Wprowadzenie

Kwestionariusze wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROM) są powszechnie stosowane i stanowią przydatne narzędzie do śledzenia postępów w czasie. Można by zakładać, że skoro to głos pacjentów, PROM będzie w dużej mierze zgodny z postępami, jakie ktoś osiąga w trakcie całego procesu rehabilitacji. Wcześniejsze badania wskazywały jednak na niespójne powiązania między PROM a danymi obiektywnymi, co może wynikać częściowo z tego, że PROM nie potrafi uchwycić pełnego obrazu.

W poprzedniej recenzji badań omawialiśmy badanie Heinza i Wegericha i wsp. (2025), w którym sprawdzano, czy kwestionariusze wyników zgłaszanych przez pacjenta (PROM) odzwierciedlają obiektywną funkcję kolana po naprawie chrząstki. Jednak istotnym ograniczeniem tamtego badania było to, jak zdefiniowano „funkcję obiektywną”. Chociaż badacze zebrali kilka miar sprawności, w tym siłę, równowagę i testy skoczności, ostateczny wynik obiektywny był w dużej mierze wyznaczany przez ustalenia kliniczne, takie jak wysięk, zakres ruchu i stabilność więzadłową. W efekcie to badanie mówiło nam stosunkowo niewiele o tym, czy osoba, która zgłasza dobrą funkcję kolana, potrafi faktycznie zaprezentować dobrą sprawność fizyczną.

To pytanie ma znaczenie, bo te dwie rzeczy nie muszą wcale oznaczać tego samego. Pacjent może zgłaszać niewielką niepełnosprawność, bo dostosował styl życia, przestał angażować się w wymagające aktywności albo po prostu nauczył się funkcjonować z ograniczeniem. Z kolei u innego pacjenta można zaobserwować całkiem dobrą wydolność fizyczną, mimo że nadal zgłasza objawy albo ma słabą pewność siebie w odniesieniu do kolana. Jeszcze inny pacjent może zgłaszać mały ból, dobrze funkcjonować w codziennych czynnościach i czuć satysfakcję z kolana, ale nadal mieć zaległe braki w sile mięśni czworogłowych, w możliwościach przenoszenia obciążenia jednostronnego albo w wynikach skokowych. Te braki mogą stać się istotniejsze, gdy rehabilitacja zaczyna iść w kierunku biegania, skakania lub powrotu do sportu.

Ta różnica ma znaczenie w fizjoterapii, dlatego w ramach badania wykonano analizę uzupełniającą tej samej kohorty wyjściowej — tym razem koncentrując się konkretnie na danych dotyczących sprawności funkcjonalnej, których w poprzedniej analizie w dużej mierze brakowało. Zamiast sprawdzać, czy PROM-y odpowiadają ocenie klinicznej badania kolana, autorzy sprawdzili, czy subiektywne wyniki IKDC i KOOS wiążą się z obiektywnymi miarami siły, skoków, równowagi oraz ogólnej sprawności funkcjonalnej.

Celem tego badania było więc ustalenie, czy PROMS wiążą się z obiektywnymi testami funkcjonalnej sprawności. W ten sposób badanie postawiło pytanie znacznie bardziej nastawione na wydolność: jeśli pacjent mówi, że jego kolano działa dobrze, czy jego możliwości fizyczne opowiadają tę samą historię?

Metody

To badanie wykorzystało tę samą, bazową kohortę, wcześniej opisaną przez Heinza i Wegericha i wsp. (2025), którą omówiliśmy w poprzednim research review, ale przeanalizowaliśmy inną część oceny kontrolnej. Pacjentów rekrutowano z niemieckiego rejestru chrząstki (German Cartilage Registry) po przeprowadzeniu naprawy chrząstki stawu kolanowego w jednym, uniwersyteckim ośrodku ortopedycznym w Niemczech.

