Wprowadzenie

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP) zdefiniowało ból jako ból nocyceptywny, neuropatyczny i nociplastyczny. Te trzy fenotypy mogą pomóc klinicystom wybrać najbardziej odpowiednie leczenie dla każdego schorzenia. Chociaż uważa się, że tendinopatia ma głównie podłoże nocyceptywne, doniesienia spekulują, że może występować zmienione przetwarzanie bólu. Ponieważ niewiele wiadomo na temat zmienionego przetwarzania bólu w tendinopatii, w tym przeglądzie systematycznym i metaanalizie zbadano częstość występowania objawów neuropatycznych w tendinopatii i nadużywanych urazach kończyn górnych i dolnych. 

Metody

Ten przegląd systematyczny z metaanalizą obejmował osoby dorosłe w wieku 18 lat i starsze z bólem tendinopatii kończyn górnych lub dolnych. Osoby te nie cierpiały na żadne schorzenia, które mogłyby prowadzić do zaburzeń przetwarzania nocyceptywnego bólu, takie jak fibromialgia czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Diagnoza tendinopatii została ustalona i mogła być uzupełniona pozytywnymi wynikami badań obrazowych, jednak nie było to wymagane. Włączone do badania osoby z tendinopatią musiały zostać porównane z grupą osób bez dolegliwości bólowych, u których nie występował ból mięśniowo-szkieletowy. 

Pierwszorzędowym wynikiem była częstość występowania objawów podobnych do neuropatii w przypadku tendinopatii lub urazów związanych z nadmiernym obciążeniem, oceniana za pomocą dowolnego wskaźnika zgłaszanego przez pacjenta (PROM). Kwalifikującymi się badaniami były przekrojowe lub prospektywne badania typu case-control lub badania kohortowe. Badania kliniczne również mogły zostać uwzględnione, ale w takim przypadku do analizy wykorzystano tylko dane wyjściowe. Wykluczono badania dotyczące eksperymentalnie wywołanego bólu ścięgien. 

Wyniki

Spośród 1285 rekordów do przeglądu i metaanalizy włączono 8 badań. Pięć było badaniami kohortowymi, jedno było badaniem kontrolowanym przypadku, a dwa były badaniami klinicznymi. Ból nadkłykcia bocznego był badany w dwóch artykułach, trzy badania dotyczyły tendinopatii rzepki lub mięśnia czworogłowego, dwa badania dotyczyły bólu podeszwowego pięty/zapalenia powięzi podeszwowej, zespół większego bólu krętarzowego był oceniany w dwóch badaniach, a pięć badań dotyczyło tendinopatii ścięgna Achillesa. W jednym z badań nie wspomniano o badanej tendinopatii.

Włączenie tych ośmiu badań pozwoliło na uzyskanie próby pacjentów obejmującej 920 osób z tendinopatią spowodowaną bólem. Średnio połowę stanowiły kobiety, a średnia wieku wynosiła 51 lat (SD: 12,5 roku). Średni czas trwania bólu wynosił 30 miesięcy (SD: 28,5 miesiąca). 

W badaniach oceniano obecność objawów neuropatycznych w Tendinopatii za pomocą kwestionariusza painDETECT w 5 badaniach, Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) w 2 badaniach i Douleur Neuropathique-4 (DN-4) w jednym badaniu. 

Stwierdzono ogólną obecność objawów neuropatycznych w tendinopatii na poziomie 30% (95% CI 22% do 38%), przy wysokiej heterogeniczności (I2 = 79%). Zaobserwowano duże zróżnicowanie w występowaniu objawów neuropatycznych w różnych regionach ciała. Bólowi podeszwowej części pięty i bocznej epicondylalgii najczęściej towarzyszyły objawy neuropodobne, z częstością występowania odpowiednio 44% i 42%. W zespole bólu krętarza większego częstość występowania objawów neuropatycznych wynosiła 32%. Częstość występowania objawów neuropodobnych w Tendinopatii Ścięgna Achillesa różniła się pomiędzy Tendinopatiami Ścięgna Achillesa bez wstawienia i z wstawieniem, z 38% częstością występowania odnotowaną w przypadku wstawienia, podczas gdy tylko 11% w przypadku bez wstawienia. Wreszcie, 16% częstość występowania odnotowano w przypadku tendinopatii czworogłowego/ rzepki.

Pytania i przemyślenia

Powszechna częstość występowania objawów neuropatycznych wynosząca 30% jest dość niezwykła i nie należy jej lekceważyć. Częstość występowania różniła się w zależności od schorzenia, przy czym większą częstość występowania odnotowano w przypadku bólu podeszwowego pięty w porównaniu do tendinopatii bez wstawienia. 

Szczególnie w przypadku diagnozy różnicowej te mieszane fenotypy bólu mogą utrudniać wnioskowanie kliniczne. Nie określono, w jaki sposób ustalono diagnozę tendinopatii w poszczególnych włączonych badaniach, więc nie jesteśmy całkowicie pewni, czy uwzględniono tylko pacjentów z prawdziwą tendinopatią. 

