Wprowadzenie

Przewlekły ból stanowi coraz większy problem i jest powiązany ze zmianami strukturalnymi w istocie białej mózgu. Edukacja w zakresie neuronauki bólu jest skuteczną opcją leczenia przewlekłego bólu, ale nie jest jasne, czy podejście to jest również skuteczne w zwalczaniu zmian strukturalnych mózgu. Badanie to koncentruje się na istocie białej, po tym jak wcześniejsze badanie nie wykazało zmian w strukturach istoty szarej mózgu.

Metody

Badanie to było wtórną analizą randomizowanego, kontrolowanego badania przeprowadzonego przez Malfliet i in. (2018), którzy zbadali skuteczność edukacji neurobiologicznej w zakresie bólu w połączeniu z treningiem kontroli motorycznej ukierunkowanym na poznanie w porównaniu ze zwykłą fizjoterapią u osób z niespecyficznym przewlekłym bólem kręgosłupa w wieku od 18 do 65 lat. Przewlekły ból może obejmować na przykład przewlekły ból w dolnej części pleców, zespół nieudanej operacji pleców (> 3 lata), przewlekły uraz kręgosłupa szyjnego lub przewlekły nieurazowy ból szyi. Aby kwalifikować się do badania, ból musiał występować przez co najmniej 3 dni w tygodniu przez co najmniej 3 miesiące. Uczestnicy zostali poproszeni o kontynuowanie przyjmowania swoich zwykłych leków i nie rozpoczynanie żadnych nowych interwencji lub terapii w trakcie udziału w badaniu i na sześć tygodni przed włączeniem do badania.

Wykluczono ból neuropatyczny, niedawną operację kręgosłupa (< 3 lat), osteoporotyczne złamania kręgów, choroby reumatologiczne, przewlekłe zespoły rozległego bólu (takie jak fibromialgia i zespół przewlekłego zmęczenia).

Interwencje

Porównano dwie interwencje. Interwencja eksperymentalna obejmowała nowoczesne podejście do neuronauki bólu opisane przez Nijs i in. (2014), który składa się z 3 faz:

1. Pain Neuroscience Education: odbyły się trzy sesje obejmujące mechanizmy bólu, centralną sensytyzację i neuroplastyczność. Po nabyciu adaptacyjnych przekonań na temat bólu rozpoczęto fazę 2.
2. Trening nerwowo-mięśniowy ukierunkowany na funkcje poznawcze: w sposób zależny od czasu włączono ćwiczenia kontroli sensomotorycznej w celu poprawy propriocepcji i koordynacji mięśni. Następnie nastąpiła stopniowa ekspozycja na ruchy, których się obawiano. Jeśli poziom strachu był zbyt wysoki, można było użyć stopniowanych wyobrażeń motorycznych.
3. Dynamiczne i funkcjonalne ćwiczenia ukierunkowane na funkcje poznawcze zostały wykorzystane do wystawienia uczestników na trudne i wymagające fizycznie zadania oraz ruchy, których się obawiali.

Interwencja kontrolna polegała na biomedycznie zorientowanym leczeniu tradycyjnej szkoły szyi lub pleców z ogólną terapią ruchową. Zamiast uczyć się o neurobiologicznych przyczynach bólu, uczestnicy z grupy kontrolnej uczyli się o mechanicznych przyczynach bólu szyi i pleców, anatomii, fizjologii i biomechanice (na przykład ergonomii, siłach w stawach, ciśnieniu śródkostnym). Zostali również poinformowani o znaczeniu siły, wytrzymałości, sprawności fizycznej i obciążenia związanego ze zmianami postawy. Następnie uczestnicy w grupie kontrolnej otrzymali ćwiczenia, które koncentrowały się na możliwych dysfunkcjach biomedycznych kręgosłupa (takich jak mobilność, siła itp.), z progresją do czynności funkcjonalnych i zadań wymagających wysiłku fizycznego. Uczestnicy zostali nauczeni, jak utrzymywać kręgosłup w neutralnej pozycji podczas ćwiczeń. Oprócz bardziej biomedycznego podejścia, inną ważną różnicą w stosunku do interwencji eksperymentalnej było to, że w grupie kontrolnej zastosowano podejście zależne od objawów. Oznacza to, że gdy objawy wystąpiły podczas lub po ćwiczeniach, intensywność lub częstotliwość ćwiczeń została zmniejszona.

Obie interwencje odbywały się przez 12 tygodni i łącznie 18 sesji.