Ponieważ wcześniejsza praca porównywała PROM-y ze zmodyfikowanym obiektywnym klinicznym wynikiem kolana, Wegerich i wsp. skoncentrowali się konkretnie na testach wydolnościowych zebranych podczas tego badania. Ocena funkcjonalna obejmowała kilka obszarów sprawności fizycznej. Siłę wyprostu i zgięcia kolana izometrycznie mierzono przy 90° zgięcia kolana za pomocą ręcznego dynamometru. Pacjenci wykonali także test Single-Leg Hop for Distance, Timed 6-Meter Hop, Timed Up and Go, 30-second Sit-to-Stand oraz Timed Single-Leg Stance. Testy jednostronne przeprowadzano zarówno na kończynie operowanej, jak i na kończynie przeciwnej (niesąsiadującej).

W przypadku większości jednostronnych wyników autorzy wyliczyli Indeks Symetrii Kończyn (LSI), dzieląc wynik kończyny operowanej przez wynik kończyny przeciwnej. LSI poniżej 1 oznaczało więc gorszą sprawność kończyny operowanej.

Wyniki zgłaszane przez pacjenta ponownie obejmowały subiektywne IKDC oraz KOOS. Subiektywne IKDC wypełniano tego samego dnia, co badanie funkcjonalne. Wyniki KOOS pobrano z niemieckiego rejestru chrząstki (German Cartilage Registry), wykorzystując dla każdego pacjenta najbardziej aktualny dostępny wynik.

Główna analiza sprawdzała, czy wyższe wyniki w PROM wiążą się z lepszym funkcjonowaniem. Ponieważ dane nie miały rozkładu normalnego, autorzy zastosowali korelacje rang Spearmana, aby oszacować te zależności.

Wyniki

Łącznie 52 pacjentów wróciło na standaryzowane badanie kontrolne na miejscu. Średni wiek w chwili zabiegu wynosił 39,2 lat, a średni czas obserwacji w badanej grupie to 66,8 miesięcy.

PROM-y

Najbardziej aktualna ocena KOOS oraz badanie kliniczne były oddzielone o 28,7±19,4 miesiąca (zakres 3–85). Średni subiektywny wynik IKDC w obserwacji kontrolnej wynosił 74,6±15,6. Średnie wyniki w podskalach KOOS wynosiły 79,1±14,6 dla Bólu, 75,5±15,7 dla Objawów, 85,7±13,1 dla Aktywności życia codziennego, 59,2±26,1 dla Sportu oraz 55,5±19,1 dla Jakości życia.

Wyniki testów wydolności funkcjonalnej

Średni czas w teście Timed Up and Go wyniósł 7,9 ± 1,1 sekundy, a pacjenci wykonali średnio 13,3 ± 3,0 powtórzeń w teście Sit-to-Stand trwającym 30 sekund. Czas/ustawienie podparcia jednonożnego było w dużej mierze symetryczne: średni LSI wyniósł 1,00 ± 0,40, ale ponad 70% pacjentów osiągnęło limit czasu (sufit testu) na poziomie 60 sekund po obu stronach.

Siłomierz izometryczny był niższy po stronie operowanej. Średnia siła wyprostu kolana wynosiła 252,7 ± 77,4 N w kończynie operowanej w porównaniu z 279,5 ± 63,3 N w kończynie przeciwnej, co dało średni LSI na poziomie 0,90 ± 0,21. Siła zgięcia kolana wykazała mniejszą asymetrię: 199,2 ± 68,3 N po stronie operowanej w porównaniu z 214,3 ± 61,2 N po stronie przeciwnej, przy LSI wynoszącym 0,94 ± 0,24.

Największą asymetrię funkcjonalną zaobserwowano podczas Skoku na jednej nodze w dal. Pacjenci uzyskiwali średnio 51,8 ± 39,4 cm na kończynie operowanej w porównaniu z 65,4 ± 39,8 cm na kończynie przeciwnej, przy średnim LSI wynoszącym 0,79 ± 0,52. Dwóch pacjentów nie było w stanie wykonać testu i zostało wyłączonych z tej analizy. W teście Timed 6-Meter Hop osoby, które mogły wykonać test po obu stronach, uzyskały 4,6 ± 1,3 s na kończynie operowanej i 4,2 ± 1,1 s na kończynie przeciwnej. Jedenastu pacjentów, czyli 21,2% badanej grupy, nie było w stanie ukończyć Timed 6-Meter Hop po stronie operowanej.

