Wprowadzenie

Zespół cieśni nadgarstka jest powszechnym zespołem uwięźnięcia nerwów obwodowych kończyny górnej i często jest (błędnie) brany za radikulopatię szyjną. Opcje zachowawcze obejmują szynowanie nocne i fizjoterapię w przypadku łagodnych do umiarkowanych przypadków choroby. Praktyczne wytyczne Ericksona i wsp. (2019), który tutaj omówiliśmy, nie uwzględnia akupunktury w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka, w przeciwieństwie do obecnego artykułu. Sprawdźmy, jakie były wnioski dotyczące akupunktury w połączeniu z fizjoterapią w przypadku zespołu cieśni nadgarstka w porównaniu z samą fizjoterapią.

Metody

To prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane badanie obejmowało uczestników w wieku od 26 do 62 lat, u których zdiagnozowano łagodny do umiarkowanego zespół cieśni nadgarstka. Diagnoza została ustalona na podstawie następujących ustaleń:

1. Nasilenie bólu wynoszące co najmniej 4 w wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 10.
2. Objawy kliniczne zespołu cieśni nadgarstka, w tym drętwienie, mrowienie i ból w obrębie nerwu pośrodkowego, nocne parestezje oraz dodatnie wyniki testów Phalena i Tinela. Wykluczono jednak ciężkie przypadki zespołu cieśni nadgarstka (w tym trwałe drętwienie lub ból, zanik ścięgien) oraz przypadki zaburzeń czuciowych lub ruchowych nerwu promieniowego i łokciowego.
3. Objawy musiały utrzymywać się przez ponad cztery tygodnie, więc ostre przypadki zespołu cieśni nadgarstka również zostały wykluczone.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: samej fizjoterapii i fizjoterapii z akupunkturą, z 20 pacjentami w każdej grupie.

Interwencje

Grupa fizjoterapeutyczna:

Uczestnicy otrzymali dziesięć sesji fizjoterapii zespołu cieśni nadgarstka w ciągu 4 tygodni, prowadzonych w trzech etapach.

Etap I (4 sesje): Techniki rozciągania

• Trakcja więzadła poprzecznego
• Rozciąganie powięzi dłoni
• Ręczny nacisk na mięśnie lędźwiowe
• Uprowadzenie stawu promieniowo-łokciowego
• Manewr przewracania opponentów
• Manewr z odciągiem (GW)
• Manewry kombinowane
• Technika wspomagana przez operatora

Etap II (3 sesje): Ćwiczenia poślizgu ścięgien

• Od chwytu hakowego w przedłużeniu do zgięcia nadgarstka z rozluźnionymi palcami
• Rozciąganie zginaczy nadgarstka
• Aktywne i zdecydowane ruchy pięścią
• Ćwiczenie chwytu hakowego
• Ćwiczenie na pół pięści
• Ćwiczenie całej pięści
• Zginanie i prostowanie każdego palca z osobna

Etap III (3 sesje):

• Neural Glide Techniques: Terapeuta wykonał depresję barku, odwodzenie barku, rotację zewnętrzną i wyprost łokcia w celu zwiększenia ruchomości nerwu pośrodkowego.
• Mobilizacja poślizgu proksymalnego i dystalnego: Zgięcie i wyprost nadgarstka i łokcia z wysoką amplitudą w celu mobilizacji ścieżek nerwowych.

Grupa Fizjoterapia Plus Akupunktura:

• Oprócz fizjoterapii uczestnicy otrzymywali 30-minutowe sesje akupunktury podczas każdej sesji fizjoterapii.
• Punkty akupunktury obejmowały Tai Yin, Hegu, ASHI i Neiguan, przy użyciu sterylnych igieł manipulowanych metodami wirowania i podnoszenia, pozostawionych na miejscu przez 30 minut.

Mierniki wyników

• Ból: Oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) w zakresie od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból).
• Niepełnosprawność: Oceniano za pomocą kwestionariusza Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) i kwestionariusza Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH). BCTQ zawiera skalę nasilenia objawów i skalę codziennych czynności życiowych. Quick-DASH mierzy niepełnosprawność kończyn górnych, ocenianą od 0 (brak niepełnosprawności) do 100 (całkowita niepełnosprawność).
• Siła chwytu: Zmierzono za pomocą dynamometru, rejestrując średnią siłę z trzech powtórzeń.
• Globalna ocena zmian (GRC): Pacjenci oceniali zmiany swojego stanu zdrowia w skali od -5 (całkowite pogorszenie) do +5 (całkowita poprawa).

Wyniki

Do badania włączono czterdziestu pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do poszczególnych grup. Wszyscy uczestnicy, z wyjątkiem dwóch, byli kobietami. Grupy były porównywalne na początku badania.

Analiza ANOVA wykazała istotną interakcję grupy i czasu dla wyników dotyczących bólu i niepełnosprawności.

Następnie autorzy wskazali, że biorąc pod uwagę równe pomiary wyjściowe, po teście wystąpiła znacząca różnica między grupą fizjoterapii a grupą fizjoterapii i akupunktury.

W obu grupach odnotowano statystycznie istotną poprawę w czasie.

• Na początku badania grupa interwencyjna miała wynik 4,95 w skali VAS, a po pomiarze wynik ten spadł do 1,75. W grupie kontrolnej wynik spadł z 4,75 do 2,75. Różnica między grupami wynosi jednak tylko 1, a zatem nie ma znaczenia klinicznego.
• W odniesieniu do wyniku BCTQ nie stwierdzono różnic.
• Wyniki Quick-DASH faworyzowały grupę interwencyjną ze statystycznie istotną różnicą między grupami wynoszącą 10,22 w okresie obserwacji.