W tej wtórnej analizie badacze zagłębili się w wpływ edukacji neurobiologicznej w zakresie bólu na mózg, w szczególności na elementy strukturalne, takie jak istota biała i szara. Dlatego porównali grupy z oryginalnego RCT pod względem parametrów strukturalnych mózgu:

• przednia korona promienista,
• wewnętrzna kapsułka,
• cingulum hipokampa,
• górna szypuła móżdżku,
• powięź podłużna górna

Wyniki

Dwa tygodnie przed rozpoczęciem badania wszyscy uczestnicy przeszli podstawowe badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Progi ucisku bólu (PPT) zostały ocenione przy użyciu cyfrowego algometru w innym dniu. Zanotowano średnią z dwóch pomiarów na górnym mięśniu czworobocznym (w połowie drogi między C7 a końcem akromionu), 5 centymetrów bocznie od wyrostka kolczystego L3 oraz na mięśniu czworogłowym. W przypadku bólu obustronnego do oceny PPT wybrano najbardziej bolesną stronę.

Zebrano kilka pomiarów wyników związanych z pacjentem:

• Do pomiaru bólu kręgosłupa w ciągu ostatnich 3 dni wykorzystano Numeryczną Skalę Oceny (NRS) w skali od 0 do 10.
• Inwentarz Centralnej Sensytyzacji (CSI ) oceniał objawy somatyczne i emocjonalne związane z centralną sensytyzacją
• Skala Katastrofizowania Bólu (PCS ) mierzyła aspekty katastroficznych przekonań na temat bólu.
• 17-punktowa Skala Kinezjofobii Tampa (TSK) oceniała lęk przed ruchem i ponownym urazem.
• Wskaźnik niepełnosprawności z powodu bólu (PDI) obejmował niepełnosprawność związaną z bólem w rolach społecznych (obowiązki rodzinne/domowe, rekreacja, aktywność społeczna, zawód, zachowania seksualne, samoopieka i czynności podtrzymujące życie).
• Kwestionariusz Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) mierzył stan funkcjonalny i stan dobrego samopoczucia oraz jakość życia związaną ze zdrowiem i daje wyniki w dwóch głównych podskalach: zdrowia fizycznego (SFPH) i zdrowia psychicznego (SFMH).

Pomiary te zostały zebrane na początku, po interwencji i po 1 roku. Badanie miało na celu zidentyfikowanie zmian strukturalnych mózgu (istoty białej) i przewlekłego bólu kręgosłupa oraz potencjalnej odpowiedzi na terapię.

Wyniki

Próba 120 uczestników została włączona do oryginalnego RCT i równo podzielona na eksperymentalną interwencję w zakresie edukacji neuronauki bólu lub biomedycznie zorientowaną interwencję kontrolną. W tej wtórnej analizie przeanalizowano 40 uczestników w interwencji eksperymentalnej i 43 w grupie kontrolnej, ponieważ wystąpiła niska jakość danych i rezygnacja. Obie grupy były porównywalne na początku badania.

W przypadku głównego wyniku, zmian w strukturze istoty białej mózgu, nie zaobserwowano znaczącego efektu głównego leczenia ani efektów interakcji. Istniały różne znaczące efekty czasu, wskazujące, że przez cały czas trwania badania obie grupy doświadczały zmian w strukturze istoty białej mózgu, niezależnie od grupy terapeutycznej, w której się znajdowali.

Pierwotne badanie wykazało znaczącą poprawę kliniczną w obu grupach, z większą poprawą w grupie po eksperymentalnej edukacji neurobiologicznej w zakresie bólu. Obecne badanie wskazuje, że poprawa ta nie była związana ze zmianami istoty białej w mózgu.

Pytania i przemyślenia

Oryginalne badanie RCT z 2018 r. wykazało znaczące zmniejszenie bólu, objawów związanych z uczuleniem ośrodkowym, niepełnosprawnością i kinezjofobią. Poprawiło się również funkcjonowanie, a ludzie doświadczyli poprawy progów ciśnienia bólu. Obecne badanie nie wykazało jednak znaczącego wpływu leczenia na zmiany w strukturze istoty białej mózgu. Może być kilka powodów, dla których nie zaobserwowano żadnego efektu w mózgu, pomimo poprawy klinicznej po edukacji w zakresie neurobiologii bólu w tej populacji.

