Wprowadzenie

Neurogenny zespół ujścia klatki piersiowej, mimo że występuje częściej niż naczyniowy zespół ujścia klatki piersiowej, jest stosunkowo rzadkim schorzeniem. Przy częstości występowania od 2 do 3 przypadków na 100 000 osób rocznie, szanse na wystąpienie neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej są znacznie mniejsze niż na przykład w przypadku szyjnego zespołu korzeniowego. Pomimo tego, że występuje dość rzadko, powinniśmy mieć to schorzenie z tyłu głowy jako diagnozę różnicową, gdy pacjent zgłasza się z bólem, zaburzeniami czuciowymi i ruchowymi, mimo że testy prowokacyjne szyjnego zespołu korzeniowego są ujemne. 

Ponieważ schorzenie to jest rzadkie, podobnie jak literatura. Pomimo tego, że rehabilitacja jest zalecana jako standard opieki, elementy i szczegóły takich interwencji są słabo opisane, co prowadzi do niskiej jakości dowodów, jak stwierdzono w przeglądzie Cochrane z 2014 roku. W związku z tym obecny przegląd ma na celu aktualizację tej dziedziny. 

Metody

Przegląd został przeprowadzony w celu zidentyfikowania i opisania elementów oceny i rehabilitacji neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej oraz w celu uzyskania wglądu w kliniczne uzasadnienie zidentyfikowanych strategii. 

Kwalifikujące się badania obejmowały przeglądy literatury, przeglądy systematyczne, przeglądy Cochrane, pierwotne badania empiryczne, wytyczne dotyczące leczenia i komentarze kliniczne. Badania obejmowały uczestników w wieku 16 lat i starszych. Jeśli w badaniach analizowano strategie postępowania, musiały one stanowić część opieki zachowawczej lub przedoperacyjnej. Badania dotyczące opieki pooperacyjnej nie kwalifikowały się do tego przeglądu. Badania musiały być opublikowane w języku angielskim i po 2000 roku. Wykluczono badania obejmujące pacjentów z tętniczym lub żylnym zespołem ujścia klatki piersiowej.

Wyniki

Łącznie w przeglądzie uwzględniono 29 badań. Najczęściej uwzględnianymi typami badań były przeglądy literatury/narracji lub opinie ekspertów (n = 13), a następnie: badania prospektywne (n = 4), randomizowane badania kontrolowane (RCT), analizy retrospektywne i badania konsensusu (wszystkie n = 3), opisy przypadków (n = 2) i jedno badanie przekrojowe.

Ocena fizyczna

Szesnaście z 18 badań (89%) opisywało testy prowokacji neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) został opisany, ale nie który
• Test Adsona (56%)

Jedenaście badań (61%) opisywało badanie palpacyjne mięśni piersiowych i łopatkowych oraz przestrzeni nadobojczykowej i podbarkowej jako metody diagnozowania schorzenia. W dziesięciu badaniach (56%) opisano ocenę postawy ciała i stawu łopatkowo-piersiowego. 

Tylko w trzech badaniach oceniano ruchomość pierwszego żebra, a w jednym badaniu dokonano oceny oddychania. 

Elementy rehabilitacji

Większość włączonych badań opisujących interwencje w zakresie rehabilitacji (17/19) zawierała ćwiczenia jako główny element. Rozciąganie (n = 15), wzmacnianie (n = 14), mobilność neuronalna (n = 7) i oddychanie przeponowe (n = 6) były najczęściej występującymi elementami ćwiczeń. Dodatkowymi interwencjami w zakresie rehabilitacji były: "Poprawa postawy ciała" (n = 13), "Terapia manualna" (n = 10), "Środki wspomagające" (n = 8), takie jak taping lub aparaty ortopedyczne oraz porady dotyczące "Modyfikacji aktywności" (n = 7). Tylko w jednym badaniu zaproponowano zastosowanie "leczenia opartego na informacjach psychospołecznych". 

Informacje na temat częstotliwości, czasu trwania i dawkowania interwencji były skąpo opisane we włączonych badaniach, przy czym w 10 artykułach nie było żadnych istotnych informacji na temat dawkowania. Opisując ćwiczenia wzmacniające dla NTOS, w czterech badaniach zasugerowano podejście "duża liczba powtórzeń, mały ciężar". 

Mięśnie łopatki i piersiowe (n = 10) były najczęściej wymieniane w opisach ćwiczeń rozciągających. Stabilizacja łopatki (n = 9) była najczęstszą cechą ćwiczeń wzmacniających, a następnie mięsień czworoboczny środkowy i dolny oraz Serratus Anterior (n = 5). Podano minimalne szczegóły dotyczące ćwiczeń mobilności neuronalnej innych niż "ślizgi neuronalne kończyn górnych" (n = 6), a żadne z sześciu badań nie dostarczyło dalszych szczegółów dotyczących przeponowych ćwiczeń oddechowych.

