Wprowadzenie

Uważa się, że rehabilitacja wstępna poprawia wyniki pooperacyjne. Zwłaszcza, że często dochodzi do atrofii mięśni, uważa się, że doprowadzenie pacjentów do przedoperacyjnego poziomu lepszych wyników funkcjonalnych pośredniczy w powrocie do zdrowia po operacji. Jednak systematyczne przeglądy wykazały sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności rehabilitacji wstępnej na wyniki pooperacyjne. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występuje bardzo często, a jeśli leczenie zachowawcze jest niewystarczające, stosuje się całkowitą wymianę stawu biodrowego. Jednak 7-23% pacjentów nadal odczuwa długotrwały ból po operacji. W związku z tym w niniejszym badaniu przeanalizowano skuteczność rehabilitacji wstępnej w odniesieniu do wyników pooperacyjnych całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego.

Metody

W tym dwuramiennym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu wzięli udział uczestnicy w wieku 70 lat i starsi oczekujący na operację całkowitej wymiany stawu biodrowego. Musieli oni uzyskać 60 punktów lub mniej w skali Harris Hip Score, standaryzowanym pomiarze wyników oceniającym nasilenie bólu biodra i związane z nim ograniczenia funkcjonalne.

Uczestnicy ci zostali losowo przydzieleni do grupy interwencyjnej, uczestniczącej w interwencji ćwiczeń prehabilitacyjnych z edukacją pacjentów, lub do grupy kontrolnej po zwykłej opiece. Zarówno grupa objęta interwencją prehabilitacyjną, jak i grupa kontrolna otrzymująca zwykłą opiekę ukończyły program przed operacją całkowitej wymiany stawu biodrowego.

Grupa interwencyjna uczestniczyła w programie prehabilitacji przez 6 do 12 tygodni. Co tydzień odbywały się 3-4 sesje treningowe, każda po 45-60 minut. Dwie z tych sesji były nadzorowane (indywidualnie lub w grupie), a pozostałe sesje były wykonywane w domu zgodnie z instrukcjami fizjoterapeuty. Program ćwiczeń obejmował połączenie progresywnego treningu oporowego i treningu nerwowo-mięśniowego i koncentrował się na dużych grupach mięśni. Ćwiczenia były dostosowane do poszczególnych uczestników. Kluczowe ćwiczenia obejmowały:

• Wyciskanie nogami
• Wyprost nóg
• Mostki pośladkowe
• Ruchy funkcjonalne: przysiady, wypady i ćwiczenia równowagi

Ćwiczenia oporowe były wykonywane na poziomie 40-60% 1RM, tak aby możliwe było wykonanie 8-12 powtórzeń i od 1 do 3 serii na ćwiczenie. W ćwiczeniach wykorzystywano taśmy, hantle i maszyny.  Postępy były dokonywane, gdy było to tolerowane, ale gdy uczestnicy oceniali swój ból po ćwiczeniach na 5 lub więcej w skali 0-10 NRS, dawka była zmniejszana.

Edukacja zapewniona uczestnikom w grupie interwencyjnej uczestniczącej w rehabilitacji wstępnej obejmowała informacje na temat leczenia zapalenia stawów, znaczenia aktywności fizycznej oraz, w stosownych przypadkach, zaleceń dotyczących utraty wagi. Edukacja była prowadzona indywidualnie lub w grupach.

Pierwszorzędowym wynikiem była prędkość chodu mierzona za pomocą 40-metrowego testu szybkiego chodu w pierwszorzędowym punkcie końcowym 3 miesiące po operacji. Drugorzędne wyniki obejmowały:

• Test stania na krześle
• Test czasowy Up & Go
• 6-minutowy test marszu
• Test wspinaczki po schodach
• Skala niepełnosprawności i choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (HOOS)
• EQ VAS do oceny ogólnego stanu zdrowia

Wyniki

Dziewięćdziesiąt osiem osób zostało zrekrutowanych i losowo przydzielonych do grupy interwencyjnej (n=48) lub grupy kontrolnej (n=50). Uczestnicy mieli średnio 76 lat i uzyskali wynik w skali Harrisa wynoszący 48,02 w grupie interwencyjnej i 47,64 w grupie kontrolnej. Grupy były równe na początku badania, z wyjątkiem wzrostu, przy czym grupa interwencyjna była o około 2 centymetry wyższa.

Mediana czasu trwania interwencji wynosiła 11 tygodni i wahała się od 4 do 20 tygodni. Dwóch uczestników z grupy interwencyjnej miało 20 tygodni rehabilitacji wstępnej, ponieważ ich operacja została przesunięta o kilka tygodni. W pierwszorzędowym punkcie końcowym 27% uczestników zrezygnowało z badania i nie zaobserwowano znaczących różnic między grupami w odniesieniu do pierwszorzędowego wyniku, prędkości chodu. Jednak tuż po zakończeniu interwencji (a więc zanim uczestnicy przeszli operację) pojawiła się znacząca różnica między grupami na korzyść grupy prehabilitacyjnej.

