Wprowadzenie

ZABURZENIA PRZEDSIONKOWE (ang. Uporczywy Postural-Perceptual Dizziness, PPPD) to przewlekłe czynnościowe zaburzenia przedsionkowe charakteryzujące się uporczywymi nierotacyjnymi zawrotami głowy, niestabilnością i zawrotami głowy trwającymi co najmniej trzy miesiące. Objawy zwykle nasilają się przy pionowej postawie, ruchu lub ekspozycji na złożone środowiska wizualne i często są następstwem zdarzenia, które początkowo spowodowało ostre zawroty głowy lub zaburzenia równowagi. PPPD wynika raczej z nieprawidłowej kontroli postawy i centralnego przetwarzania przedsionkowego niż strukturalnego uszkodzenia przedsionkowego.

Chociaż selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i psychoterapia mogą przynieść krótkoterminowe korzyści, skutki uboczne i ograniczone dowody ograniczają ich skuteczność. Przedsionkowa terapia rehabilitacyjna (VRT) wykorzystuje stopniowane ruchy gałek ocznych, głowy i ćwiczenia w celu promowania kompensacji przedsionkowej, adaptacji i habituacji. Może ona poprawić zawroty głowy, równowagę i codzienne funkcjonowanie i jest uważana za bezpieczną i nieinwazyjną opcję. Podczas gdy niektóre badania wspierają VRT dla PPPD, obecne dowody są ograniczone przez małe próby i niespójności metodologiczne. Poprzednie przeglądy były w dużej mierze opisowe. W niniejszej metaanalizie dokonano ilościowej syntezy dostępnych badań z wykorzystaniem kwestionariusza Dizziness Handicap Inventory (DHI) jako głównego wyniku w celu dostarczenia mocniejszych dowodów na skuteczność rehabilitacji uporczywych percepcyjnych zawrotów głowy. Uporczywe Posturalne Percepcyjne Zawroty Głowy rehabilitacja.

Metody

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi PRISMA. 

Kryteria włączenia 

Wyszukiwanie obejmowało publicznie dostępne, anglojęzyczne badania, które spełniały następujące kryteria:

1. Uczestnicy: Osoby w dowolnym wieku, dowolnej płci lub z dowolnego kraju, u których zdiagnozowano PPPD zgodnie z obrazem klinicznym i kryteriami diagnostycznymi Towarzystwa Bárány'ego.
2. Interwencja: Pacjenci otrzymywali rehabilitację przedsionkową (VRT) po potwierdzeniu PPPD. Należało podać wyjściowe i końcowe wyniki leczenia - w szczególności wyniki w skali Dizziness Handicap Inventory (DHI) . (DHI).
3. Wyniki: W badaniach oceniano objawy związane z PPPD za pomocą pomiarów funkcji przedsionkowej, jakości życia, sprawności fizycznej, równowagi funkcjonalnej lub samopoczucia emocjonalnego, przy czym preferowanym wskaźnikiem wyników był DHI. Minimalna klinicznie istotna różnica DHI wynosi 18 punktów.

Kryteria wykluczenia

Dwóch recenzentów niezależnie wyodrębniło dane, a nieporozumienia rozwiązano w drodze konsultacji z trzecim autorem. Badania wykluczono, jeśli:

1. Były powielone lub nieistotne dla pytania badawczego;
2. Składa się z recenzji, listów, opisów przypadków lub komentarzy;
3. Nie przedstawiono oryginalnych danych badawczych;
4. Zaangażowano osoby niebędące ludźmi.

Ekstrakcja danych 

Korzystając ze standardowego formularza gromadzenia danych, dwóch niezależnych recenzentów wyodrębniło kluczowe informacje ze wszystkich kwalifikujących się badań, w tym nazwisko autora, rok publikacji, charakterystykę uczestników, warunki interwencji i kontroli, czas trwania interwencji i zgłoszone miary wyników. Oszacowania efektów i ich 95% przedziały ufności zostały zarejestrowane na podstawie analiz skorygowanych o największą liczbę czynników zakłócających.