Rozumowanie kliniczne

Niektóre badania dały wgląd w rozumowanie kliniczne. Biorąc pod uwagę rokowanieW dwóch badaniach tego samego autora zidentyfikowano znaczące różnice między pacjentami, którzy uzyskali poprawę dzięki samej rehabilitacji (31%), a tymi, którzy jej nie uzyskali (69%). Osoby, u których nastąpiła poprawa, miały mniejszą tkliwość w badaniu palpacyjnym, mniej pozytywnych objawów klinicznych kryteriów diagnostycznych (CDC), mniej poważne wyniki w kwestionariuszu objawów szyjno-ramiennych (CBSQ) i krótkim formularzu 12 (SF-12) oraz mogły tolerować dłuższy test EAST przed niepowodzeniem. W dwóch badaniach zaproponowano, że długotrwałe interwencje dotyczące stylu życia i modyfikacji postawy oraz siedzący tryb pracy były pozytywnymi czynnikami prognostycznymi dla odpowiedzi na rehabilitację. Z drugiej strony, otyłość, depresja, wcześniejszy uraz kończyny górnej i przewlekłość objawów były negatywnymi czynnikami prognostycznymi.

Odnośnie decyzji dotyczących postępowaniaPodklasyfikacja neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej została zaproponowana w badaniu konsensusu przeprowadzonym przez członków Europejskiego Stowarzyszenia Towarzystw Neurochirurgicznych (EANS). Ta podklasyfikacja może ukierunkować decyzje dotyczące rehabilitacji. Zgodnie z tym konsensusem, pacjenci z atrofią i obiektywnym osłabieniem (NTOS 1) powinni być kierowani do pilnej oceny pod kątem potencjalnej operacji. Uczestnicy bez osłabienia lub atrofii (NTOS 2 i 3a) mogą być kierowani do leczenia zachowawczego, a jedynie w przypadku braku reakcji na leczenie zachowawcze można rozważyć interwencję chirurgiczną. Osoby z szyjno-jamistym (NTOS 3b) lub rozproszonym (NTOS 3c) powinny przejść do zabiegu chirurgicznego tylko w rzadkich przypadkach.

Inne badanie konsensusu, przeprowadzone przez grupę roboczą International Neurogenic Piersiowy Outlet Zespół (INTOS) Hand Surgery, zaproponowało od 3 do 6 miesięcy leczenia zachowawczego u wszystkich pacjentów z NTOS, z wyjątkiem tych z obiektywnym osłabieniem i atrofią (NTOS 1).

Diagnoza

Celem drugorzędnym przeglądu było ustalenie, w jaki sposób w uwzględnionych badaniach ustalono diagnozę neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej. Szesnaście z 29 badań (55%) omawiało diagnozę. Dziewięć z 16 (56%) badań cytowało kliniczne kryteria diagnostyczne Society of Vascular Surgeons lub Consortium of Research and Education on Piersiowy Outlet Zespół (CORE-TOS) lub oba te kryteria. Inne badania były mniej jednoznaczne, ale wspominały o kombinacjach testów EAST, ULTT i Adsona, przy braku innych, bardziej prawdopodobnych diagnoz. 

W jednym z badań opisano najbardziej powszechne elementy klinicznych kryteriów diagnostycznych CORE-TOS występujące w ich badaniu (n = 150 pacjentów). Elementy występujące u ponad 90% pacjentów obejmowały: ból (99%), objawy nasilające się po uniesieniu (97%), tkliwość przy badaniu palpacyjnym trójkąta łokciowego/przestrzeni podbarkowej (96%), drętwienie, parestezje lub osłabienie ramienia i/lub ręki (94%) oraz pozytywny wynik testu EAST (94%). Najrzadziej występującymi pozytywnymi elementami były historia wcześniejszego złamania obojczyka/pierwszego żebra lub obecność żebra szyjnego (8%), wcześniejsza operacja nerwu szyjnego lub obwodowego (20%), wcześniejsze leczenie ipsilateralnego TOS (21%) i słaby chwyt ręki/zanik wewnętrzny ręki (23%).

Dwa badania konsensusu podkreśliły znaczenie wywiadu z pacjentem i badania klinicznego, wraz z objawami ramienia odnoszącymi się do dystrybucji C8/T1. 

Pomiary

67% badań wykorzystywało QuickDASH, 44% Szyjny Kwestionariusz Objawów (CBSQ), a jedna trzecia badań odwoływała się do Skróconego Formularza 12 (SF-12). Skala niepełnosprawności TOS, Skala katastrofizowania bólu i Skala samooceny depresji Zunga zostały zgłoszone dwukrotnie. 

Cztery badania obiektywizowały siłę chwytu, izokinetyczną siłę rotatorów barku, zmiany w zakresie ruchu lub tkliwość palpacyjną. 

Pytania i przemyślenia

Strategie rozumowania klinicznego zostały "ocenione subiektywnie" przez głównego autora i omówione z drugim recenzentem, w oparciu o jego własne doświadczenie kliniczne w leczeniu NTOS. Może to wiązać się z subiektywizmem i stronniczością kliniczną, które wpłynęły na syntezę i zestawienie wyników rozumowania klinicznego. 

