Wprowadzenie

Jakiś czas temu opublikowaliśmy ten przegląd badań na temat RCT badającego wpływ fizykoterapii orofacjalnej na szumy uszne. Badanie to wykazało znaczący spadek dokuczliwości szumów usznych po zastosowaniu wielodyscyplinarnej fizykoterapii orofacjalnej (jak wynika z analizy wewnątrzgrupowej), jednak redukcja ta nie osiągnęła klinicznie istotnego progu. Ale to nie wszystko, o czym możecie przeczytać w naszej recenzji. Niniejsze badanie opierało się na tym RCT i miało na celu znalezienie czynników przewidujących pozytywny wynik w przypadku szumów usznych (które zostały sklasyfikowane jako somatyczne szumy uszne związane z układem skroniowo-żuchwowym) po multidyscyplinarnym leczeniu orofacjalnym.

Metody

Badanie to obejmowało dorosłych pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim (wynik Tinnitus Functional Index między 25 a 90) przewlekłym subiektywnym szumem usznym, który przypisywano okolicy skroniowo-żuchwowej. Zostało to potwierdzone obecnością bolesnych zaburzeń skroniowo-żuchwowych, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi dla TMD (DC-TMD). Dolegliwości musiały być stabilne przez co najmniej 3 miesiące.
W badaniu RCT uczestnicy otrzymali maksymalnie 18 sesji fizjoterapeutycznych w ciągu 9-tygodniowego kursu. Leczenie było multidyscyplinarne i ukierunkowane na bruksizm, sen, porady dotyczące stylu życia, biofeedback, relaksację i rozciąganie mięśni żucia. Zapewniono również doradztwo w celu odwrócenia parafunkcjonalnych nawyków jamy ustnej. Uczestnikom ze zgrzytaniem zębami zaoferowano szynę okluzyjną. W przypadku, gdy dolegliwości dotyczyły kręgosłupa szyjnego, zostało to również uwzględnione.

Pierwszorzędowym wynikiem RCT był Kwestionariusz Szumów Usznych (TQ), a drugorzędowy wynik został zarejestrowany za pomocą Wskaźnika Funkcjonalnego Szumów Usznych (TFI). TQ mierzy dokuczliwość szumów usznych, a TFI mierzy ich nasilenie. Klinicznie istotną poprawę osiąga się, gdy TQ zmniejsza się o 8,72 punktu, a TFI o 13 punktów.

Czynniki przewidujące pozytywny wynik leczenia szumów usznych po wielodyscyplinarnym leczeniu orofacjalnym zostały wybrane z wywiadu medycznego, oceny skroniowo-żuchwowej, oceny audiologicznej. Wybór tych czynników opierał się na istniejącej wiedzy na temat ich możliwego wpływu na przebieg objawów skroniowo-żuchwowych. Poniższa tabela przedstawia czynniki historii medycznej, które zostały wybrane ze względu na ich zdolność prognostyczną.

Poniżej znajdziesz wybrane potencjalne wskaźniki prognostyczne dla oceny skroniowo-żuchwowej.

Wyniki

Próba składała się z badania RCT (80 pacjentów) i 21 pacjentów dodanych z dodatkowej kohorty, aby uzyskać dane dotyczące łącznie 101 uczestników. Wydaje się, że czas trwania dolegliwości związanych z szumami usznymi i wynik w podskali somatycznej TQ były predyktorami uzyskania klinicznie istotnej poprawy w TQ. Krótszy czas trwania dolegliwości i wyższy początkowy wynik w tej podskali TQ były czynnikami predykcyjnymi, a model ten mógł prawidłowo przewidzieć wynik TQ u 68,5% osób.

Biorąc pod uwagę TFI, wiek, płeć i czas trwania szumów usznych zostały zidentyfikowane jako czynniki przewidujące pozytywny wynik w przypadku szumów usznych. Młodszy wiek, krótszy czas trwania dolegliwości związanych z szumami usznymi i bycie kobietą pozwoliły przewidzieć klinicznie istotny spadek TFI u 68,1%.

Pytania i przemyślenia

Diagnoza bolesnej TMD była oparta na DC-TMD z lub bez parafunkcji jamy ustnej (jak bruksizm). Stwierdzono, że: "Oprócz szumów usznych, pacjenci musieli mieć bolesne TMD, zdiagnozowane zgodnie z kryteriami diagnostycznymi dla TMD (DC-TMD) i/lub parafunkcję jamy ustnej". Widzę to tak, że zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego zostało zdiagnozowane poprzez DC-TMD LUB obecność parafunkcji. Tutaj trzeba przyznać, że sama obecność parafunkcji w jamie ustnej nie oznacza występowania zaburzeń skroniowo-żuchwowych, więc wydaje mi się to co najmniej dziwne. Oczywiście te parafunkcje mogą przyczyniać się do dolegliwości skroniowo-żuchwowych, ale nie mogą być postrzegane jako unicum diagnostyczne dla zaburzeń skroniowo-żuchwowych.