Ocena jakości

Dwóch recenzentów niezależnie oceniło jakość metodologiczną i ryzyko błędu systematycznego włączonych badań przy użyciu skali Newcastle-Ottawa (NOS), wybranej ze względu na jej przydatność do oceny badań nierandomizowanych, szczególnie w odniesieniu do błędu selekcji i ustalania wyników. Wszelkie nieporozumienia zostały szczegółowo przeanalizowane, a nierozwiązane kwestie zostały rozwiązane w drodze konsultacji z trzecim recenzentem w celu osiągnięcia konsensusu.

Analiza statystyczna

Wyniki ciągłe podsumowano jako średnią ± odchylenie standardowe. Gdy w badaniach podawano mediany i kwartyle zamiast średnich i odchyleń standardowych, wartości te szacowano zgodnie z metodą Wan i wsp. Istotność statystyczną zdefiniowano jako p < 0,05 przy 95% przedziałach ufności.

Średnia ważona różnica (WMD) została wykorzystana jako miara efektu. WMD reprezentuje średnią różnicę w wynikach (np. wynikach DHI) między grupą przed i po interwencji lub między grupą interwencyjną i kontrolną, przypisując większą wagę badaniom o większej liczebności próby lub niższej wariancji. 

Heterogeniczność badań - stopień, w jakim wyniki badań różnią się od siebie ponad to, czego można by oczekiwać przypadkowo - oceniono za pomocą statystyki Q Cochrane'a i wskaźnika I². Niejednorodność może wynikać z różnic w populacjach badanych, protokołach interwencji, narzędziach pomiarowych lub jakości metodologicznej. W przypadku wykrycia znaczącej heterogeniczności (p < 0,05 dla Q lub I² > 50%) zastosowano model efektów losowych, zakładając, że prawdziwy efekt różni się w zależności od badania. Gdy heterogeniczność była niska (I² < 50%), zastosowano model z ustalonymi efektami, zakładając pojedynczy rzeczywisty efekt. Stronniczość publikacji oceniano wizualnie za pomocą wykresów lejkowych.

Wyniki 

Rysunek 1 ilustruje proces selekcji badań, pokazując, w jaki sposób kwalifikujące się badania zostały zidentyfikowane i sprawdzone przed włączeniem ich do analizy ilościowej i późniejszej metaanalizy. Tabela 1 zawiera szczegółowe informacje na temat każdego uwzględnionego badania. 

Podstawowe wyniki

Łączne dane DHI ze wszystkich ośmiu badań (522 uczestników) wykazały znaczącą korzyść z rehabilitacji percepcyjnych zawrotów głowy. Uporczywe Posturalne Percepcyjne Zawroty Głowy rehabilitacja w porównaniu z interwencjami kontrolowanymi WMD = 21,84 (patrz rysunek 2).

Analiza podgrup wyników DHI-ogółem

Badania zostały podzielone według Uporczywe posturalne percepcyjne zawroty głowy rehabilitacja typ: niestandardowa VRT i VRT oparta na wirtualnej rzeczywistości. Oba podejścia przyniosły znaczące zmniejszenie łącznej punktacji DHI wśród pacjentów z PPPD. Dostosowany VRT wykazał poprawę WMD = 21,06, podczas gdy oparty na wirtualnej rzeczywistości Uporczywe Posturalne Percepcyjne Zawroty Głowy rehabilitacja wykazała podobną korzyść WMD = 23,77 (patrz rysunek 2).

Drugorzędne wyniki: metaanaliza fizycznych, emocjonalnych i funkcjonalnych podskal DHI

Zbiorcze dane z pięciu badań (412 uczestników) wykazały, że Rehabilitacja Uporczywych Posturalnych Percepcyjnych Zawrotów Głowy znacząco przewyższała interwencje kontrolowane we wszystkich podskalach DHI. Poprawę zaobserwowano w domenie fizycznej, emocjonalnej i funkcjonalnej (rysunki 3A-C).

Analiza podgrup wyników funkcjonalnych, fizycznych i emocjonalnych DHI

W analizie podgrup dostosowany VRT przyniósł znaczącą poprawę wyników DHI-funkcjonalnych i DHI-fizycznych, ale nie wyników DHI-emocjonalnych.

VRT oparte na wirtualnej rzeczywistości doprowadziło do znaczących korzyści tylko w zakresie wyników funkcjonalnych DHI, bez znaczących zmian zaobserwowanych w sferze emocjonalnej lub fizycznej.

