Wprowadzenie

Dziś przeglądamy artykuł sprzed jakiegoś czasu autorstwa Michaleffa i in. z 2014 roku. Badanie to miało na celu ustalenie, czy kompleksowa interwencja fizjoterapeutyczna była lepsza niż krótki okres poradnictwa u pacjentów z przewlekłym urazem kręgosłupa szyjnego. Wcześniejsze badania nie wykazały korzystnego wpływu w przypadku ostrego urazu kręgosłupa szyjnego, ale w przypadku przewlekłego urazu kręgosłupa szyjnego nie było zbyt wielu wiarygodnych dowodów. Ponieważ przewlekłe schorzenia związane z urazami kręgosłupa szyjnego stanowią znaczną część kosztów opieki zdrowotnej, niniejsze badanie jest istotne dla określenia wpływu fizjoterapii. W związku z tym obecne badanie analizuje fizjoterapię w porównaniu z poradami dotyczącymi przewlekłego urazu kręgosłupa szyjnego.

Metody

Przeprowadzono pragmatyczne, randomizowane, kontrolowane badanie w dwóch grupach. Kwalifikujący się uczestnicy byli w wieku 18-65 lat i doznali urazu kręgosłupa szyjnego stopnia 1 lub 2 przez co najmniej 3 miesiące. Mieli co najmniej umiarkowane ograniczenie aktywności z powodu bólu (określone w ankiecie Short Form 36) lub umiarkowany poziom bólu.

Grupa interwencyjna otrzymała indywidualnie dostosowany program ćwiczeń, który odbywał się dwa razy w tygodniu przez 8 tygodni i raz w tygodniu przez 4 tygodnie. W sumie odbyło się 20 sesji, które były nadzorowane przez fizjoterapeutę i trwały 1 godzinę. W ciągu pierwszych czterech tygodni,

wykonano określone ćwiczenia kręgosłupa szyjnego. Obejmowały one ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego, ćwiczenia prostowników szyi, trening szkaplerza, reedukację posturalną i ćwiczenia sensomotoryczne. W pierwszym tygodniu ćwiczenia mogą być uzupełnione technikami terapii manualnej (z wyłączeniem manipulacji). W tygodniach od 4 do 6 ćwiczenia przeszły do integracji określonych ćwiczeń szyi z ćwiczeniami funkcjonalnymi. Następnie wykorzystano stopniowaną aktywność, aby pomóc uczestnikom osiągnąć wyznaczone cele. Zastosowano tu ćwiczenia wzmacniające i wytrzymałościowe kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczono określone zadania funkcjonalne. Dodatkowo, od pierwszego do ostatniego tygodnia zalecano ćwiczenia aerobowe. Ponadto uczestnicy z tej grupy otrzymali 12-tygodniowy program ćwiczeń w domu.

Grupa kontrolna otrzymała broszurę edukacyjną dla pacjentów, która służyła jako przewodnik postępowania. Możesz znaleźć broszurę, klikając ten link. Broszura ta została przekazana uczestnikom podczas 30-minutowej konsultacji z fizjoterapeutą. Podczas tej sesji uczestnicy zapoznali się z broszurą i mogli zadawać pytania. Ćwiczenia były wykonywane z minimalnymi wskazówkami ze strony fizjoterapeuty. Następnie zostali poinstruowani, aby wdrożyć porady i wykonywać ćwiczenia w domu. Mieli oni możliwość odbycia 2 rozmów telefonicznych z fizjoterapeutą w celu wyjaśnienia swoich pytań.

Pierwszorzędowym wynikiem zainteresowania była średnia intensywność bólu w poprzednim tygodniu w skali numerycznej 0-10, która została zarejestrowana na początku badania, po 14 tygodniach, 6 miesiącach i 12 miesiącach.

Wyniki

Badanie obejmowało 86 uczestników w każdej grupie. Obserwacja wykazała dobrą retencję uczestników w badaniu. Po 14 tygodniach, 6 miesiącach i 12 miesiącach analizie poddano odpowiednio 91%, 84% i 87% uczestników. Charakterystyka włączonych uczestników pokazuje, że większość uczestników to kobiety w średnim wieku, u których objawy występowały przez prawie 2 lata. Większość badanych kwalifikowała się do odszkodowania, a około jedna trzecia z nich uregulowała roszczenie.

Zgodność była dobra, a mediana liczby sesji terapeutycznych wynosiła 17 z maksymalnie 20 sesji. Analiza wykazała, że grupa interwencyjna nie miała lepszych wyników w analizach pierwotnych ani wtórnych. Oznacza to, że kompleksowy protokół fizjoterapii nie był lepszy od porady.

