Wprowadzenie

"Czy to ćwiczenie powinno być tak bolesne?" to coś, co usłyszałbyś, przepisując je pacjentom z bólem barku związanym z mankietem rotatorów (RCRSP). Pewien ból związany z ćwiczeniami jest w porządku, ale w większości przypadków nie chcemy, aby był on bardzo trudny do zniesienia. Odwrotna sytuacja miała miejsce w niniejszym badaniu, którego celem było zbadanie potencjalnych korzyści płynących z bolesnych ćwiczeń w przypadku przewlekłego RCRSP. Korzyści płynące z ćwiczeń oporowych w tym schorzeniu zostały szeroko zbadane i dlatego są one stosowane w rehabilitacji RCRSP w celu zwiększenia nośności i tolerancji barku. Ćwiczenia oporowe indukują również endogenną hipoalgezję i aktywują odgórne mechanizmy hamowania bólu. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie przeprowadzonej przez Smitha w 2017 r. umiarkowane dowody wskazywały, że bolesne ćwiczenia mogą potencjalnie przynosić korzyści w porównaniu z ćwiczeniami bezbolesnymi w perspektywie krótkoterminowej. Postawiono hipotezę, że im bardziej ból wzrasta podczas wysiłku fizycznego, tym bardziej może wystąpić zahamowanie bólu.

Metody

Badanie to było studium wykonalności z czterema głównymi celami. Pierwszym z nich było przyjrzenie się przestrzeganiu zaleceń i działaniom niepożądanym. Drugim było zbadanie czasu potrzebnego na zebranie danych. Trzecim celem badania było uzyskanie informacji zwrotnych od uczestników i fizjoterapeutów. Czwartym celem było zbadanie efektów bolesnych ćwiczeń w celu złagodzenia przewlekłego RCRSP.

Kwalifikujący się uczestnicy byli w wieku od 18 do 65 lat. Występował u nich ból barku w okolicy przednio-bocznej barku przez co najmniej 3 miesiące. W spoczynku maksymalny poziom bólu wynosił 2/10 w słownej skali NRS. Wymagane były co najmniej 3 pozytywne testy spośród następujących:

• Ból podczas testu Neera
• Ból podczas testu Hawkinsa-Kennedy'ego
• Ból w teście Jobe'a
• Bolesny łuk między 60° a 120°
• Ból lub osłabienie podczas testu oporu rotacji zewnętrznej

Każda wizyta fizjoterapeutyczna trwała około 30 minut, w tym 15-20 minut terapii ruchowej (ćwiczenia przez ból) i 10-15 minut terapii manualnej (koncentrującej się na rozciąganiu tylnych tkanek miękkich barku).

W ciągu 12 tygodni odbyło się łącznie dziewięć nadzorowanych sesji treningowych. Co tydzień przez pierwsze pięć tygodni odbywała się sesja ćwiczeń pod nadzorem i dwie sesje ćwiczeń w domu bez nadzoru. Pozostałe sesje zostały rozłożone na kolejne 7 tygodni, przy czym 3 sesje bez nadzoru zostały zaplanowane w tygodniach bez nadzoru.

Fizjoterapeuta prowadzący leczenie mógł wybrać 4 ćwiczenia do przepisania każdemu uczestnikowi, które zostały wybrane z listy możliwych ćwiczeń. Obejmowały one następujące elementy:

• Wyciskanie na krześle, ramiona w wyproście i rotacji zewnętrznej, kolana zgięte pod kątem 90°, pełne obustronne podparcie stóp.
• Podnieś się na krześle, dwustronne podparcie palców stóp
• Podnieś się na krześle, jednostronne podparcie stopy (np. 1 wyprostowana noga)
• Podnieś się na krześle, jednostronne podparcie palców stóp
• Naciśnij na stół, dwustronne podparcie na palce
• Naciśnij na stół, jednostronne podparcie palców stóp
• Naciśnij na stole, bez podparcia stóp
• Naciśnij na blat kuchenny, dwustronne wsparcie na palcach
• Naciśnij na blat kuchenny, jednostronne podparcie palców stóp
• Naciśnij na blacie kuchennym, bez podparcia stóp

