Wprowadzenie

Odcinek lędźwiowy (ODCINEK LĘDŹWIOWY) - wiodąca globalna przyczyna niepełnosprawności - powoduje wysokie korzystanie z opieki zdrowotnej, ale wyniki pozostają słabe ze względu na jego złożony, biopsychospołeczny charakter. Co najważniejsze, oczekiwania pacjentów dotyczące leczenia LBP kształtują zaangażowanie i powrót do zdrowia, a optymistyczne przekonania często poprawiają wyniki. Jednak niedopasowane oczekiwania - takie jak przecenianie korzyści płynących z operacji - mogą pogorszyć długoterminowe funkcjonowanie.

Badanie to bada, w jaki sposób podstawowe oczekiwania dotyczące leczenia LBP (ćwiczenia lub operacja) przewidują ból i funkcjonowanie u pacjentów z LBP otrzymujących opiekę niefarmakologiczną. Ujawniając, które oczekiwania są zgodne z lepszymi wynikami, odkrycia mogą udoskonalić komunikację klinicysta-pacjent, pomagając skierować pacjentów w stronę opieki opartej na dowodach, uwzględniającej oczekiwania - kluczowy krok w poprawie leczenia LBP.

Metody

To prospektywne badanie kohortowe obejmowało 629 uczestników pochodzących z trzech różnych randomizowanych badań kontrolowanych. Ta zbiorcza analiza obejmowała uczestników z trzech badań bez wyników (bez znaczących efektów leczenia) dotyczących niefarmakologicznych metod leczenia LBP przeprowadzonych w szpitalach należących do amerykańskiego systemu zdrowia wojskowego. Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniom przesiewowym pod kątem czerwonej flagi i otrzymali: (1) wczesna fizjoterapia oparta na klasyfikacji, (2) film edukacyjny ze wskazówkami dotyczącymi samodzielnego leczenia lub (3) opieka oparta na analizie ryzyka z wykorzystaniem narzędzia STarT Back. Grupy kontrolowane otrzymywały zwykłą podstawową opiekę zdrowotną. Wspólne elementy obejmowały edukację w zakresie ćwiczeń / porady dotyczące pozostania aktywnym, a niektórzy uczestnicy otrzymali ustrukturyzowane interwencje dotyczące ćwiczeń. Warto zauważyć, że żadne badanie nie obejmowało randomizacji chirurgicznej ani kolejnych operacji podczas obserwacji.

Na początku badania pacjenci oceniali swoją zgodę (w skali 1-5) co do tego, czy określone leczenie poprawiłoby ich ból pleców. Analiza koncentrowała się na oczekiwaniach dotyczących operacji i ćwiczeń (aerobowych/oporowych) jako kluczowych przeciwstawnych metod leczenia bólu. Odpowiedzi podzielono na kategorie: wysokie oczekiwania (wyniki 4-5), neutralne (wynik 3) i niskie oczekiwania (wyniki 1-2):

1. Operacja ("wysokie oczekiwania chirurgiczne")
2. Zarówno ćwiczenia aerobowe , jak i oporowe ("wysokie oczekiwania dotyczące ćwiczeń")

Ta dychotomizacja pozwoliła na porównanie pacjentów z silnym przekonaniem o skuteczności każdego leczenia przed otrzymaniem opieki niechirurgicznej.

Podstawowy wynik:W badaniu wykorzystano opracowany przez NIH system PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) do pomiaru interferencji bólu. Domena zakłóceń bólu PROMIS (PI) to zatwierdzony test, który określa ilościowo, w jakim stopniu ból utrudnia codzienne aktywności (np. pracę, zaangażowanie społeczne) w ciągu ostatniego tygodnia. Wyniki są uzyskiwane na podstawie odpowiedzi pacjentów na dynamiczne, ważone pytania (np. "Jak bardzo ból przeszkadzał w wykonywaniu obowiązków domowych?"). Pierwszorzędowym punktem końcowym był PROMIS PI po 4-6 tygodniach, z danymi zebranymi w różnych badaniach (wyniki Oswestry z jednego badania zostały przekonwertowane na PROMIS PI przy użyciu tabel krzyżowych).

