Wprowadzenie

Tradycyjnie leczenie łagodnych urazów mózgu (mTBI) opiera się na biernym odpoczynku i stopniowym wznowieniu aktywności. Podczas gdy większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu czterech tygodni, do 30% doświadcza uporczywych objawów, które mogą wymagać fizjoterapii. Pojawiające się badania sugerują, że fizjoterapia po urazowym uszkodzeniu mózgu może przyspieszyć powrót do zdrowia, ale większość dowodów pochodzi z nierandomizowanych badań skoncentrowanych na młodych sportowcach.

Niniejsze badanie ma na celu wypełnienie tej luki poprzez zbadanie wpływu wczesnej fizjoterapii po urazowym uszkodzeniu mózgu w porównaniu z opóźnioną fizjoterapią na kontrolę równowagi w szerszej populacji, w tym wśród osób dorosłych mieszkających w społeczności, często pomijanych w opiece nad mTBI.

Integrując zarówno zgłaszane przez siebie objawy, jak i obiektywne pomiary, takie jak Test Centralnej Integracji Sensoryczno-Motorycznej (CSMI), naukowcy zbadali, czy wczesna fizjoterapia może być kluczem do odblokowania szybszego ustąpienia objawów i poprawy sprawności ruchowej.

Metody

Projekt badania:

To randomizowane, kontrolowane badanie (RCT) dotyczyło wpływu czasu rozpoczęcia fizjoterapii po urazowym uszkodzeniu mózgu (mTBI) na powrót do zdrowia. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup. Grupa wczesnej fizjoterapii rozpoczęła się w ciągu tygodnia od testu wyjściowego, a grupa późnej fizjoterapii rozpoczęła się po 6-tygodniowym okresie oczekiwania. Wszyscy uczestnicy przeszli ocenę przed i po interwencji, przy czym grupa późnej terapii przeszła dodatkową ocenę przed rozpoczęciem terapii.

Uczestnicy:

Uczestnicy pochodzili z klinik w Portland w stanie Oregon i musieli spełniać następujące kryteria: diagnoza mTBI potwierdzona przez lekarza w ciągu 2 do 12 tygodni, przedział wiekowy od 18 do 60 lat oraz umiarkowane objawy z wynikiem SCAT5 15 lub wyższym (zakres wyników nasilenia objawów : 0-132). Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) to standaryzowane narzędzie, które ocenia objawy wstrząśnienia mózgu, funkcje poznawcze, równowagę i objawy neurologiczne, aby pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących powrotu do zdrowia i gry. Ponadto musieli oni nie wykazywać żadnych znaczących zaburzeń poznawczych ani schorzeń związanych z równowagą. Kryteria wykluczenia obejmowały silny ból, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych, ciążę lub obecny udział w terapii przedsionkowej.

Wielkość próby i randomizacja:

Oszacowano łączną liczbę 160 uczestników (80 na grupę), aby zapewnić wystarczającą moc statystyczną, uwzględniając 20% wskaźnik rezygnacji. W celu zrównoważenia rozkładu wieku i płci zastosowano adaptacyjną metodę randomizacji. Ze względu na spodziewany wyższy wskaźnik rezygnacji, 60% uczestników zostało przydzielonych do grupy późnej fizjoterapii, co doprowadziło do 121 pacjentów w grupie kontrolnej i 82 w grupie interwencyjnej. Podczas gdy fizjoterapeuci stosujący interwencję byli świadomi grup pacjentów, osoby oceniające wyniki badania pozostały zaślepione.