Wypchnij

• Wypchnij się na ścianę obiema rękami
• Odepchnij się od ściany dotkniętym ramieniem (nie pokazano na zdjęciu).
• Wypchnij się na ścianę dotkniętą ręką, z wyprostowaną przeciwną nogą.
• Wypchnij się na blat kuchenny obiema rękami.
• Wypchnij się na blat kuchenny dotkniętym ramieniem.
• Wypchnij się na blat kuchenny dotkniętą ręką z wyciągniętą przeciwną nogą.
• Wypchnij się na stół/biurko obiema rękami.
• Popchnij stół/biurko dotkniętą ręką.
• Wypchnij się na stół/biurko dotkniętą ręką, z wyprostowaną przeciwną nogą.
• Wypychaj na niższych wysokościach / schodach
• Wypchnij się na podłogę

Rotacja zewnętrzna przy ścianie

• Rotacja zewnętrzna na desce bocznej, stojąc przy ścianie (odległość 1 stopy)
• To samo ćwiczenie co 2, podeprzyj się na jednej nodze
• Zwiększ odległość stopy od ściany (2 stopy)
• To samo ćwiczenie co 3, podeprzyj się na jednej nodze
• Deska boczna z rotacją zewnętrzną na blacie kuchennym / oparciu sofy
• To samo ćwiczenie co 5, podeprzyj się na jednej nodze
• Rotacja zewnętrzna deski bocznej na stole/biurku
• To samo ćwiczenie co 7, podeprzyj się na jednej nodze
• Deska boczna z rotacją zewnętrzną w pozycji poziomej (podłoga, łóżko...)
• To samo ćwiczenie co 9, podeprzyj się na jednej nodze

Przewrócenie na głowę

• Przesuwaj się po ścianie obiema rękami, w niewielkiej odległości* od ściany (nie pokazano na zdjęciu).
• Przesuń się po ścianie, trzymając obie ręce w niewielkiej odległości od ściany, z jedną nogą wyciągniętą (nie pokazano na zdjęciu).
• Ślizgaj się po ścianie obiema rękami, w większej* odległości od ściany.
• Przesuń się po ścianie obiema rękami, w większej odległości od ściany, z jedną nogą wyciągniętą przed siebie.
• Przesuwaj się po ścianie dotkniętym ramieniem, w niewielkiej odległości od ściany.
• Przesuwaj się po ścianie z dotkniętym ramieniem, w niewielkiej odległości od ściany, z jedną nogą wyciągniętą.
• Przesuwaj się po ścianie dotkniętym ramieniem, w większej odległości od ściany.
• Przesuwaj się po ścianie z dotkniętym ramieniem, w większej odległości od ściany, z jedną nogą wyciągniętą.
• Przesuwaj się po blacie kuchennym obiema rękami
• Przesuwaj się po blacie kuchennym z dotkniętym ramieniem
• Przesuwaj się po stole/biurku obiema rękami
• Przesuwaj się po stole/biurku z chorym ramieniem.
• Przesuwaj się po podłodze z podparcia kolan obiema rękami.
• Przesuwaj się po podłodze z podparcia kolana z chorą ręką.

Te same progresje można wykonać przy użyciu piankowej rolki na ścianie (lub pokrowca na poduszkę w domu).

*Mała odległość odpowiadała 1 stopie, większa odległość odpowiadała 2 stopom.