Żadna z drugorzędowych miar wyników nie była statystycznie istotna, z wyjątkiem podskali jakości życia HOOS po interwencji (przed operacją), faworyzując grupę interwencyjną.

Pytania i przemyślenia

Czy rehabilitacja wstępna przed operacją całkowitej wymiany stawu biodrowego zapewnia znaczącą poprawę u pacjentów z nieprawidłowym funkcjonowaniem stawu biodrowego oczekujących na operację? Tuż przed operacją program prehabilitacji wydaje się oferować znaczącą różnicę w szybkości chodu, ale nie jest ona utrzymywana po operacji.

Autorzy mieli do czynienia z dużą liczbą uczestników utraconych w trakcie obserwacji, a analiza brakujących danych wykazała, że uczestnicy z grupy kontrolnej z niską wyjściową prędkością chodu byli bardziej narażeni na rezygnację z badania w porównaniu z osobami z grupy interwencyjnej. Odkrycie to może mieć pewne znaczenie i implikacje. Uczestnicy grupy kontrolnej nie zostali poinformowani o znaczeniu aktywności fizycznej i być może nie dostrzegli wartości powtarzanych testów fizycznych po operacji. Możliwe, że czuli się lepiej po zabiegu chirurgicznym i nie chcieli już brać udziału w badaniu. A może poczuli się gorzej lub doznali kontuzji? Jeśli osoby te miały gorszą prędkość chodu w porównaniu z uczestnikami, którzy ukończyli badanie, może to oznaczać, że były one bardziej słabe i prawdopodobnie podatne na urazy. Chociaż nie było znaczącej różnicy po 3 miesiącach, bezpośrednio po interwencji (przed operacją), istniała znacząca różnica między grupami na korzyść prehabilitacji w zakresie prędkości chodu.

Głównym ograniczeniem tego badania było to, że fizjoterapeuci wskazali, że trudno było dokonać odpowiednich postępów w badanej populacji, głównie dlatego, że uczestnicy zgłaszali znaczny ból podczas i po ćwiczeniach. Gdy ćwiczenia powodują ból, mogą również wywoływać strach i unikanie, co może skutkować nieoptymalnymi wynikami rehabilitacji. Dlatego przyszłe badania powinny dążyć do stworzenia programu wystarczająco intensywnego, ale odpowiednio uwzględniającego indywidualne reakcje na ból. Jednak progresywny trening oporowy jest bezpieczny i tolerowany, według Skoffera i wsp. 2015.

Przeprowadzono zmodyfikowaną wersję testu 6-minutowego marszu, który wymagał od uczestników chodzenia tam i z powrotem wzdłuż 15-metrowej prostej linii przez 6 minut, starając się pokonać jak największy dystans. Jest to dobra alternatywa w przypadku braku bieżni, ale może być trudniejsza dla danej osoby, ponieważ nie każdy może płynnie chodzić do tyłu.

Analiza per-protokół, w której analizowano uczestników, którzy ukończyli badanie, wykazała istotną różnicę między grupami w 30-sekundowym teście stania na krześle wynoszącą 1,81 powtórzeń (0,01 do 3,60) więcej w grupie interwencyjnej po 3 miesiącach i 1,89 (0,14 do 3,69) powtórzeń po 12 miesiącach.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu wymagano 120 uczestników, ale ostatecznie włączono tylko 98. Autorzy zapewnili, że moc statystyczna została utrzymana na poziomie 80%. Nie możesz jednak zignorować znacznych strat związanych z obserwacją. Większość osób porzucała naukę podczas kryzysu związanego z COVID-19. Brakujące dane zostały jednak uwzględnione w analizach, a wyniki pozostały spójne, więc najwyraźniej nie stanowiło to zbyt dużego problemu.

Inne wyniki nie wykazały znaczących różnic między grupami. Istnieje możliwość, że ponieważ nie zastosowano korekty Bonferroniego, istotność poprawy prędkości chodu po interwencji była fałszywie dodatnim wynikiem. Z drugiej strony, choć nie był to pierwszorzędowy punkt końcowy, brak losowych danych po 6 i 12 miesiącach potencjalnie zaniża możliwy efekt leczenia. W badaniu wykorzystano proste metody oceny, które można wykorzystać w praktyce, zwiększając w ten sposób możliwość jego uogólnienia.

Przesłania na przyszłość

W badaniu tym stwierdzono, że rehabilitacja wstępna po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego nie była w stanie znacząco zmienić pooperacyjnej prędkości chodu u starszych osób mieszkających w społeczności po 3 miesiącach, mierzonej za pomocą 40-metrowego testu szybkiego marszu.

Odniesienie

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Efekt prehabilitacji u starszych pacjentów oczekujących na całkowitą wymianę stawu biodrowego. randomizowane badanie kontrolowane z długoterminową obserwacją. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Dowiedz się więcej

Czego możemy się nauczyć z 30-sekundowego testu stania na krześle?