Interwencja:

Grupa wczesnej terapii otrzymała rehabilitację w ciągu tygodnia od badania, podczas gdy grupa późnej terapii otrzymała jedynie broszurę edukacyjną na sześć tygodni przed rozpoczęciem terapii. Obie grupy przeszły następnie osiem 60-minutowych sesji fizjoterapii w ciągu sześciu tygodni, z dwiema sesjami tygodniowo przez pierwsze dwa tygodnie i cotygodniowymi sesjami przez pozostałe cztery tygodnie. Interwencja rehabilitacyjna, szczegółowo opisana w osobnej publikacji, koncentrowała się na czterech kluczowych obszarach: rehabilitacji kręgosłupa szyjnego, treningu wyczuwania pozycji stawów, ćwiczeniach wzmacniających i kontroli motorycznej, treningu sercowo-naczyniowym z wykorzystaniem protokołu bieżni Buffalo oraz treningu równowagi (zarówno statycznym na zmiennych powierzchniach, jak i dynamicznym).

Ćwiczenia były stopniowo dostosowywane do możliwości uczestników, a także uwzględniono program ćwiczeń w domu.

Mierniki wyników:

Główny wynik: Dizziness Handicap Inventory (DHI), kwestionariusz do samodzielnego wypełnienia, który mierzy niepełnosprawność związaną z zawrotami głowy i jest wiarygodny w przypadku ponownego testu. Wyniki wahają się od 0 do 100, przy czym wyższe wyniki wskazują na większe postrzegane upośledzenie z powodu zawrotów głowy.

Wyniki drugorzędne: Drugorzędne wyniki przedstawiono w tabeli 1. Ocena objawów na podstawie narzędzia Sport Concussion Assessment Tool 5th Edition (SCAT5) była przeprowadzana co tydzień przez 14 tygodni badania.

W badaniu porównano dane demograficzne między wcześniejszymi i późniejszymi grupami fizjoterapeutycznymi i wykorzystano liniowy model efektów mieszanych (LME) z projektem zamiaru leczenia do analizy wyników. Model ten uwzględniał czynniki takie jak grupa, czas od urazu i ich interakcje, jednocześnie dostosowując się do zmiennych towarzyszących, takich jak wiek, płeć i początkowe nasilenie objawów SCAT. Aby poradzić sobie z rezygnacją, w badaniu zastosowano odwrotne ważenie prawdopodobieństwa, przypisując większą wagę uczestnikom, którzy prawdopodobnie zrezygnują, a mniejszą tym, którzy ukończyli badanie, zapewniając reprezentatywność wyników.

Wyniki zostały przedstawione jako dzienne zmiany z 95% przedziałami ufności (CI) i interakcyjnymi wartościami p, wraz ze wskaźnikami zmian i średnimi ± odchyleniami standardowymi (SD) dla jasnego obrazu trendów powrotu do zdrowia. Aby zanurzyć się głębiej, do oceny zmian w każdej grupie wykorzystano sparowane testy t i wielkości efektu G Hedgesa (ESg). Rozmiary efektu zostały skategoryzowane jako małe (0,2-0,5), średnie (0,5-0,8) lub duże (>0,8), pomagając ocenić kliniczne znaczenie wyników. We wszystkich analizach przyjęto poziom istotności α = 0,05.

Wyniki

W okresie od lipca 2018 r. do marca 2023 r. 203 uczestników zostało losowo przydzielonych do grupy wcześniejszej fizjoterapii (n = 82) i grupy późniejszej fizjoterapii (n = 121). Wskaźnik rezygnacji był wyższy w grupie późniejszej (48%) w porównaniu z grupą wcześniejszą (23%), przy czym 63 uczestników z każdej grupy ukończyło oceny po interwencji.

Podstawowy wynik (wynik DHI):

Obie grupy wykazały znaczną poprawę, ale wcześniejsza grupa terapeutyczna miała większą dzienną redukcję wyników w skali Dizziness Handicap Inventory (DHI) w porównaniu z późniejszą grupą. Oznacza to, że postrzegane objawy zawrotów głowy zmniejszyły się szybciej w przypadku wcześniejszej grupy, ze znaczną redukcją wyników DHI od okresu przed do po interwencji. Późniejsza grupa fizjoterapeutyczna również wykazała znaczące zmniejszenie wyników DHI podczas 6-tygodniowego okresu oczekiwania (od wartości wyjściowej do wartości przed terapią) oraz od wartości przed terapią do wartości po terapii. Jednak w przeciwieństwie do wcześniejszej grupy, wielkość efektu była niewielka, co wskazuje, że skala poprawy objawów była większa we wczesnej grupie.