Pytania i przemyślenia

W badaniu zastosowano bardzo ograniczone kryteria wykluczenia, a kilka potencjalnie ważnych czynników - takich jak czas trwania interwencji, modalność interwencji (np. programy oparte na rzeczywistości wirtualnej) lub współistniejące diagnozy - nie zostało uwzględnionych. Ponieważ kryteria włączenia były tak szerokie, wprowadzono znaczną heterogeniczność kliniczną, co prawdopodobnie przyczyniło się do wysokich wartości I² (patrz rysunek 2 i 3), a tym samym osłabiło ogólną siłę i interpretowalność metaanalizy. Ponadto autorzy nie podali prawie żadnych informacji na temat charakteru interwencji kontrolowanych (np. terapia pozorowana, poczekanie i obserwacja, zwykła opieka), co utrudnia ocenę prawdziwej wielkości efektu leczenia.

Ciekawą obserwacją jest to, że VRT oparty na wirtualnej rzeczywistości nie poprawił znacząco wyników w podskali DHI-emocjonalnej lub DHI-fizycznej. (Chociaż, jak omówiono w sekcji Talk to Me Nerdy, sposób przedstawienia wyników na rycinach wprowadza zamieszanie i możliwe błędy w etykietowaniu). Odkrycie to jest nieco nieoczekiwane: jeśli łączny wynik DHI ulegnie poprawie, można by oczekiwać proporcjonalnego zmniejszenia zarówno w podskalach fizycznych, jak i emocjonalnych. Podobnie, niestandardowy VRT nie wykazał poprawy wyników emocjonalnych, co ponownie wydaje się sprzeczne z intuicją, ponieważ poprawa objawów fizycznych teoretycznie złagodziłaby cierpienie emocjonalne. Ścisła interakcja między symptomatologią fizyczną i emocjonalną w PPPD jest dobrze znana i można oczekiwać, że poprawa w jednej dziedzinie pozytywnie wpłynie na drugą.

Wyniki te można interpretować w następujący sposób: objawy emocjonalne w PPPD mogą stanowić niezależny czynnik, a nie wtórną konsekwencję dysfunkcji fizycznej. Potrzebne są dalsze badania w celu zbadania mechanizmów strukturalnych i psychologicznych łączących fizyczne i emocjonalne komponenty PPPD oraz wyjaśnienia, czy objawy emocjonalne wymagają ukierunkowanych interwencji wykraczających poza konwencjonalną VRT.

Warto również zauważyć, że interwencje wirtualnej rzeczywistości uwzględnione w metaanalizie miały bardzo niską intensywność: większość z nich była dostarczana tylko dwa razy w tygodniu i przez bardzo krótki czas (jedno badanie obejmowało zaledwie dwa tygodnie leczenia). Co więcej, w niewielu badaniach uwzględnionych w tym przeglądzie badano VRT, co utrudnia wyciągnięcie jednoznacznych wniosków na temat jego skuteczności w rehabilitacji uporczywych percepcyjnych zawrotów głowy. Rehabilitacja uporczywych posturalnych percepcyjnych zawrotów głowy. Bardziej rygorystyczne, odpowiednio dozowane i długoterminowe interwencje VR są potrzebne przed określeniem ich prawdziwej wartości terapeutycznej.

Porozmawiaj ze mną

Chociaż autorzy wyraźnie stwierdzają w tekście, że podskala DHI-emocjonalna (DHI-E) nie wykazała znaczącej redukcji w analizie podgrup VRT, odpowiednie liczby wydają się niespójnie oznaczone. Artykuł podaje następujące wyniki:

"W analizie podgrup dostosowany VRT wykazał znaczące zmniejszenie zarówno wyników DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]), jak i DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), ale nie DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT oparty na wirtualnej rzeczywistości wykazał poprawę wyników DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), ale nie DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) lub DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Jednak na rysunku 3C, który ma ilustrować wyniki DHI-emocjonalne, wartość zgłoszona dla podgrupy rzeczywistości wirtualnej wynosi WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-Wynik, który w rzeczywistości odpowiada podskali DHI-funkcjonalnej (DHI-F). To niedopasowanie zdecydowanie sugeruje, że autorzy błędnie oznaczyli lub pomieszali dane podczas przygotowywania rysunków, co znacznie podważa jasność i wiarygodność wyników.