Ćwiczenie z elastyczną taśmą z podziałką

• Rotacja zewnętrzna przy 0° odwodzenia
• Rotacja zewnętrzna ze stopniowaną elastyczną taśmą (10 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna ze stopniowaną taśmą elastyczną (15 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna ze stopniowaną taśmą elastyczną (20 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna ze stopniowaną taśmą elastyczną (25 kg), łokieć zgięty

Rotacja zewnętrzna przy 90° uprowadzenia

• Rotacja zewnętrzna w pozycji nad głową ze stopniowaną elastyczną taśmą (10 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna w pozycji nad głową ze stopniowaną elastyczną taśmą (15 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna w pozycji nad głową ze stopniowaną elastyczną taśmą (20 kg), łokieć zgięty
• Rotacja zewnętrzna w pozycji nad głową ze stopniowaną elastyczną taśmą (25 kg), łokieć zgięty

Przywodzenie poziome

• Przywodzenie poziome ze stopniowaną taśmą elastyczną (10 kg), łokieć zgięty
• Przywodzenie poziome ze stopniowaną taśmą elastyczną (15 kg), łokieć zgięty
• Przywodzenie poziome ze stopniowaną taśmą elastyczną (20 kg), łokieć zgięty
• Przywodzenie poziome ze stopniowaną taśmą elastyczną (25 kg), łokieć zgięty

Podczas ćwiczeń wymagany był poziom bólu między 4 a 7 w słownej skali NRS. Spośród czterech ćwiczeń, jedno musiało być wykonywane w kierunku wywołującym ból, podczas gdy pozostałe trzy ćwiczenia były wykonywane w kierunku nie wywołującym bólu, ale upewniono się, że są bolesne poprzez dodanie oporu.

Ból podczas ćwiczeń zmniejszył się w ciągu ostatnich trzech tygodni programu. Miało to na celu "umożliwienie pacjentowi wykonywania ćwiczeń w mniej bolesnym zakresie po adaptacji nerwowo-mięśniowej, która miała miejsce w poprzedniej fazie".

Wyniki

W badaniu wzięło udział 12 uczestników, którzy mieli średnio 50 lat. Objawy występowały u nich przez około 6,5 miesiąca, a w większości przypadków dotyczyły dominującego ramienia.

Biorąc pod uwagę pierwszy cel, 88% uczestników przestrzegało co najmniej 7 z 9 nadzorowanych sesji ćwiczeń, podczas gdy liczba ta spadła do 50% uczestników, którzy ukończyli co najmniej 22 z 27 nienadzorowanych sesji ćwiczeń w domu.

Fizjoterapeuci wskazali, że trudno było zapewnić 4 bolesne ćwiczenia przez cały czas trwania badania. Niektórzy uczestnicy bardzo szybko wrócili do zdrowia, podczas gdy inni stali się zdemotywowani, ponieważ ból stał się nie do zniesienia. Biorąc pod uwagę przestrzeganie ćwiczeń w domu, zalecenie wykonywania ćwiczeń z dniem odpoczynku pomiędzy nimi było często ignorowane lub zwiększano aktywność sportową, wpływając na poziom bólu.

Zgłaszane przez pacjentów pomiary wyników uczestników przestrzegających zaleceń wykazały, że 3 z 8 osiągnęło znaczące zmniejszenie SPADI, przy różnicy przekraczającej MCID 20 punktów. Jeden z nich miał znaczącą zmianę poniżej MCID.

Pytania i przemyślenia

Połączenie 3 z 5 testów ramion musiało dać wynik pozytywny. Czy miało ono na celu potwierdzenie obecności RCRSP, czy też obejmowało ustrukturyzowane i standardowe badanie barku?

W jaki sposób poinformowali P. o przyczynach ćwiczeń w bólu dla RCRSP? Czy otrzymali wyjaśnienie, że ćwiczenie z bólem może faktycznie pomóc im w poprawie? Musiałbyś naprawdę dobrze kogoś zmotywować, aby przeszedł przez ból, ale wtedy mogłoby to wywołać pozytywne oczekiwania, które mogłyby zmylić efekty. Bardzo interesujące jest więc zobaczenie dalszych badań na ten temat.