Zależności między wynikami PROM a sprawnością funkcjonalną

Kiedy autorzy przyjrzeli się zależnościom między PROM-ami a testami funkcjonalnej sprawności, najsilniejsze i najbardziej spójne skojarzenia wykazały testy jednostronnego skoku. Test Single-Leg Hop for Distance (LSI) silnie korelował z subiektywnym wynikiem IKDC (ρ = 0,540, p < 0,001) oraz z objawami KOOS (ρ = 0,546, p < 0,001). Umiarkowane korelacje zaobserwowano dla KOOS Pain (ρ = 0,347), ADL (ρ = 0,333), Sport (ρ = 0,416) oraz Quality of Life (ρ = 0,437). Ogólnie rzecz biorąc, lepsza symetria skoku wiązała się z lepszą funkcją kolana ocenianą przez samych pacjentów.

Test skoku na czas na dystansie 6 metrów pokazał podobny schemat. Słabsze kategorie wyników były wyraźnie powiązane z niższymi subiektywnymi wynikami IKDC (ρ = -0.503, p < 0.001) oraz niższymi wynikami KOOS Sport (ρ = -0.500, p < 0.001). Umiarkowane, ujemne korelacje stwierdzono również w odniesieniu do KOOS objawów (ρ = -0.426), ADL (ρ = -0.346), bólu (ρ = -0.323) oraz jakości życia (ρ = -0.343). Ujemne współczynniki odzwierciedlają sposób punktowania kategorii — wyższe kategorie oznaczały gorszą sprawność funkcjonalną.

W zakresie siły symetria wyprostu kolana wykazała umiarkowaną korelację z subiektywnym IKDC (ρ = 0.416, p = 0.002) oraz KOOS Sport (ρ = 0.363, p = 0.020). Z kolei symetria zgięcia kolana nie korelowała istotnie statystycznie z żadnym PROM.

Testy o niższym poziomie obciążenia wykazały znacznie słabsze zależności z PROM-ami. Ani Timed Up and Go, ani Timed Single-Leg Stance nie wykazały istotnych korelacji z żadnym PROM. Test Sit-to-Stand z czasem 30 sekund wykazał tylko jedno istotne skojarzenie z KOOS ADL (ρ = 0.350, p = 0.021).

Pytania i przemyślenia

Wcześniejsze badanie na tej samej grupie autorstwa Heinz i wsp. (2025) wykazało umiarkowane korelacje między PROM-ami a wynikiem ocenianym przez klinicystę, wyprowadzonym z formularza IKDC Knee Cartilage Examination. Ten wynik statusu był w dużej mierze zdominowany przez obserwacje wysięku, zakresu ruchu oraz wyników testów stabilności więzadeł. To jest przydatne, ale jak dla naszej profesji nie odpowiada bezpośrednio na pytanie, czy pacjent rzeczywiście potrafi wytworzyć siłę, zrobić podskok albo tolerować obciążenie jednostronne.

To badanie kontrolne jest pomostem do naszej profesji — oceniano w nim próby funkcjonalne, które dobrze znamy i rozumiemy. Najbardziej rzucało się w oczy to, że bardziej wymagające testy, takie jak jednozgięciowe podskoki (hopping) i siła wyprostu kolana, lepiej korelowały z PROM-ami. To dużo bardziej miarodajne niż sama informacja, czy wynik wynikający z deficytów związanych z wysiękiem lub ograniczeniem zakresu ruchu jest tylko umiarkowanie powiązany z tym, jak ktoś funkcjonuje. Dlatego niepokojący wynik w PROM może skłonić nas do tego, żeby przyjrzeć się bliżej zdolnościom fizycznym. W tym badaniu najsilniejsze zależności z PROM-ami dotyczyły siły mięśnia czworogłowego oraz wymagających testów jedno- kończynowych w formie podskoków. Sugeruje to, że mogą to być użyteczne badania kontrolne wtedy, gdy subiekcyjna ocena funkcji kolana wciąż pozostaje zaburzona. Jednocześnie dobry wynik w PROM nie musi automatycznie oznaczać, że masz przestać wykonywać testy funkcjonalne — korelacje były tylko umiarkowane. Ktoś może nadal zgłaszać, że czuje się dobrze, mimo że pozostają u niego jeszcze deficyty w zakresie osiągów.