Pytania i przemyślenia

Jak powinniśmy patrzeć na te wyniki, biorąc pod uwagę, że akupunktura jest uważana za alternatywną metodę leczenia? Dimitrova et al. (2017) wskazali, że większość badań RCT uwzględnionych w ich metaanalizie potwierdziła skuteczność akupunktury w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka. Badanie to zostało jednak opublikowane w Journal of Alternative and Complementary Medicine. Jeśli zamiast tego przyjrzymy się przeglądowi Cochrane przeprowadzonemu przez Choi i in. (2018) autorzy stwierdzili, że: "Akupunktura i akupunktura laserowa mogą mieć niewielki lub żaden wpływ w krótkim okresie na objawy CTS w porównaniu z placebo lub pozorowaną akupunkturą. Nie ma pewności, czy akupunktura i związane z nią interwencje są bardziej lub mniej skuteczne w łagodzeniu objawów CTS niż blokady nerwów kortykosteroidami, doustne kortykosteroidy, witamina B12, ibuprofen, szyny lub po dodaniu do NLPZ i witamin, ponieważ pewność jakichkolwiek wniosków z dowodów jest niska lub bardzo niska, a większość dowodów jest krótkoterminowa. Włączone badania obejmowały różne interwencje, miały zróżnicowane projekty, ograniczoną różnorodność etniczną i niejednorodność kliniczną. Wysokiej jakości randomizowane badania kontrolowane (RCT) są niezbędne do rygorystycznej oceny wpływu akupunktury i powiązanych interwencji na objawy CTS."

Badanie to rzeczywiście zwiększyło wymagania dotyczące dodania bardziej rygorystycznie przeprowadzonych badań RCT do istniejącej literatury. Jednak w przypadku braku prawdziwej grupy kontrolnej, nie można wyciągnąć żadnych ostatecznych wniosków na podstawie samego badania. Biorąc pod uwagę, że grupa interwencyjna otrzymała 30 minut dodatkowego czasu leczenia na sesję, pod nadzorem wyszkolonego klinicysty i otrzymała relaksującą bierną interwencję oprócz "standardowej" fizjoterapii, możesz zauważyć, że efekty placebo i efekty relaksacyjne mogą wchodzić w grę.

Na razie, koncentrując się na sprawdzonych interwencjach i zaleceniach, sugeruję, abyśmy trzymali się wytycznych praktyki klinicznej Ericksona i wsp. (2019), w którym nie uwzględniono nawet akupunktury w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka.

Porozmawiaj ze mną

Pomimo braku prawdziwej grupy kontrolnej, RCT zostało dobrze zaprojektowane i przeprowadzone. Autorzy nie uwzględnili wymaganej liczby uczestników, ponieważ wymagane było 46, podczas gdy uwzględniono tylko 40. Nie doszło do żadnej rezygnacji, a każda osoba ukończyła wszystkie procedury badania. Oceniający byli ślepi na grupy interwencyjne, a fizjoterapeuta prowadzący interwencję był ślepy na ocenę.

Biorąc pod uwagę pierwszorzędowy wynik intensywności bólu, zaobserwowano różnicę między grupami wynoszącą 1 punkt. W żadnym wypadku nie ma to znaczenia klinicznego i dlatego powinniśmy powstrzymać się od interpretacji statystycznie istotnej różnicy.

Autorzy wskazują, że poprawa w Quick-DASH przekroczyła minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID) wynoszącą 15,91 punktu. Nie jest to jednak prawdą, ponieważ różnica między grupami wyniosła tylko 10,22 punktu. Jeśli spojrzysz na poprawę w obrębie grupy, różnica między okresem przed i po rzeczywiście przekroczyła MCID w grupie interwencyjnej. Ale nie na tym polega RCT.

Nie zaobserwowano różnic w sile chwytu. Autorzy zaproponowali, że może to być spowodowane łagodnym lub umiarkowanym stopniem zespołu cieśni nadgarstka, w którym moc może być prawdopodobnie mniej dotknięta. Ponieważ jednak badanie nie obejmowało treningu siłowego, zastanawiam się, dlaczego siła chwytu była w ogóle miarą wyniku.

Ważnym pytaniem przy ocenie badań RCT jest: Czy poza interwencją grupy były traktowane jednakowo? W przypadku tego badania możemy założyć, że tak nie było, ponieważ grupa interwencyjna otrzymała 30 minut więcej nadzorowanego czasu leczenia na każdą sesję.

Wiadomości do domu

W badaniu tym stwierdzono, że fizjoterapia zespołu cieśni nadgarstka w połączeniu z akupunkturą oferuje skuteczniejsze podejście do leczenia niż sama fizjoterapia, szczególnie w zmniejszaniu bólu i niepełnosprawności. Jednak różnice między grupami nie są istotne klinicznie, ponieważ nie przekraczają MCID. W związku z tym nie można uzasadnić żadnej podstawy dowodowej dla dodania akupunktury.

Odniesienie

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Skuteczność fizjoterapii i akupunktury w porównaniu z samą fizjoterapią w zakresie bólu, niepełnosprawności i siły chwytu u osób z zespołem cieśni nadgarstka: Randomizowane badanie kliniczne. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.