Wprowadzenie

Uderzenie udowo-panewkowe, które jest związanym z ruchem zaburzeniem stawu biodrowego z triadą objawów, objawów klinicznych i wyników badań obrazowych, jest stanem często dotykającym osoby aktywne. Uważa się, że może to być czynnik predysponujący do przyszłej choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego z powodu powtarzającego się oparcia bliższej części kości udowej o obręcz panewki, wywierając siły ścinające na obrąbek panewki i/lub chrząstkę. Podejścia terapeutyczne mogą być zachowawcze lub chirurgiczne i były one często porównywane, ale głównym wynikiem większości z tych badań RCT była samoocena i prawdopodobnie wpływ placebo. Aby temu zaradzić, niniejsze badanie miało na celu porównanie artroskopowej operacji stawu biodrowego z fizjoterapią w przypadku uderzenia udowo-panewkowego z obiektywną miarą wyniku: metabolizmem chrząstki stawu biodrowego.

Metody

Przeprowadzono wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z zaślepieniem oceniającego i statystyków w celu porównania zmian metabolizmu chrząstki stawu biodrowego między chirurgiczną interwencją artroskopową a fizjoterapią w przypadku uderzenia udowo-panewkowego. Pierwszorzędowym wynikiem był metabolizm chrząstki stawu biodrowego, mierzony opóźnionym rezonansem magnetycznym chrząstki ze wzmocnieniem gadolinem (dGEMRIC) między wartością wyjściową a 12 miesiącami obserwacji.

Operacja polegała na leczeniu nieprawidłowości kształtu i wynikających z nich patologii wargowych i chrzęstnych w standardowy sposób. Resekcję kości na brzegu panewki i połączeniu głowa-szyjka oceniano na podstawie śródoperacyjnego radiogramu ze wzmacniaczem obrazu i/lub zadowalającego zakresu ruchu biodra bez impedencji.

W grupie fizjoterapeutycznej uczestnicy otrzymali wieloaspektowe podejście, rozpoczynające się od oceny bólu, funkcji i zakresu ruchu biodra pacjenta. Ponadto program obejmował (i) zindywidualizowany i progresywny program ćwiczeń nadzorowany przez fizjoterapeutę, (ii) edukację na temat stanu zdrowia i jego leczenia oraz (iii) porady dotyczące łagodzenia bólu, które mogły obejmować skierowanie do lekarza ogólnego uczestnika lub, w razie potrzeby, skierowanie na śródstawową iniekcję steroidową pod kontrolą USG, aby umożliwić uczestnikom zaangażowanie się w program ćwiczeń, gdy ból w przeciwnym razie uniemożliwiłby im to.

Oprócz pierwotnego wyniku (zmiana zawartości glikozaminoglikanów (GAG) w chrząstce stawu biodrowego), innymi drugorzędnymi wynikami były zmiany strukturalne stawu biodrowego mierzone za pomocą półilościowego wyniku MRI całego stawu biodrowego (HOAMS), jakość życia związana z biodrem mierzona za pomocą międzynarodowego narzędzia Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), Niepełnosprawność stawu biodrowego i wynik choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (HOOS), 12-punktowa krótka ankieta zdrowotna (SF-12), ogólna poprawa postrzegana przez pacjenta przy użyciu globalnej skali poprawy (GIS) oraz satysfakcja pacjenta mierzona w pięciostopniowej skali Likerta.

Wyniki

Badanie objęło łącznie 99 pacjentów, z których 49 przydzielono do artroskopii, a 50 do fizjoterapii. Pacjenci mieli średnio 33 lata i cierpieli na dolegliwości udowo-panewkowe przez 20 miesięcy. Krzywka była najczęstszym typem morfologii biodra (63%). Około jedna na pięć osób miała objawy obustronne.

Po randomizacji pacjenci w grupie artroskopii stawu biodrowego otrzymali leczenie po 12,5 (SD (8,1) tygodniach, podczas gdy fizjoterapię rozpoczęto wcześniej, średnio po 4,7 (SD 2,3) tygodniach. Trzech pacjentów z programu fizjoterapii przeszło do grupy chirurgicznej. Po 12 miesiącach skorygowana różnica między grupami w metabolizmie chrząstki stawu biodrowego sprzyjała fizjoterapii, ale efekt ten nie był istotny statystycznie.

Jeśli chodzi o drugorzędowe miary wyników, jakość życia związana z biodrem wykazała poprawę w obu grupach, podczas gdy skorygowana różnica między grupami w iHOT-33 wykazała większą statystycznie i klinicznie istotną poprawę o 14,2 jednostki w grupie artroskopii. Podobną poprawę jakości życia (EQ-5D-5L), bólu HOOS i objawów zaobserwowano w grupie poddanej artroskopii. Wynik HOAMS wykazał pogorszenie wyników chrząstki i obrąbka w grupie artroskopii, ale można to wytłumaczyć technikami stosowanymi podczas operacji (chondroplastyka panewki, mikrozłamania, naprawa chrzęstna, oddzielanie zrostów chrzęstno-kostnych i usuwanie tkanki bliznowatej) lub przejściowym stanem zapalnym, który może niekorzystnie wpływać na zawartość biochemiczną chrząstki. Nastąpiła poprawa w regionach dotkniętych osteofitami. Ma to sens, ponieważ zostały one usunięte przez chirurga podczas artroskopii stawu biodrowego.