Wyniki drugorzędne:Oceniano również funkcjonowanie fizyczne PROMIS (PF), mierząc mobilność i wykonywanie zadań (np. "Czy jesteś w stanie wejść po schodach?"). Oba pomiary wykorzystują skalę T (średnia=50, SD=10 w populacji ogólnej), gdzie:

• PI: Wyższe wyniki = gorsza niepełnosprawność związana z bólem
• PF: Wyższe wyniki = lepsze funkcjonowanie.

Podejście statystyczne

Oddzielne modele regresji (łącznie n = 6) oceniały oczekiwania dotyczące ćwiczeń i operacji jako niezależne predyktory wyników krótkoterminowych (4-6 tygodni) i długoterminowych (6 miesięcy), unikając obaw o współliniowość, ponieważ oczekiwania nie wykluczały się wzajemnie. Uogólnione modele liniowe skorygowane o wyniki wyjściowe, wiek, status w służbie czynnej i stopień wojskowy. Konserwatywny próg istotności (p<0,025) uwzględniał wielokrotne porównania. Rygorystyczna walidacja modelu potwierdziła założenia liniowości, niezależności i homoscedastyczności przy użyciu diagnostyki rezydualnej. Brakujące dane zostały przetworzone za pomocą wielokrotnej imputacji Bayesa (20 iteracji). Analizy sensytyzacji na kompletnych przypadkach (n=595 wyników pierwotnych; n=481 wyników wtórnych) zweryfikowały solidność wyników.

Wyniki

Analiza objęła 629 uczestników (średnia wieku 33,4±8,3 lat; 28,8% kobiet; 83,1% osób w służbie czynnej). Charakterystyka demograficzna była względnie zrównoważona w grupach oczekiwań.

Ujawniono wzór oczekiwań dotyczących leczenia LBP:

• 32,9% miało wysokie oczekiwania dotyczące ćwiczeń (wierzyło, że zarówno trening aerobowy, jak i oporowy pomogą).
• 28,9% miało wysokie oczekiwania dotyczące samych ćwiczeń.
• 11% miało wysokie oczekiwania co do operacji.
• 7% miało wysokie oczekiwania co do samej operacji.
• Tylko 4% miało wysokie oczekiwania wobec obu metod leczenia.
• 60,1% miało niskie oczekiwania dotyczące zarówno ćwiczeń, jak i operacji.

Warto zauważyć, że grupa z wysokimi oczekiwaniami co do operacji wykazywała gorszy stan wyjściowy: najwyższe wyniki w zakresie interferencji bólu i najniższe wyniki w zakresie funkcjonowania fizycznego.

Oczekiwania dotyczące interferencji bólu i funkcji fizycznych

Oczekiwania dotyczące operacji:

Wysokie oczekiwania nie były istotnym czynnikiem predykcyjnym interferencji bólu lub funkcjonowania fizycznego w 6-tygodniowej lub 6-miesięcznej obserwacji (tabele 2 i 3).

Oczekiwania dotyczące ćwiczeń:

W 6 tygodniu: Wysokie oczekiwania dotyczące ćwiczeń przewidywały mniejszą ingerencję w ból i wyższą sprawność fizyczną.

W wieku 6 miesięcy: Wysokie oczekiwania pozostały znaczące dla zmniejszenia interferencji bólu i poprawy funkcji.

Wpływ zmiennych towarzyszących

Wiek wykazywał progresję w czasie, nie wykazując związku z krótkotrwałą progresją bólu, ale pojawił się jako istotny czynnik predykcyjny gorszego funkcjonowania fizycznego zarówno po 6 tygodniach, jak i po 6 miesiącach, wraz ze zwiększoną 6-miesięczną progresją bólu.

Stopień wojskowy selektywnie wpływał na długoterminowe wyniki, przy czym personel poborowy wykazywał klinicznie znaczącą poprawę po 6 miesiącach - zgłaszając zarówno zmniejszoną interferencję bólu, jak i lepszą funkcję fizyczną w porównaniu z oficerami. Te wzorce demograficzne uzupełniały pierwotne ustalenia oparte na oczekiwaniach, jednocześnie podkreślając różne trajektorie czasowe dla różnych zmiennych towarzyszących.