Niemniej jednak jest to problem związany z przeglądami zakresowymi. Ponieważ przegląd zakresowy jest rodzajem syntezy badań, której celem jest mapowanie dostępnych dowodów na szeroki temat lub pytanie, jest on często wykorzystywany jako wstępny krok do bardziej ukierunkowanego przeglądu systematycznego lub do wyjaśnienia koncepcji. Chociaż jest to odpowiednie do mapowania obecnego zarządzania terapią NTOS i identyfikowania istniejących luk w literaturze, nie ocenia skuteczności interwencji (jak zrobiłby to przegląd systematyczny). Dzięki przestrzeganiu wytycznych PRISMA-SCR i stosowaniu metodologii Instytutu Joanny Briggs do przeglądów zakresowych, zwiększono rygor i przejrzystość strategii wyszukiwania. 

Aktualna literatura została oceniona od 2000 roku do chwili obecnej, ale 22 badania zostały opublikowane od 2020 roku. Znaczna część literatury omawia ocenę i choć jest ona kluczowa dla skutecznego diagnozowania neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej, dowody dotyczące strategii rehabilitacji pozostają skąpe. Co więcej, widoczny jest nacisk biomedyczny, z tylko jednym badaniem omawiającym "leczenie oparte na informacjach psychospołecznych", podczas gdy wszystkie inne badania opisują bardziej mechanistyczne poglądy na "dekompresję struktur nerwowo-naczyniowych" i "otwarcie" ujścia piersiowego.

Rozumowanie kliniczne zidentyfikowane we włączonych badaniach było często niespójne. Na przykład, w niektórych badaniach przestrzegano przed stosowaniem ćwiczeń mobilności neuronalnej i ćwiczeń oporowych z obawy przed zaostrzeniem objawów, mimo że oba te elementy są wyraźnie widoczne w większości opisów rehabilitacji. Innym przykładem jest zastosowanie terapii manualnej na pierwszym żebrze, do której zachęcano w pięciu badaniach, ale wykluczono z pakietu rehabilitacji w badaniu RCT, ponieważ uważano, że może to nasilić ból. Są to dwie niespójności, ale było ich więcej niż przedstawiono tutaj. Zidentyfikowane niedociągnięcia w rehabilitacji zwiększają znaczenie dalszych badań na ten temat, zwłaszcza w zakresie skutecznej rehabilitacji tego schorzenia.

Porozmawiaj ze mną

Ograniczeniem przeglądu zakresowego jest brak oceny jakości lub ryzyka błędu systematycznego. Jednak wykorzystanie listy kontrolnej TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) jest mocną stroną. To zweryfikowane narzędzie pomaga uzyskać spójne i szczegółowe informacje na temat elementów interwencji, co ma kluczowe znaczenie, gdy próbuje się zrozumieć, w jaki sposób przeprowadzono rehabilitację w różnych badaniach.

Kolejnym ograniczeniem tego przeglądu jest to, że lista kontrolna TIDieR ujawniła ogólnie słaby opis składników rehabilitacji pod względem dawkowania i częstotliwości, co dodatkowo komplikuje i tak już złożoną rehabilitację. Ponieważ większość badań stanowiły przeglądy literatury/narracje lub opinie ekspertów (n=13), dowody są w większości niskiej jakości, a autorzy już wspomnieli o wykluczeniu dużej liczby badań z powodu niewystarczającej szczegółowości parametrów rehabilitacji. To jeszcze bardziej podkreśla wyzwanie związane z podsumowaniem powtarzalnych programów terapeutycznych. 

Uderzającym odkryciem jest stosowanie metod terapeutycznych w celu "wydłużenia" mięśni piersiowych i łopatkowych, ale ponowna ocena rzadko ma miejsce. Autorzy opisują również, że ocena długości mięśni rzadko jest przeprowadzana w sposób obiektywny lub powtarzalny, co dodatkowo podważa zasadność tych ocen. 

Przesłania na przyszłość

Niniejszy przegląd potwierdza, że zachowawcze leczenie NTOS, głównie poprzez fizjoterapię, obraca się wokół core'owego zestawu komponentów, ale literatura jest bardzo niejasna co do szczegółów. Głównym celem leczenia zidentyfikowanym w tym przeglądzie jest stworzenie większej przestrzeni dla nerwów i naczyń krwionośnych w ujściu piersiowym. Terapeuci powszechnie stosują kombinację określonych ćwiczeń - rozciąganie napiętych mięśni z przodu szyi i klatki piersiowej oraz wzmacnianie mięśni stabilizujących łopatkę. Obejmują one również terapię praktyczną, pracę nad postawą ciała i porady dotyczące modyfikacji obciążających aktywności. Pomimo teoretycznej wiarygodności tych podejść, stwierdzono brak ponownych testów i ponownej oceny. Tylko jedno badanie podkreśla znaczenie leczenia opartego na informacjach psychospołecznych, wzywając do stosowania bardziej psychospołecznych podejść do wspierania jedynie biomedycznych strategii rozumowania.strategie rozumowania biomedycznego. 

Odniesienie

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Ocena fizykalna i rehabilitacja neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej (NTOS): Przegląd zakresowy. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub przed drukiem. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.