• Możliwe, że interwencja była w stanie spowodować poprawę kliniczną, ale mózg potrzebuje więcej czasu na adaptację. Dlatego dłuższe badania mogą odpowiedzieć na pytanie, czy czas trwania edukacji w zakresie neuronauki bólu pomaga w manifestacji zmian strukturalnych w mózgu.
• Inną możliwością jest to, że obrazowanie nie było wystarczająco czułe, aby uchwycić zmiany w istocie białej. Zmiany mogą być bardzo subtelne i chociaż nowoczesne obrazowanie może uchwycić wiele informacji, subtelne zmiany mogły umknąć uwadze.
• Co więcej, innym możliwym wyjaśnieniem może być to, że inne obszary mózgu niż te badane tutaj są bardziej zaangażowane w poprawę bólu i funkcji. A może w ogóle nie doszło do zmian strukturalnych w mózgu, ale raczej osiągnięto zmiany funkcjonalne, takie jak poprawa łączności lub równowagi neuroprzekaźników lub plastyczności synaptycznej.
• Wpływ na wyniki mogła mieć również wyjściowa integralność istoty białej. Ponieważ populacja obejmowała osoby w różnym wieku (od 18 do 65 lat), lokalne zmiany w przepływie krwi lub naczyniach krwionośnych mogą powodować uszkodzenie istoty białej i zmienioną funkcję. Wiemy, że zmiany w istocie białej mogą być subkliniczne (tj. nie powodować objawów), a zdrowie istoty białej jest nierozerwalnie związane ze zdrowiem układu sercowo-naczyniowego. Tak więc, ponieważ osoby te były analizowane razem w wieku od 18 do 65 lat, duża zmienność stanu zdrowia układu sercowo-naczyniowego (np. obecność miażdżycy) mogła wpłynąć na integralność istoty białej i spowodować niezrównoważenie grup. Nadchodzące badanie ma na celu zbadanie wczesnych zmian w mózgu związanych z subkliniczną miażdżycą u zdrowych osób w średnim wieku (40-54 lata), co skłoniło mnie do zastanowienia się, czy mogło to wpłynąć na wyniki obecnego badania. Analizy były kontrolowane pod kątem wieku, ale zmiany subkliniczne mogły mieć wpływ na te wyniki.
• Migrena nie została wykluczona, podczas gdy u tych osób wykazano zwiększone ryzyko rozwoju zmian w istocie białej i zwiększoną częstość występowania zmian w istocie białej. Pośrednio badanie wykazało, że palenie może zwiększać częstotliwość bólów głowy w migrenie, a zatem palenie może pośrednio wpływać na istotę białą mózgu. Nie dokonano korekty ze względu na palenie tytoniu lub migrenę, co mogło mieć wpływ na wyniki.
• Fakt, że zmiany w istocie białej były drugorzędną zmienną wynikową w oryginalnym RCT z 2018 r., mógł spowodować, że badanie nie było wystarczająco silne, aby uchwycić różnice

Porozmawiaj ze mną

Było to pierwsze badanie, w którym oceniano zmiany strukturalne mózgu w odpowiedzi na edukację neurobiologiczną w zakresie bólu. Badanie obejmowało uczestników z wielu ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej. Autorzy z powodzeniem zastosowali korektę Bonferroniego w celu uwzględnienia wielokrotnych porównań. Takie podejście powstrzymało badanie od polegania na pozornie istotnych statystycznie wynikach, które zniknęły po korekcie.

Ograniczeniem tego badania jest to, że nie uwzględniono grupy kontrolnej wolnej od bólu. Co równie ważne, nie uwzględniono żadnej grupy, która nie otrzymała leczenia. Progi ciśnienia bólu nie były mierzone podczas rocznej obserwacji. Niestety, znaczna liczba osób (n=37) została utracona z powodu trudności technicznych w obrazowaniu (słaba jakość obrazowania z powodu nadmiernego ruchu głowy podczas akwizycji MRI).

Należy również zachować ostrożność, ponieważ była to wtórna analiza randomizowanego, kontrolowanego badania przeprowadzonego w 2018 roku, którego głównym celem było zbadanie wpływu edukacji w zakresie neuronauki bólu na wyniki kliniczne, takie jak ból, niepełnosprawność i poznanie bólu.

Przesłania na przyszłość

Edukacja w zakresie neuronauki bólu w połączeniu z ćwiczeniami uwarunkowanymi czasowo była w stanie poprawić wyniki kliniczne u osób dotkniętych przewlekłym bólem kręgosłupa, ale nie zaobserwowano różnic w zmianach strukturalnych istoty białej w czasie.

Odniesienie

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Czy edukacja neurobiologiczna w zakresie bólu w połączeniu z terapią ruchową ukierunkowaną na poznanie może zmienić strukturę istoty białej u osób z przewlekłym bólem kręgosłupa? randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.