Pytania i przemyślenia

Chociaż badanie to zostało przeprowadzone w określonej populacji wojskowej - z odrębnymi cechami społecznymi i demograficznymi, które ograniczają możliwość uogólnienia - niemniej jednak podkreśla ono krytyczny rozdźwięk w przekonaniach pacjentów. Tylko 32,9% uczestników miało wysokie oczekiwania co do ćwiczeń, a wśród nich większość (55,1%) jednocześnie wyraziła wątpliwości co do skuteczności operacji. Ten brak zaufania zarówno do leczenia zachowawczego, jak i inwazyjnego był silnie powiązany z gorszymi wynikami, co sugeruje, że pesymizm przed leczeniem może tworzyć samospełniającą się przepowiednię. Z klinicznego punktu widzenia podkreśla to potrzebę proaktywnego radzenia sobie z błędnymi przekonaniami związanymi z ćwiczeniami na wczesnym etapie opieki. Na przykład wykorzystanie technik rozmów motywacyjnych w celu zbadania obaw ("Co cię niepokoi w związku z próbą ćwiczeń?") lub podzielenie się historiami sukcesu podobnych pacjentów może pomóc w zmianie oczekiwań.

Warto zauważyć, że pacjenci z wyższym wyjściowym bólem i niepełnosprawnością częściej oczekiwali, że operacja pomoże - mimo że nasilenie bólu rzadko koreluje z uszkodzeniami strukturalnymi w bólu pleców. Odzwierciedla to powszechne błędne przekonanie pacjentów, że intensywność bólu wynika z poważnego uszkodzenia tkanki wymagającego agresywnej interwencji. W tym przypadku edukacja w zakresie neuronauki bólu mogłaby odegrać transformującą rolę, wyjaśniając, jak działa ból (np. centralna sensytyzacja) i dlaczego ruch jest często bezpieczny i korzystny. Przyszłe badania powinny sprawdzić, czy taka edukacja zmniejsza oczekiwania dotyczące operacji w podgrupach o wysokim bólu.

Dynamiczny charakter oczekiwań dotyczących leczenia LBP, kształtowany przez interakcje z klinicystą i czas, stanowi zarówno wyzwanie, jak i szansę. Przyjęta w badaniu ścisła definicja "wysokich oczekiwań dotyczących ćwiczeń" (wymagająca wiary zarówno w trening aerobowy, jak i oporowy) może zaniżać optymizm w odniesieniu do konkretnych interwencji. Sugeruje to, że dostosowane oceny oczekiwań (np. pytanie o jogę vs. trening siłowy) mogą lepiej przewidywać przestrzeganie zaleceń i wyniki. Ograniczenia, takie jak brak danych dotyczących oczekiwań po leczeniu, podkreślają potrzebę podłużnego śledzenia ewolucji przekonań podczas leczenia.

Ostatecznie wyniki te stawiają klinicystów w roli "architektów oczekiwań". Poprzez normalizowanie wątpliwości ("Wielu pacjentów podziela twoje obawy"), przeformułowanie operacji ("To jedno narzędzie, ale twój układ nerwowy często goi się wraz z aktywacją") i wykorzystanie efektów placebo ("To podejście pomogło innym z podobnym bólem"), świadczeniodawcy mogą dostosować przekonania pacjentów do powrotu do zdrowia opartego na dowodach. Kolejną granicą jest włączenie strategii modyfikacji oczekiwań do badań i praktyki - od 5-minutowego "kadrowania korzyści" przed ćwiczeniami po monitorowanie oczekiwań w wielu punktach czasowych.

Porozmawiaj ze mną

Badanie ujawniło, w jaki sposób oczekiwania dotyczące leczenia LBP - w szczególności preferencje dotyczące ćwiczeń w porównaniu z operacją - bezpośrednio kształtowały długoterminowy ból i wyniki funkcjonalne. Ponieważ uczestnicy mogli mieć wysokie oczekiwania wobec obu metod leczenia jednocześnie, badacze uniknęli zakłóceń statystycznych poprzez oddzielne modelowanie oczekiwań dotyczących ćwiczeń i operacji. Takie podejście było kluczowe, ponieważ pacjenci mogli mieć silne przekonania na temat obu metod leczenia jednocześnie, co - jeśli analizowane razem - mogło zaciemnić to, czy poprawa była rzeczywiście spowodowana oczekiwaniami dotyczącymi ćwiczeń, oczekiwaniami dotyczącymi operacji, czy też ich interakcją. Aby w pełni wyizolować te efekty, uwzględniając jednocześnie różne ramy czasowe wyników, przeprowadzili sześć różnych modeli regresji liniowej - testów statystycznych mierzących, w jaki sposób oczekiwania przewidują wyniki - oddzielnie oceniając każdy typ oczekiwań (ćwiczenia / operacja) w odniesieniu do krótkoterminowych (4-6 tygodni) i długoterminowych (6 miesięcy) pomiarów zarówno interferencji bólu, jak i funkcji fizycznej. To kompleksowe podejście nie tylko zapobiegło statystycznemu splątaniu nakładających się oczekiwań, ale także ujawniło, czy ich wpływ różnił się w zależności od rodzaju wyniku lub okresu obserwacji.