Rysunek 1 przedstawia ogólne wyniki DHI. Dla każdego badania średnia ważona różnica (WMD) odzwierciedla zmianę wyniku DHI między grupą interwencyjną i kontrolną. Te WMD są ważone zgodnie z wielkością próby i wariancją. Rozkład wielkości efektu w poszczególnych badaniach jest stosunkowo spójny; jednak badanie Ibrahima i wsp. wykazuje znacznie większą wielkość efektu w porównaniu z innymi. Ponieważ autorzy podają bardzo ograniczone szczegóły metodologiczne dotyczące tego konkretnego badania, trudno jest określić, czy różnica ta odzwierciedla rzeczywiście silniejszy efekt interwencji, czy też wpływ czynników zakłócających, takich jak różnice w protokołach ćwiczeń lub charakterystyce grupy kontrolnej.

Wykresy lejkowe (rysunek 4) sugerują możliwość błędu systematycznego publikacji. Badania opisujące silne pozytywne efekty rehabilitacji przedsionkowej wydają się być bardziej reprezentatywne, podczas gdy w dostępnej literaturze może brakować mniejszych badań z umiarkowanymi lub negatywnymi wynikami. Ta asymetria asymetria znajduje dalsze odzwierciedlenie w obecności efektów małych badań: kilka badań z wyższymi błędami standardowymi (tj. mniejszymi rozmiarami próby) zgłasza nieproporcjonalnie duże efekty leczenia. Taki wzorzec może wskazywać, że mniejsze badania mają tendencję do przeceniania skuteczności VRT, lub alternatywnie, że małe badania wykazujące zerowe lub negatywne wyniki nie zostały opublikowane.

Ogólne rozproszenie punktów w obrębie wykresów lejkowych również odzwierciedla znaczną niejednorodność między badaniami. Ta zmienność jest zgodna z wcześniej odnotowanymi różnicami metodologicznymi między badaniami. Łącznie tendencje te - tendencyjność publikacji, efekty małych badań i heterogeniczność - podkreślają ograniczenia w obecnej bazie dowodów i uzasadniają ostrożną interpretację łącznych szacunków efektów.

Wiadomości na wynos

• Przedsionkowa terapia rehabilitacyjna (VRT) jest skuteczna w zmniejszaniu ogólnej niepełnosprawności związanej z zawrotami głowy w PPPD, z konsekwentną poprawą całkowitych wyników DHI we wszystkich badaniach.
• Poprawa jest napędzana głównie przez fizyczne (DHI-P) i funkcjonalne (DHI-F) domeny, podczas gdy objawy emocjonalne (DHI-E) wykazują mniej spójne zmiany.
• Dostosowany VRT prowadzi do znaczącej poprawy DHI-P i DHI-F, ale nie DHI-E.
• VRT oparta na wirtualnej rzeczywistości poprawia tylko DHI-F i wykazuje nie ma znaczącego wpływu na DHI-E lub DHI-P.
• Ten wzorzec sugeruje, że cierpienie emocjonalne w PPPD może być częściowo niezależne od objawów fizycznychco jest zgodne ze znanymi powiązaniami między PPPD, lękiem i dysregulacją emocjonalną.
• Rzeczywistość wirtualna (VR) wykazuje potencjał, ale nie może być jeszcze zalecana jako samodzielna metoda Uporczywe Posturalne Percepcyjne Zawroty Głowy Rehabilitacja Leczenie; istniejące badania są nieliczne, mają niską intensywność (np. 2 sesje/tydzień przez 2 tygodnie) i są zbyt krótkie, aby wyciągnąć wiążące wnioski.
• Wysoka heterogenicznośćmożliwy stronniczość publikacjii kilka ograniczeń metodologicznych zmniejszają ogólną siłę i pewność dowodów.

Te kursy osobiste Physiotutors jeszcze bardziej zwiększą Twoją wiedzę i umiejętności z wiodącymi na świecie ekspertami w dziedzinie Uporczywych Posturalnych Percepcyjnych Zawrotów Głowy.

Odniesienie

Li Y, UPORCZYWY X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Wpływ rehabilitacji przedsionkowej u pacjentów z uporczywymi posturalnymi percepcyjnymi zawrotami głowy: przegląd systematyczny i metaanaliza. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum w: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.