Przewidywanie pozytywnego wyniku w przypadku szumów usznych było możliwe przy uwzględnieniu 2 i 3 czynników, odpowiednio dla dokuczliwości i nasilenia szumów usznych. Jest to szczególnie przydatne, ponieważ nie musimy oceniać mnóstwa czynników, aby mieć pojęcie, jak zareaguje dany pacjent. Promuje to wykorzystanie modelu predykcyjnego w praktyce klinicznej. Jednak ważność modelu predykcyjnego powinna być dalej analizowana na odrębnej próbie.

Porozmawiaj ze mną

Fakt, że model ten został opracowany w oparciu o wyniki uczestników objętych randomizowanym badaniem kontrolowanym, ogranicza możliwość uogólnienia wyników. Powodem jest to, że badania RCT stosują bardzo surowe kryteria i zazwyczaj obejmują ograniczoną liczbę uczestników. Pacjenci w Twojej praktyce ogólnej nie zawsze spełniają surowe kryteria, które badana populacja musiała spełnić przed włączeniem do RCT. Na przykład, otrzymasz skierowanie od lekarza ogólnego dla osoby z szumami usznymi. Lekarz może wiedzieć, że faktycznie interesujesz się takimi patologiami i może bezpośrednio skierować pacjenta do Ciebie, bez badania audiologicznego. W niniejszym badaniu, na podstawie badania audiologicznego wiesz, że pacjent nie miał na przykład problemów ze słuchem. Pacjent, który zostaje skierowany do Ciebie, nie został jednak zbadany audiologicznie i nie masz pojęcia o możliwym wpływie układu słuchowego na dolegliwości związane z szumami usznymi. Mam nadzieję, że ten przykład pokaże ci, że badania RCT mają bardzo małą zdolność uogólniania na szerszą populację. Najlepszą rzeczą, jaką możesz zrobić, jest sprawdzenie charakterystyki uwzględnionych pacjentów i porównanie ich z pacjentami, których widujesz w swojej klinice. Czy ich podstawowe cechy są dość podobne? Wówczas możesz mieć pojęcie o możliwości, że Twój pacjent może zareagować w równym stopniu na procedury terapeutyczne opisane w badaniu. Pacjenci z tego badania zostali również poddani ocenie audiologicznej, która wykracza poza kompetencje fizjoterapeuty. Ocena ta potwierdziła jednak, że szumy uszne nie były związane z problemami ze słuchem. Jest to ważne do rozważenia, gdy otrzymujesz skierowanie dla takiego pacjenta.

Kolejną kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, było to, że pacjenci mogli mieć podobne problemy z szyją, a terapia mogła również im zaradzić. Pacjenci często cierpią z powodu więcej niż jednego problemu, a to, że było to możliwe, przypomina ogólną praktykę. Jednak fakt, że zaproponowano im leczenie kręgosłupa szyjnego mógł mieć wpływ na wynik. To samo dotyczy stosowania szyny okluzyjnej u osób ze zgrzytaniem zębami. Jest zatem prawdopodobne, że korzyści z leczenia nie można przypisać wyłącznie terapii stawu skroniowo-żuchwowego. Jednak popieram stosowanie spersonalizowanej opieki zamiast badania standardowych metod leczenia, ponieważ bardziej przypomina to sposób, w jaki opiekujemy się ludźmi. Ponadto wykazano, że nie było różnicy w stosowaniu szyn okluzyjnych między mężczyznami i kobietami, więc stosowanie szyn nie miało wpływu na lepsze wyniki u kobiet. Coś, co może być istotne w tym świetle, to fakt, że kobiety są bardziej narażone na rozwój zaburzeń skroniowo-żuchwowych niż mężczyźni, co może mieć wpływ na to, dlaczego płeć jest czynnikiem prognostycznym dla poprawy. Jednak stosunek mężczyzn do kobiet był podobny w tym badaniu, nie wiemy, czy mieli więcej początkowych skarg. Może to być na przykład istotne, ponieważ wyższe początkowe dolegliwości dają większe możliwości poprawy, a tym samym większą liczbę pacjentów reagujących na leczenie, a tym samym lepsze rokowania dla osób z wyższymi wynikami wyjściowymi.

Pacjenci uzyskali wysokie wyniki za obecność dolegliwości somatycznych. Prawdopodobnie będzie to odpowiedź na leczenie układu mięśniowo-szkieletowego. W przypadku obecności większej liczby cech lęku i depresji, bardzo prawdopodobne jest, że te dobre wyniki nie byłyby widoczne - ponieważ osoby te potrzebują więcej porad i edukacji w zakresie bólu i zarządzania nim niż osoby z bardziej mięśniowo-szkieletowym pochodzeniem ich dolegliwości.

Wiadomości do domu

Czynniki przewidujące pozytywny wynik w zakresie nasilenia szumów usznych obejmują młodszy wiek, bycie kobietą i krótszy czas trwania dolegliwości związanych z szumami usznymi. Biorąc pod uwagę dokuczliwość szumów usznych, czynnikami przewidującymi klinicznie istotny wynik są krótszy czas trwania dolegliwości i wyższy początkowy wynik TQ. Czynniki te pozwoliły prawidłowo przewidzieć wynik badania TQ i TFI odpowiednio u 68,5% i 68,1% pacjentów.

Odniesienie

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostic Indicators for Positive Treatment Outcome After Multidisciplinary Orofacial Treatment in Patients With Somatosensory Tinnitus. Front Neurosci. 2020 Sep 16; 14: 561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.