W każdym modelu uwzględniono wyniki wyjściowe, wiek, status w służbie czynnej i stopień wojskowy, aby wyodrębnić konkretny wpływ oczekiwań. Aby zapewnić solidne wyniki, zweryfikowali kluczowe założenia statystyczne (takie jak zależności liniowe i spójne wzorce błędów) za pomocą wykresów diagnostycznych i testów, stosując jednocześnie bardziej rygorystyczny próg istotności (p<0,025) w celu uwzględnienia wielokrotnych porównań.

Założono, że brakujące dane wynikowe występują losowo (np. z powodu luk administracyjnych, a nie niepowodzenia leczenia) i zostały rozwiązane przy użyciu wielokrotnej imputacji bayesowskiej z symulacjami Monte Carlo z łańcuchem Markowa (MCMC) (20 iteracji). Metoda ta zastąpiła brakujące wartości statystycznie wiarygodnymi szacunkami opartymi na wzorcach w obserwowanych danych, wykorzystując iteracyjne próbkowanie w celu udoskonalenia dokładności przy jednoczesnym uwzględnieniu niepewności. Naukowcy powtórzyli wszystkie analizy, wykorzystując tylko kompletne przypadki - uczestników bez brakujących danych(N = 595 dla wyników pierwotnych; N = 481 dla wyników wtórnych) - aby sprawdzić, czy proces imputacji nie zniekształcił sztucznie wyników. Jeśli wyniki z imputowanych zbiorów danych (ze statystycznymi przypuszczeniami dotyczącymi brakujących wartości) były zgodne z analizą pełnego przypadku, potwierdzało to, że:

1. Model imputacji był wiarygodny.
2. Wnioski nie były oparte na założeniach dotyczących brakujących danych.

Wiadomości do domu

Niniejszy przegląd potwierdza, że oczekiwania pacjentów dotyczące leczenia LBP znacząco wpływają na wyniki - zarówno poziom bólu, jak i powrót do zdrowia. Proaktywna ocena i reagowanie na te przekonania powinny stać się rutyną w praktyce klinicznej.

Jak ocenić przekonania

Zapytaj bezpośrednio: Używaj prostych pytań, takich jak:"Czego oczekujesz od ćwiczeń dla swoich pleców?" "Czy wcześniejsze leczenie spełniło Twoje oczekiwania?".

Aby wesprzeć ocenę i leczenie rehabilitacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz oczekiwania pacjentów, zapoznaj się z zasobami Physiotutors dla praktyki klinicznej:

Standaryzowane narzędzia: Uzupełnienie o zatwierdzone skale:

• STarT Back (stratyfikacja ryzyka)
• Skala Tampa dla kinezjofobii (strach przed ruchem)
• Skala katastrofizowania bólu (Pain Catastrophizing Scale) (negatywne wzorce myślowe)

Strategie modyfikacji nieprzydatnych przekonań

• Stopniowa ekspozycja: Systematycznie wprowadzaj ruchy, których się obawiasz (np. zginanie, podnoszenie), aby obalić oczekiwania dotyczące szkód.
• Tempo aktywności: Współpraca nad planami stopniowego powrotu do aktywacji w celu odbudowania zaufania.
• Opieka zespołowa: Skierowanie do psychologa lub specjalisty ds. bólu w przypadku zakorzenionego lęku/katastrofizmu.

Odniesienie

Oczekiwania dotyczące korzyści z ćwiczeń, a nie operacji, są związane z przyszłym bólem i funkcjonowaniem fizycznym u pacjentów z niespecyficznym odcinkiem lędźwiowym. Rhon, Daniel I. i in. The Journal of Pain, tom 31, 105414