCT nie wykazało żadnych korzyści z zastrzyku w porównaniu z placebo. Mimo to, badanie wykazało znaczącą poprawę w kwestionariuszu VISA-A po 24 tygodniach w obu grupach. Ponieważ obie grupy uczestniczyły w programie ćwiczeń, w tej wtórnej analizie uznano je za jedną jednorodną grupę.

Włączeni do badania uczestnicy mieli tendinopatię Achillesa średniego stopnia trwającą co najmniej 2 miesiące z niezadowalającymi wynikami po co najmniej 6 tygodniach treningu wysiłkowego. Ponadto ich ścięgno Achillesa było tkliwe w badaniu palpacyjnym i pogrubione.

Pacjenci z przewlekłą tendinopatią środkowej części ścięgna Achillesa uczestniczyli w stopniowanym programie ćwiczeń mięśni łydek i wypełniali kwestionariusz VISA-A na początku badania oraz po 2, 6, 12 i 24 tygodniach. Ponadto przeprowadzono następujące testy fizyczne:

• ROM zgięcia grzbietowego kostki ze zgiętym lub wyprostowanym kolanem. Zostało to zmierzone za pomocą testu wykroku z obciążeniem w zgięciu grzbietowym.
• Siłę mięśni łydek mierzono za pomocą ręcznego dynamometru.
• Wysokość skoku została uznana za miarę wydajności, a maksymalna odległość skoku z jednej nogi została zarejestrowana
• Ból był mierzony podczas badania palpacyjnego (VAS, 0-100) i po 10 hopach (VAS-10-hops).

Zbadano, czy wartości wyjściowe tych testów fizycznych były związane z poprawą w kwestionariuszu VISA-A.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 80 uczestników. Mediana wieku wynosiła 50 lat, a liczba mężczyzn i kobiet była prawie równo podzielona. Uczestnicy ci mieli objawy przez medianę 63 tygodni.

Analiza wykazała istotny związek pomiędzy wyjściową wartością zgięcia grzbietowego stawu skokowego (mierzoną przy zgiętym kolanie) a zmianą VISA-A. Współczynnik beta wyniósł 0,2, co oznacza, że przy każdym wzroście ROM zgięcia grzbietowego o 1°, VISA-A wzrastała o 0,2 punktu. Ból był również związany z poprawą wyników VISA-A. Współczynniki Beta dla bólu przy palpacji i bólu po 10 skokach wynosiły odpowiednio -0,2 i -0,3. Związki te wskazują, że wyniki niektórych testów fizycznych na początku badania mogą pomóc w prognozowaniu wyników ścięgna Achillesa po 24 tygodniach.

Pytania i przemyślenia

Związek pomiędzy ROM stawu skokowego a poprawą wyników VISA-A był znaczący. Możemy jednak zakwestionować znaczenie tego związku, jeśli wykonamy obliczenia matematyczne. Załóżmy, że ktoś ma spektakularny wzrost ROM zgięcia grzbietowego o 30°. Związana z tym poprawa wyniesie 0,2 punktu x 30° = 6 punktów. Ponieważ maksymalny zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego wynosi około 30°, nawet największy wzrost zgięcia grzbietowego nie doprowadzi do minimalnej klinicznie istotnej różnicy 7 punktów VISA-A. Ponieważ związek ten prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego, czy powinniśmy dążyć do poprawy zakresu ruchu zgięcia grzbietowego kostki? Prawdopodobnie nie.

Patrząc na związek między poprawą bólu po 10 skokach a wynikami VISA-A, autorzy wskazują, że doprowadziłoby to do klinicznie istotnej różnicy między grupami. Weźmy przykład bólu po wykonaniu 10 hopów. Współczynnik beta wyniósł -0,3. Mediana bólu zgłaszanego po 10 skokach wynosiła 42, a zakres międzykwartylowy obejmował wyniki od 23 do 63 na 100 w skali VAS. Daje to różnicę 40 punktów. Ta 40-punktowa różnica doprowadziłaby do poprawy wyniku VISA-A o 12 punktów (-0,3×40), co byłoby klinicznie istotne, ponieważ przekracza MCID o 7 punktów.