Pytania i przemyślenia

Często zadaję sobie pytanie, dlaczego niektóre interwencje są lepsze od innych. Ogólnie rzecz biorąc, wiele badań wykazuje skuteczne interwencje, ponieważ obejmują one trening fizyczny, połączony lub nie z dobrymi radami, coachingiem i stopniowym przywracaniem osoby do pożądanych zadań/sportów. W większości przypadków interwencje są dobre, ponieważ są specyficzne dla danej kontuzji, progresywne w czasie lub odbywają się często, umożliwiając jednostce powrót do zdrowia. W badaniach takich jak to, w których taka interwencja była porównywana z bardzo krótką interwencją kontrolną, w większości przypadków spodziewalibyśmy się, że interwencja będzie lepsza od grupy kontrolnej, ponieważ po prostu robią więcej. W tym procesie tak nie było.

Co mogło spowodować brak znalezienia istotnych korzyści z tak kompleksowej interwencji? Być może miara wyniku nie była najlepiej dobrana. Aby wziąć udział w niniejszym badaniu, wymagany był co najmniej umiarkowany poziom bólu, ale klinicznie istotną różnicę określono na co najmniej 2 punkty w skali NRS. Wyjściowe poziomy bólu wynosiły 5,5 i 5,9 na 10 odpowiednio dla grupy interwencyjnej i kontrolnej. Wiemy, że istnieje większe prawdopodobieństwo stwierdzenia znacznego zmniejszenia bólu, gdy początkowe wyniki bólu są wysokie (regresja do średniej).

Innym potencjalnym czynnikiem przyczyniającym się do braku istotnych wyników może być fakt, że średnie natężenie bólu w poprzednim tygodniu jest wynikiem, który może podlegać tendencyjności przypominania, a pacjenci mogą zawyżać lub zaniżać poziom bólu, gdy są pytani o poprzedni tydzień. Czy pamiętasz, co jadłeś w zeszły wtorek? Co więcej, w przypadku bólu przewlekłego zaleca się unikanie skupiania się na bólu, ale zwracanie większej uwagi na możliwości funkcjonalne danej osoby. Jeśli uda ci się poprawić poziom ich funkcjonowania, ogólnie poczują się znacznie lepiej, pomimo utrzymującego się bólu.

Warto zadać sobie pytanie, czy pacjent, przed którym stoisz, może odnieść korzyści z braku powrotu do zdrowia. Zwłaszcza, gdy uregulowali roszczenie. Rzeczywiście, nie każdy otrzyma odszkodowanie, ale gdy ktoś ma taką szansę, najprawdopodobniej spróbuje. Jest to potencjalna czarna flaga. Innym potencjalnym wyjaśnieniem może być fakt, że jedna trzecia uczestników uregulowała roszczenie, a więcej osób kwalifikowało się do otrzymania odszkodowania niż nie. Autorzy stwierdzają: "Subiektywny charakter schorzeń związanych z urazami kręgosłupa szyjnego oznacza, że w niektórych społeczeństwach urazy te wiążą się z podejrzeniami o wyłudzanie odszkodowań i nieuczciwe roszczenia ubezpieczeniowe". Jednak ani subiektywne, ani obiektywne wyniki nie uległy poprawie, więc autorzy uważają fałszerstwo za mało prawdopodobne. Coś do przemyślenia...

Porozmawiaj ze mną

Wielkość próby została odpowiednio obliczona i wymagała włączenia do badania 172 uczestników. Wyniki nie wykazały klinicznie istotnych różnic w wynikach pierwotnych i wtórnych. Tym samym badanie to jest zgodne z wnioskami z brytyjskiego badania MINT. Autorzy wskazują na możliwość nadpobudliwości nocyceptywnej i objawów stresu pourazowego wpływających na (brak) istotnych wyników w tym stanie.

Wiadomości do domu

Badanie z 2014 r. nie wykazało korzystnego wpływu fizjoterapii w porównaniu z poradą w przypadku przewlekłego urazu kręgosłupa szyjnego. Zostało to dodatkowo potwierdzone w 2017 r. przez Griffin i in. Nie stwierdzono klinicznie istotnych różnic między kompleksowymi programami ćwiczeń, które obejmowały ćwiczenia ogólne, a minimalnymi kontrolami interwencji w średnim i długim okresie. W związku z tym zaleca się dalsze badania nad skutecznym leczeniem pacjentów z przewlekłymi objawami związanymi z urazem kręgosłupa szyjnego.

Odniesienie

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Dodatkowe odniesienie

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Ogólne ćwiczenia nie poprawiają długotrwałego bólu i niepełnosprawności u osób z zaburzeniami związanymi z urazem kręgosłupa szyjnego: Przegląd systematyczny. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.