Czy mogę ufać PROM-owi, że dokładnie odzwierciedla status rehabilitacji naprawy chrząstki kolana u pacjenta? Nie do końca, bo najsilniejsze korelacje były tylko umiarkowane do silnych. Choć autorzy uznali korelacje powyżej 0,50 za silne, nawet najlepiej wypadające zestawienia były dalekie od ideału. To podkreśla, że PROM-y i testy wydolności to nadal odrębne miary. PROM może więc pomóc uporządkować to, jak pacjent odbiera swój powrót do zdrowia — ale nie odzwierciedla wiarygodnie całego jego statusu rekonwalescencji. PROM może odpowiedzieć raczej na pytanie, w jaki sposób kolano wpływa na daną osobę, a nie na to, co kolano jest w stanie tolerować i wykonywać funkcjonalnie.

Jak podchodzimy do błędnego przekonania pacjentów i klinicystów, że chrząstka jest podatna i łatwo „odnosi szkody” pod wpływem nadmiernych obciążeń? Po pierwsze, w tym badaniu zebrano dane pacjentów, którzy przeszli kilka różnych zabiegów na chrząstce: debridement, ACT, ACT z rekonstrukcją podchrzęstnej kości, OCT, stymulację szpiku kostnego – a następnie przeanalizowano związek między PROM-ami a wynikami funkcjonalnymi w całej badanej grupie. Autorzy przyznali, że te procedury mają różne wskazania, ścieżki rehabilitacji i długoterminowe efekty, więc efekty specyficzne dla zabiegu mogły wpłynąć na obserwowane korelacje. Mimo to spora część tych osób będzie ostrożna, jeśli chodzi o zwiększanie obciążeń.

Chociaż to badanie nie sprawdzało bezpieczeństwa bardziej wymagających zadań, takich jak skoki, u niektórych pacjentów jeszcze kilka lat po operacji wciąż dało się zaobserwować mierzalne deficyty w trudnych, jednostronnych aktywnościach. To badanie nie mówi nam, dlaczego te deficyty się utrzymały. Na to, że mogły pozostać, potencjalnie wpływać mogą m.in.: zmniejszona siła, ból, deconditioning (spadek wydolności/„oduczenie” wysiłkowe), zmienione poziomy aktywności, obniżone poczucie pewności lub unikanie większego obciążenia. Strach przed uszkodzeniem naprawionej chrząstki jest więc klinicznie wiarygodnym wyjaśnieniem, ale nie został zmierzony w tym badaniu. Jako klinicyści musimy wiedzieć, że wczesna ochrona tkanek gojących się po zabiegu to coś innego niż całkowite unikanie obciążenia w nieskończoność. Jednym z praktycznych wyzwań po naprawie chrząstki jest przekonanie, że naprawione kolano powinno pozostać chronione przed trudnymi, dużymi obciążeniami. Chociaż to badanie nie potwierdza bezpieczeństwa skakania, pokazuje, że wysoka forma jednostronna jest ważnym elementem powrotu do sprawności i może pozostać zaburzona nawet wtedy, gdy pacjenci zgłaszają akceptowalną funkcję. W praktyce oznacza to, że warto oceniać zdolność do generowania „impaktu” i stopniowo ją odbudowywać, zamiast zakładać, że długoterminowe unikanie skakania jest ochronne. Dzięki temu rehabilitacja staje się bardziej spersonalizowana: odchodzisz od samej ochrony kolana przed obciążeniami i budujesz na tyle dużą pojemność (capacity) kolana, by tolerowało planowane aktywności.