Porozmawiaj ze mną

Dobre aspekty tego badania obejmują analizę intention-to-treat (która bada wszystkich uczestników zgodnie z ich pierwotną randomizacją, aby uniknąć potencjalnej stronniczości spowodowanej wykluczeniem pacjentów) oraz fakt, że analizy zostały dostosowane do wyjściowego wyniku dGEMRIC i odpowiednich cech wyjściowych. Autorzy przeprowadzili również analizy okołoprotokołowe, co jest nieco trudniejsze, ponieważ może wprowadzić stronniczość w wynikach, porównując tylko tych pacjentów, którzy ukończyli pierwotnie przydzielone leczenie. Jednak te analizy per-protokół zostały wstępnie określone i wykorzystane do porównania, czy istniały różnice, gdy analizy dotyczyły tylko pacjentów w pełni przestrzegających zaleceń. Analizy per-protocol wykazały spójne wyniki w porównaniu z analizami intention-to-treat. Analizy podgrup nie wykazały znaczących różnic między obiema grupami leczenia, z wyjątkiem osób z wyższą medianą wyjściowych wyników indeksu dGEMRIC (lepszy metabolizm chrząstki stawu biodrowego), wykazujących znaczącą różnicę między grupami w zmianie -110,7 ms, co sprzyjało fizjoterapii.

Duży znak zapytania można postawić w związku z nieosiągnięciem wymaganej wielkości próby. Biorąc pod uwagę rezygnację i krzyżowanie się uczestników, obliczenie wielkości próby wymagało uwzględnienia 140 uczestników. Jednak autorom udało się uwzględnić tylko 99 osób. Autorzy wyjaśnili, że było to spowodowane zmianą w finansowaniu artroskopii stawu biodrowego przez australijski rząd.

Pytania i przemyślenia

W badaniu nie uwzględniono określonej a priori wielkości próby, a wyjściowe odchylenie standardowe pierwotnej miary wyniku było większe niż użyte do obliczenia wielkości próby. Mogło to wprowadzić heterogeniczność, która prawdopodobnie dodatkowo osłabiła zdolność do wykrycia znaczącej różnicy w analizie pierwotnego wyniku. Zwiększa to prawdopodobieństwo, że brak istotności statystycznej jest błędem typu 2, który fałszywie zakłada, że hipoteza zerowa jest poprawna. W związku z tym pozostaje niepewność co do pierwotnego wyniku, ponieważ nie możemy z całą pewnością stwierdzić, czy trend w kierunku istotności fizjoterapii poprawiającej metabolizm chrząstki stawu biodrowego mógł być prawdziwym efektem, gdy osiągnięto by pożądaną wielkość próby. Ponadto zbadano wiele drugorzędnych wyników, zwiększając ryzyko znalezienia wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich.

Wiadomości do domu

Nie zaobserwowano różnic w metabolizmie chrząstki stawu biodrowego między artroskopią a fizjoterapią po 12 miesiącach u pacjentów z FAI. Tendencję do istotności statystycznej można zaobserwować w przypadku fizjoterapii w przypadku uderzenia udowo-panewkowego. Jednak w przypadku podstawowej miary wyniku (metabolizm chrząstki stawu biodrowego), fakt, że wymagania dotyczące wielkości próby nie zostały spełnione, brak istotności statystycznej może odzwierciedlać błąd typu 2, co oznacza, że ze względu na niedostateczną moc analizy brakowało mocy do odrzucenia hipotezy zerowej. Ćwiczenia mogły zatem mieć pozytywny wpływ na zawartość glikozaminoglikanów w grupie fizjoterapeutycznej.

Fizjoterapia została rozpoczęta wcześniej niż operacja, prawdopodobnie dlatego, że jest łatwiej dostępna i wymaga krótszego czasu oczekiwania. W związku z tym zalecamy rozpoczęcie fizjoterapii przed wysłaniem pacjentów na bardziej inwazyjne zabiegi, biorąc pod uwagę, że badanie to nie wykazało lepszego wpływu na pierwotny wynik po artroskopii stawu biodrowego. Ponieważ fizjoterapia przyniosła jedynie niewielkie skutki uboczne (bolesność mięśni), możemy być pewni, że jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów. Z kolei po artroskopii mniej pacjentów skarżyło się na skutki uboczne (33% w grupie artroskopii w porównaniu z 53% w grupie fizjoterapii). Zgłaszane skutki uboczne artroskopii obejmowały drętwienie pachwiny, nogi lub stopy oraz problemy wynikające z przyjmowania leków przeciwbólowych, które w porównaniu z bólem mięśni i tak są poważniejsze.

Odniesienie

Hunter i wsp., Wieloośrodkowe randomizowane kontrolowane badanie porównujące artroskopową operację stawu biodrowego z opieką prowadzoną przez fizjoterapeutę w przypadku zespołu uderzenia udowo-panewkowego (FAI) na metabolizm chrząstki stawu biodrowego: australijskie badanie FASHIoN. BMC Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego (2021) 22:697.