Dlatego też, zamiast skupiać się na poprawie zgięcia grzbietowego stawu skokowego, wydaje się, że skupienie się na zmniejszeniu bólu i wrażliwości powinno być głównym celem poprawy zgłaszanych przez siebie wyników u osób z przewlekłą tendinopatią ścięgna Achillesa. Należy zauważyć, że badanie to nie wykazało związku między wyjściową siłą a zmianą VISA-A. Nie ma więc znaczenia, jak słaby lub jak silny jest ktoś na początku rehabilitacji przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa. Cokolwiek możesz znaleźć, aby zmniejszyć drażliwość, powinno być twoim głównym celem.

Porozmawiaj ze mną

VISA-A to narzędzie zgłaszane przez pacjentów, które jest powszechnie stosowane do oceny nasilenia tendinopatii Achillesa. Jednak fakt, że jest on powiązany z wynikami bólu VAS, nie jest tak zaskakujący, ponieważ 5 z 8 pytań kwestionariusza VISA-A dotyczy bólu.

Testy fizyczne były zawsze przeprowadzane w tej samej kolejności. Rozpoczęto od rozgrzewki, podczas której uczestnicy zostali poproszeni o wejście i zejście po 4 schodach, a następnie wykonano test wykroku z obciążeniem, ocenę siły, maksymalny wyskok jednonóż i badanie palpacyjne w celu wykrycia prowokacji bólowej. Możemy założyć, że drażliwość i ból wzrosną jeszcze bardziej podczas procedur testowych. Mogło to zatem spowodować większe wyniki w zakresie bólu, a tym samym prawdopodobnie również znaczące powiązania. Możliwe, że gdyby ból został oceniony przed przeprowadzeniem innych testów, wyniki byłyby niższe i prawdopodobnie nie byłyby związane z poprawą VISA-A. Możliwe jest również, że wyniki te odzwierciedlają regresję do średniej, ponieważ wiadomo, że wyższe wyniki z większym prawdopodobieństwem spłaszczą się do niższych wyników, podczas gdy już niskie wyniki nie zawsze mają dużo miejsca na poprawę.

Obie grupy z wcześniejszego RCT przeprowadzonego przez van der Vlist w 2020 r. zostały uwzględnione w tym badaniu i uznane za jednorodne. Na początku tego RCT grupy były porównywalne, a wyniki wskazywały, że wstrzyknięcie dużej objętości bez kortykosteroidów nie miało wartości dodanej do programu ćwiczeń u pacjentów z przewlekłą tendinopatią Achillesa w środkowej części. Możemy założyć, że decyzja o przeanalizowaniu tej grupy jako jednej może być uzasadniona.

Wiadomości do domu

Zakres ruchu zgięcia grzbietowego stawu skokowego mierzony przy zgiętym kolanie i prowokacja bólu po palpacji i po 10 podskokach to testy kliniczne łatwe do zmierzenia na początku badania i mogą pomóc w ustaleniu prognozy wyników ścięgna Achillesa po 24 tygodniach. Jednak pomiar ROM kostki prawdopodobnie nie ma znaczenia klinicznego. Wydaje się, że ból podczas badania palpacyjnego i kwestionariusz VISA-A pokrywają się, ponieważ 5 z 8 pytań również dotyczy bólu, co mogło odegrać rolę w znalezionych powiązaniach.

Odniesienie

Mulder, C. F., van der Vlist, A. C., Van Middelkoop, M., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L., Weir, A., ... & de Vos, R. (2023). Czy testy fizykalne mają wartość prognostyczną w przewlekłej tendinopatii Achillesa? Journal of Science and Medicine in Sport. 

Dodatkowe odniesienie

Vlist, A. C. v. d., Oosterom, R. F. v., Veldhoven, P. J. v., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A. N., ... & Vos, R. d. (2020). Skuteczność iniekcji o dużej objętości w leczeniu przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa: Randomizowane badanie kontrolowane. BMJ, m3027.