Porozmawiaj ze mną

Ponieważ oceny KOOS były często zbierane długo przed badaniem funkcjonalnym, autorzy przeprowadzili analizę wrażliwości ograniczoną do pacjentów, u których wynik KOOS odnotowano w ciągu 36 miesięcy od wykonania testów. W ten sposób pozostało 29 pacjentów. W tej podgrupie kilka zależności między KOOS a testami hop stało się silniejsze, szczególnie w przypadku KOOS Symptoms. Dla Single-Leg Hop for Distance korelacja z KOOS Symptoms wzrosła do ρ = 0.685. Dla Timed 6-Meter Hop korelacja z KOOS Symptoms wzrosła do ρ = -0.625. Niektóre inne zależności straciły istotność statystyczną, prawdopodobnie przynajmniej częściowo ze względu na mniejszą liczebność próby. Analiza wrażliwości nadal jednak zostawia duży dystans między zebranymi danymi a momentem wykonania testów. To, że niektóre współczynniki korelacji stały się silniejsze, sugeruje, że długi czas opóźnienia mógł faktycznie osłabić obserwowane zależności w analizie pierwotnej. Ale ponieważ podgrupa skurczyła się do zaledwie 29 pacjentów, precyzja statystyczna też spadła — i to pomaga wyjaśnić, dlaczego niektóre zależności nie osiągnęły już p < 0.05, mimo podobnych wielkości efektu.

Co ważne, długi okres obserwacji sprawia, że badanie nie nadaje się do oceny powrotu do sportu we wczesnym okresie pooperacyjnym; pokazuje raczej zależność między subiektywnie odczuwaną a mierzoną funkcją kilka lat po naprawie chrząstki.

Kolejnym ograniczeniem jest poleganie na wskaźnikach symetrii kończyn, które zakładają, że kończyna przeciwna stanowi odpowiedni punkt odniesienia dla prawidłowego funkcjonowania. Po średnio ponad pięciu latach obustronnego odwarunkowania lub ograniczonej aktywności może się okazać, że obie kończyny utraciły zdolności. Pacjent może więc wyglądać na symetrycznego, mimo że żadna z kończyn nie wykazuje wystarczająco dobrej, absolutnej wydolności. Założenie, że wskaźnik symetrii kończyn jest idealnym sposobem mierzenia tego, co operowana kończyna powinna potrafić, nie jest do końca trafne.

Na koniec — ponieważ przeprowadzono wiele testów korelacji PROM–wyniki bez korekty na wielokrotne porównania, część statystycznie istotnych wyników mogła pojawić się przez przypadek. Jest to szczególnie ważne w przypadku zależności, które są tylko minimalnie poniżej p=0,05. Ogólny wzorzec, czyli silniejsze relacje dla siły skoku oraz siły w wyproście, jest ciekawy, ale poszczególne korelacje należy traktować jako eksploracyjne — a nie rozstrzygające.

Przesłania na przyszłość

Ogólnie kohorta wypadła dość dobrze w testach funkcjonalnych o niższych wymaganiach, ale wyraźniejsze różnice między stronami ujawniły się podczas testów siły oraz jednostronnych skoków. Ze względu na umiarkowane korelacje PROM-y wydają się przydatne jako wgląd w stan rehabilitacji, ale nie są na tyle dokładne, by mogły zastąpić obiektywne testy funkcjonalne po naprawie chrząstki stawowej kolana. Ponieważ wszystkie zabiegi naprawy chrząstki zostały przeanalizowane łącznie, to badanie nie pozwala nam stwierdzić, jak różnią się relacje PROM–wyniki między poszczególnymi technikami chirurgicznymi. W praktyce wnioski lepiej wykorzystać jako ogólną zasadę oceny, a nie jako protokół specyficzny dla danej procedury: połącz to, co pacjent odczuwa jako postęp odzyskiwania funkcji, z obiektywnymi testami dopasowanymi do jego celów funkcjonalnych. Przy rehabilitacji na wyższym poziomie siła mięśnia czworogłowego oraz wymagające jednostronne testy skokowe mogą ujawnić braki, których nie pokażą same prostsze zadania albo same PROM-y. Test powinien wynikać z celu, a nie wyłącznie z samego zabiegu.

Odniesienie

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Poza subiektywną oceną pacjenta: PROM-y korelują z obiektywnymi testami funkcjonalnymi po rekonstrukcji chrząstki stawu kolanowego. BMC Musculoskelet Disord. 13 lipca 2026;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.