Liczba osób, które utraciły dostęp do programu, była duża, co może podważać wykonalność programu. Czy był zbyt intensywny? Czy należy uwzględnić większy nadzór?

Porozmawiaj ze mną

Było to studium wykonalności, a zatem nie było randomizacji i nie doszło do zaślepienia. Czego jednak może nas nauczyć i jakie są pierwsze rezultaty? Uzasadnienie badania jest poparte systematycznym przeglądem Smith et al., 2017, który wykazał, że bolesne ćwiczenia zapewniają niewielką, ale znaczącą przewagę nad bezbolesnymi ćwiczeniami. Wskazali również, że nie ma wyraźnej przewagi jednego leczenia nad drugim w perspektywie średnio- i długoterminowej. Doszli więc do wniosku, że pomyślne wyniki niekoniecznie wymagają obecności bólu podczas ćwiczeń terapeutycznych w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Ćwiczenia zostały wybrane pragmatycznie, z listy 8 możliwych ćwiczeń. Nie wspomniano, w jaki sposób wybrano ćwiczenia. Jednak unikanie jednego leczenia dla wszystkich jest lepsze niż robienie tego, ponieważ lepiej odwzorowuje rzeczywistą praktykę.

Przestrzeganie zasad badania zostało zmierzone tylko u 8 uczestników, podczas gdy 12 zostało włączonych do badania. W związku z tym przestrzeganie zaleceń będzie prawdopodobnie znacznie niższe niż zgłaszane 88 i 50%. Wydaje się, że trudno jest zmotywować uczestników do kontynuowania ćwiczeń w przypadku bólu.

Nie każdy uczestnik osiągnął ustalony zakres bólu NRS między 4 a 7/10. Biorąc pod uwagę średnią bólu w czterech ćwiczeniach na każdą nadzorowaną sesję w ciągu pierwszych 9 tygodni, czterech pacjentów (57%) trenowało w zakresie od 4 do 7 na słownych NRS, podczas gdy trzech (43%) nie osiągnęło tego zakresu. Ma to znaczenie dla ważności procedur badawczych, ponieważ cel badania (bolesne ćwiczenia w przewlekłym RCRSP) nie został osiągnięty. W związku z tym może się okazać, że istnieją podgrupy uczestników, którzy są w stanie znieść ból, podczas gdy inni mogą być niechętni do kontynuowania.

Badany jest wpływ ćwiczeń na ból, ale jest on uzupełniany terapią manualną. To więcej niż uzupełnienie, ponieważ zajęło połowę czasu leczenia. Lepiej byłoby odnieść się do "efektu ćwiczeń na ból w połączeniu z terapią manualną". Terapia manualna koncentrowała się na rozciąganiu tylnych tkanek miękkich barku, ale nie podano dalszych szczegółów.

Wiadomości do domu

Był to pierwszy krok w celu określenia wykonalności ćwiczeń w bólu przewlekłym RCRSP. Badanie wykazało, że było ono trudne do przeprowadzenia, a pacjenci albo szybko wracali do zdrowia, albo rezygnowali z ćwiczeń, ponieważ ból stawał się nie do zniesienia. Możliwe, że zastosowana terapia manualna miała wpływ na wyniki. Przestrzeganie zasad nie było dobre w przypadku sesji bez nadzoru, a przestrzeganie zasad sesji nadzorowanych zbadano tylko u 8 z 12 włączonych uczestników. Badanie miało tylko jedną grupę, a procedury nie były randomizowane, wydaje się więc, że jest to jedyny sposób na wyciągnięcie wniosków na temat możliwej skuteczności ćwiczeń w bólu przewlekłym RCRSP.

Odniesienie

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Ćwiczenia na ból w przewlekłym bólu barku związanym ze stożkiem rotatorów: prospektywne badanie wykonalności w jednej grupie. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.