Chociaż IASP zdefiniował 3 odrębne fenotypy bólu, istnieje debata na temat zasadności kategoryzacji bólu. Z badania Kosek i wsp. (2021) wynika, że schemat ten może pomóc w różnicowaniu fenotypów bólu.

Średni czas trwania bólu wynosił 30 miesięcy, co może być powodem do niepokoju. Czy te osoby miały wcześniejsze leczenie, czy nie? Oczywiście uwzględniono heterogeniczną populację z różnymi lokalizacjami tendinopatii. Kiedy ktoś doświadcza bólu przez dłuższy czas, może to powodować wiele szkodliwych skutków. Tam, gdzie początkowy czynnik wywołujący ból mógł być głównie pochodzenia nocyceptywnego, mogą pojawić się zmiany w matrycy bólu w mózgu, prowadzące do powstania bólu nociplastycznego. Ale poza tym, dekondycjonowanie może osłabić jednostki mięśniowe i ścięgno, prowadząc do zmniejszenia produkcji siły i wytrzymałości mięśniowej. Łącznie może to prowadzić do różnych problemów z codziennymi czynnościami oraz zakłócać sen i interakcje społeczne, które mogą leżeć u podstaw zgłaszanego przewlekłego bólu.

Porozmawiaj ze mną

Częstość występowania objawów podobnych do neuropatii w tendinopatii i urazach związanych z przeciążeniem rejestrowano za pomocą samoopisowych kwestionariuszy PROM. Chociaż objawy te mają podłoże sensoryczne, istnieją pomiary obiektywizujące zaangażowanie neuropatyczne, takie jak ilościowe testy sensoryczne. Autorzy stwierdzili, że kliniczna diagnoza tendinopatii była wystarczająca. 

Diagnozy tendinopatii we włączonych badaniach były w większości ustalane klinicznie, bez potwierdzenia zmian w ścięgnach za pomocą analiz obrazowych. Jednak obrazowanie nie jest konieczne do diagnozy tendinopatii z bólem, co wykazaliśmy już w naszym przeglądzie dotyczącym tendinopatii piszczelowej tylnej. Nie uzyskaliśmy jednak żadnych informacji na temat tego, w jaki sposób uwzględniono diagnozy różnicowe, co utrudnia uzyskanie prawdziwej pewności, że uwzględniono tylko 100% czystych tendinopatii. Badanie przeprowadzone przez Traweger i in. (2025) wyjaśnia, że w lokalizacji Ścięgno Achillesa istnieje wiele diagnoz różnicowych, co widać na zdjęciu pod. Kiedy patologia nerwu strzałkowego jest błędnie diagnozowana jako Tendinopatia ścięgna achillesa, obecność bardziej neuropodobnych dowodów byłaby oczywista. Brak dokładnej wiedzy na temat tego, w jaki sposób ustalono diagnozę tendinopatii, stanowi ograniczenie tego badania.

Ogólna jakość włączonych badań była umiarkowana do dobrej, ale ze względu na wysoką heterogeniczność połączonych wyników należy ostrożnie podchodzić do obserwowanych wyników. Jedynie w przypadku zespołu bólu krętarza większego stwierdzono niską heterogeniczność wyników, podczas gdy w przypadku epicondylalgii bocznej i tendinopatii rzepkowo-udowej stwierdzono umiarkowaną heterogeniczność wyników. Jednak nawet patrząc na różne regiony anatomiczne, niska liczba uwzględnionych badań na region ciała może również uzasadniać ostrożność. 

Ponieważ występowało duże zróżnicowanie między badaniami, czego dowodem są szerokie przedziały ufności, możliwość uogólnienia wyników jest ograniczona. Różnice te mogą wynikać z różnych kryteriów diagnostycznych, populacji pacjentów lub czasu trwania objawów w poszczególnych badaniach. 

Wnioski na przyszłość

Obecność objawów podobnych do neuropatii w tendinopatiach i urazach związanych z przeciążeniem sugeruje, że tendinopatie nie zawsze muszą mieć charakter wyłącznie nocyceptywny. Zamiast tego mogą mieć mieszany profil bólu, obejmujący zarówno mechanizmy nocyceptywne, jak i neuropatyczne. Wysoka heterogeniczność nakazuje ostrożną interpretację wyników, ponieważ między badaniami występowało duże zróżnicowanie (na przykład czas trwania tendinopatii wynosił od 13,5 miesiąca do 43,2 miesiąca. Niemniej jednak, należy rozważyć obecność objawów neuropatycznych, aby lepiej zrozumieć fenotypy bólu powodujące dolegliwości pacjenta. 

Odniesienie

Cancela-Cilleruelo I, Rodríguez-Jiménez J, Arias-Buría JL, Navarro-Santana MJ, Arendt-Nielsen L, Fernández-de-Las-Peñas C. Presence of Neuropathic-Like Symptoms in Individuals with Painful Tendinopatia/Overuse Urazy: Przegląd systematyczny i metaanaliza. Clin J Ból. 2025 Apr 14. doi: 10.1097/AJP.0000000000001292. Epub przed publikacją. PMID: 40211736.