Drugorzędne wyniki (pomiary zgłaszane przez pacjentów i oceniane klinicznie):

Wcześniejsza grupa wykazała większą poprawę w zakresie nasilenia objawów (NSI) i jakości życia (QOLIBRI) w porównaniu z późniejszą grupą. W obu grupach nastąpiła poprawa w wynikach testów Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) i Mini-BESTest, ale nie było znaczącej różnicy w tempie poprawy między grupami. Dane z cotygodniowej skali objawów SCAT5 wykazały, że podczas gdy obie grupy osiągnęły podobny poziom objawów przed upływem 14 tygodni, wcześniejsza grupa osiągnęła ten poziom szybciej, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi w kwestionariuszu Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Drugorzędne wyniki (obiektywne i mechanistyczne środki):

Wcześniejsza grupa fizjoterapeutyczna wykazała znacznie większą dzienną redukcję obszaru kołysania podczas równowagi w pozycji stojącej z zamkniętymi oczami na powierzchni piankowej (EcFo) w porównaniu z późniejszą grupą. Późniejsza grupa nie wykazała znaczącej zmiany w stosunku do wartości wyjściowych przed terapią, ale poprawiła się po terapii. Nie stwierdzono różnic między grupami w przypadku obszaru kołysania się na twardej powierzchni z zamkniętymi oczami.

W obu grupach poprawiła się wizualna waga sensoryczna, co oznacza, że w mniejszym stopniu polegali na bodźcach wzrokowych, aby utrzymać równowagę. Wcześniejsza grupa miała znacznie większą dzienną redukcję, podczas gdy późniejsza grupa nie wykazała znaczących zmian. W przypadku wagi czuciowej przedsionkowej, obie grupy poprawiły się w podobnym tempie, bez różnic między grupami, co sugeruje, że funkcja przedsionkowa może odzyskać spontanicznie po łagodnym TBI.

Wcześniejsza grupa miała również znacznie większą dzienną poprawę w zakresie opóźnienia czasowego dla wizualnego otoczenia/otwartych oczu (VS/EO) i połączonego bodźca: powierzchnia postawy + wizualne otoczenie/otwarte oczy (SS + VS/EO), podczas gdy późniejsza grupa nie wykazała znaczących zmian.

W przypadku parametrów aktywacji ruchowej (sztywność i tłumienie) w warunkach SS + VS/EO, wcześniejsza grupa nie wykazała żadnych zmian, podczas gdy późniejsza grupa znacząco pogarszała się codziennie. Sugeruje to, że późniejsza grupa kompensowała to poprzez "usztywnienie", aby utrzymać stabilną równowagę podczas tego zadania. W późniejszej grupie nastąpiło również pogorszenie sztywności w stanie VS/EO od wartości wyjściowej do wartości sprzed terapii. Wreszcie, wcześniejsza grupa wykazała znacznie większą dzienną poprawę w zakresie wywołanego bodźcem kołysania środka masy i wewnętrznych pomiarów szumu sensorycznego w porównaniu z późniejszą grupą, co wskazuje, że kontrola motoryczna jest ważnym celem wczesnej fizjoterapii po urazowym uszkodzeniu mózgu.

Pytanie i przemyślenia

Zgodnie z danymi, 19 uczestników we wcześniejszej grupie (23%) i 58 w późniejszej grupie (48%) nie ukończyło oceny po interwencji, co sugeruje, że uczestnicy w późniejszej grupie częściej przerywali badanie. Autorzy podali, że głównymi przyczynami rezygnacji, w kolejności od najważniejszej, były zaangażowanie czasowe w obu grupach i choroba w grupie późniejszej. Niektórzy uczestnicy z późniejszej grupy również wycofali się po randomizacji. To niskie przestrzeganie zaleceń może odzwierciedlać postrzeganie przez pacjentów swoich objawów i możliwości, co prowadzi do niedoceniania przez nich swoich ograniczeń i postrzegania interwencji fizjoterapeutycznej jako mniej potrzebnej. Aby zaradzić tym barierom, strategie takie jak krótsze sesje, elastyczny harmonogram lub ulepszona edukacja pacjentów mogą poprawić przestrzeganie zaleceń i sprawić, że interwencja będzie bardziej wykonalna w rzeczywistych warunkach.

Ponadto w badaniu odnotowano niski wskaźnik zgodności z programem ćwiczeń domowych (52,1% w grupie wcześniejszej i 50,9% w grupie późniejszej), co może stanowić poważne wyzwanie w praktyce klinicznej. Niski poziom przestrzegania zaleceń może być spowodowany zbyt dużą liczbą ćwiczeń w protokole interwencji lub niewystarczającymi działaniami następczymi. Poprawa wyników Inwentarza upośledzenia zawrotów głowy (DHI) w obu grupach, pomimo nieprawidłowych wzorców aktywacji ruchowej w późniejszej grupie, sugeruje potencjalne niedopasowanie między postrzeganymi możliwościami pacjentów a ich rzeczywistymi ograniczeniami funkcjonalnymi. Podkreśla to potrzebę lepszej edukacji pacjentów i ściślejszego monitorowania w celu zapewnienia dokładnej samooceny i przestrzegania zaleceń.

Wreszcie, chociaż badanie wykazało korzyści płynące z wczesnej fizjoterapii po urazowym uszkodzeniu mózgu, projekt interwencji budzi praktyczne obawy. Każda sesja trwała 60 minut, co może być nierealistyczne w wielu warunkach klinicznych, w których sesje kontrolne są zazwyczaj krótsze (np. 30 minut). Ta rozbieżność może ograniczyć możliwość zastosowania wyników badania w codziennej praktyce.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu zastosowano kombinację zaawansowanych narzędzi statystycznych do analizy wpływu wczesnej i późnej fizjoterapii na wyniki powrotu do zdrowia. Podstawową metodą był liniowy model mieszanych efektów (LME) z zamiarem leczenia (ITT). LME jest szczególnie odpowiedni do badań podłużnych, ponieważ obsługuje powtarzane pomiary w czasie i uwzględnia zarówno efekty stałe (np. przypisanie do grupy, czas od urazu), jak i efekty losowe (np. zmienność indywidualną). Podejście ITT zapewnia, że wszyscy uczestnicy są analizowani zgodnie z ich pierwotnym przydziałem do grupy, nawet jeśli odpadną lub odstąpią od protokołu, minimalizując w ten sposób stronniczość. Modele LME obejmowały stałe efekty dla grupy (wcześniejsza vs późniejsza terapia), czasu od urazu i ich interakcji, przy czym późniejsza grupa służyła jako punkt odniesienia. Uwzględniono zmienne, takie jak wiek, płeć i początkowe nasilenie objawów SCAT, aby kontrolować ich potencjalny wpływ na wyniki. Losowe punkty przecięcia zostały uwzględnione w celu uwzględnienia korelacji wewnątrz uczestników. Aby rozwiązać problem brakujących danych z powodu rezygnacji, zastosowano odwrotne ważenie prawdopodobieństwa (IPW). IPW przypisuje wagi uczestnikom w oparciu o ich prawdopodobieństwo ukończenia badania, zwiększając wagę tych, którzy prawdopodobnie odpadną i zmniejszając wagę tych, którzy prawdopodobnie ukończą badanie, zapewniając, że analiza pozostaje reprezentatywna dla całej badanej populacji. Przeprowadzono analizy wrażliwości, aby potwierdzić solidność podejścia IPW.

W przypadku wyników, które naruszały założenia normalności (co oznaczało, że ich dane były wypaczone i nie miały krzywej w kształcie dzwonu), zastosowano transformację logarytmiczną. Ta matematyczna korekta sprawiła, że dane miały bardziej normalny rozkład, zapewniając, że testy statystyczne były prawidłowe i wiarygodne. Wyniki z liniowych modeli mieszanych efektów (LME) zostały przedstawione jako szacowane zmiany na dzień (np. o ile nasilenie objawów poprawiało się każdego dnia) wraz z 95% przedziałami ufności (CI), które zapewniają zakres wiarygodnych wartości dla rzeczywistej zmiany. Dodatkowo podano wartości p interakcji, aby sprawdzić, czy tempo zmian różniło się znacząco między grupami (np. wczesna vs. późna terapia). Znacząca wartość p interakcji (np. p < 0,05) wskazywałaby, że grupy poprawiały się w różnym tempie w czasie.

Aby uzupełnić wyniki LME, które koncentrują się na trendach na poziomie populacji, zastosowano sparowane testy t do oceny zmian w obrębie grupy (np. przed terapią i po niej) dla uczestników, którzy ukończyli wszystkie punkty czasowe badania. Testy te porównują te same osoby w dwóch punktach czasowych, aby określić, czy nastąpiła znacząca zmiana. Na przykład, sparowany test t może wykazać, że nasilenie objawów znacząco zmniejszyło się w grupie wczesnej terapii w porównaniu z okresem przed i po terapii. Aby określić wielkość tych zmian, obliczono wielkość efektu G Hedgesa (ESg). Wielkość efektu interpretowano jako małą (0,2-0,5), średnią (0,5-0,8) lub dużą (>0,8), zapewniając kontekst dla tego, czy obserwowane zmiany były nie tylko istotne statystycznie, ale także znaczące klinicznie.

Podsumowując, pomimo wysokich wskaźników rezygnacji spowodowanych pandemią COVID-19, jak zauważyli autorzy, w badaniu zastosowano solidne metody statystyczne w celu zminimalizowania błędu systematycznego. Brakujące dane nie były ekstrapolowane ani imputowane; zamiast tego liniowe modele mieszanych efektów (LME) wykorzystywały wszystkie dostępne obserwowane dane do wnioskowania o trendach na poziomie populacji bez przewidywania poszczególnych brakujących wartości. Analizy wrażliwości potwierdziły solidność wyników, wykazując, że wyniki były wiarygodne nawet przy różnych założeniach. Dodatkowo, wielkości efektu (G Hedgesa) zostały wykorzystane do ilościowego określenia wielkości wpływu interwencji na objawy pacjenta, zapewniając wgląd zarówno w istotność statystyczną, jak i znaczenie kliniczne.

Przesłania na przyszłość

Wczesna fizjoterapia po urazowym uszkodzeniu mózgu prowadzi do szybszej poprawy kluczowych wyników, szczególnie w zakresie aktywacji ruchowej i kontroli równowagi. Badanie to zwraca uwagę na cenne narzędzia kliniczne - takie jak SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest i Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - które można łatwo zintegrować z praktyką kliniczną zarówno do celów oceny wstępnej, jak i testu-retestu. Narzędzia te pomagają zapewnić kompleksową ocenę postępów w odzyskiwaniu.

Kluczowe znaczenie ma ocena zarówno ustąpienia objawów, jak i powrotu sprawności funkcjonalnej przed zezwoleniem pacjentom na powrót do aktywności. Pacjent może nie zgłaszać żadnych objawów, ale nadal wykazywać ograniczenia funkcjonalne, co naraża go na ryzyko ponownego urazu. Podkreśla to potrzebę dokładnej, wielowymiarowej oceny w leczeniu mTBI.

Wyniki badań potwierdzają korzyści płynące z fizjoterapii po urazowym uszkodzeniu mózgu, podkreślając znaczenie wspierania roli fizjoterapeutów w systemie opieki zdrowotnej. Promując wczesny dostęp do opieki i wykorzystując narzędzia oparte na dowodach, fizjoterapeuci mogą odegrać kluczową rolę w optymalizacji powrotu do zdrowia i zmniejszeniu ryzyka długoterminowych powikłań.

Odniesienie

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Early Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, tom 105, wydanie 2, luty 2025, pzae180,