Wprowadzenie

Przewlekłe bóle głowy spowodowane migrenami, napięciowymi bólami głowy i szyjnymi bólami głowy są jednymi z najczęstszych przyczyn bólów głowy w praktyce fizjoterapeutycznej. Wiele badań koncentrowało się na aktywnych i pasywnych metodach leczenia, ale dowody na ich skuteczność pozostają na niskim poziomie. Jeśli dostępne są dowody, najczęściej obejmują one multimodalne ramię interwencji, z których nie wiemy, która interwencja obecnie przyczynia się do stwierdzonych efektów. Dlatego celem tego RCT było zbadanie wpływu jednoskładnikowego podejścia do ćwiczeń w porównaniu z interwencją kontrolną na intensywność bólu u osób z przewlekłymi bólami głowy.

Metody

Przez okres 6 miesięcy prowadzono randomizowane, kontrolowane badanie w dwóch lokalizacjach w Finlandii. Do badania RCT włączono kobiety w wieku produkcyjnym (18-60 lat), które zgłosiły występowanie bólów głowy przez co najmniej 8 dni w ciągu ostatnich 4 tygodni z nasileniem bólu co najmniej 4/10 w wizualnej skali analogowej (VAS). Ponadto, minimalny wynik 56 punktów w teście wpływu bólu głowy, oznaczający znaczny wpływ na codzienne czynności życiowe, był wymagany do włączenia do RCT.

Grupa interwencyjna ukończyła 6-miesięczny progresywny program ćwiczeń szyi i ramion, składający się z sześciu modułów. W pierwszych trzech modułach wykonywano ćwiczenia z niewielkim obciążeniem, podczas gdy pozostałe moduły wymagały specyficznych ćwiczeń siłowych szyi i górnej części ciała, uzupełnionych ćwiczeniami rozciągającymi. Pierwszy i drugi moduł były nadzorowane indywidualnie, a pozostałe cztery odbywały się w małych grupach. Dodatkowy program ćwiczeń w domu był prowadzony za pomocą broszury instruktażowej i filmów. Uczestnikom zalecono wykonywanie programu ćwiczeń w domu co najmniej 6 razy w tygodniu w pierwszych 4 modułach (pierwsze 3 miesiące) i 4 razy w tygodniu w ostatnich 3 miesiącach.

Interwencja kontrolna składała się z 45-minutowych indywidualnie nadzorowanych sesji z 20-minutową tzw. placebo przezskórną elektryczną stymulacją nerwów (TENS). Sesje te odbywały się raz w miesiącu przez 6 miesięcy. Począwszy od trzeciej sesji, uczestnicy grupy kontrolnej również wykonywali te same 3 ćwiczenia rozciągające.

Intensywność bólu mierzona w skali VAS od 0 do 10 była głównym wynikiem zainteresowania.

Wyniki

Pierwszorzędowy wynik, intensywność bólu głowy, był równy na początku badania, ze średnią 4,7/10 w grupie interwencyjnej i 4,8/10 w grupie kontrolnej. W ciągu 6-miesięcznej interwencji intensywność bólu głowy zmniejszyła się o -0,6 (odchylenie standardowe 1,3) w grupie interwencyjnej wykonującej program ćwiczeń szyi i ramion oraz o -0,4 (SD: 1,3) w grupie kontrolnej. Nie było różnicy w natężeniu bólu pomiędzy grupami.

Średnia częstotliwość bólu głowy na początku badania wynosiła 4,5 (95% CI 3,9-5,1) i 4,4 (95% CI 3,6-5,1) odpowiednio w grupie interwencyjnej i kontrolnej. W pierwszej grupie zmniejszyło się to odpowiednio o -2,2 (SD 2,3) dnia, a w drugiej o -1,2 (SD 2,9) dnia. Doprowadziło to do znaczącej różnicy między grupami z umiarkowaną wielkością efektu wynoszącą 0,53, faworyzującą interwencję ćwiczeń szyi i ramion.

Średni tygodniowy czas trwania epizodów bólu głowy wynosił 30,8 (95% CI 24,7-36,9) godzin tygodniowo w grupie interwencyjnej i 30,5 (95% CI 23,9-37,1) godzin tygodniowo w grupie kontrolnej na początku badania. Zmniejszyło się to w obu grupach, z 11,3 (SD 23,5) godzinami tygodniowo w grupie interwencyjnej wykonującej ćwiczenia szyi i ramion oraz 5,6 (SD 26,0) godzinami tygodniowo w ramieniu kontrolnym. Doprowadziło to do nieistotnej różnicy między grupami.

Pytania i przemyślenia

Inne wyniki wykazały wzrost czasu wytrzymałości zginaczy szyi o 22 sekundy w grupie interwencyjnej. Znalazło to również odzwierciedlenie w odsetku osób osiągających maksymalny czas 180 sekund w teście wytrzymałości na zginanie szyi. Na początku badania było to 72% uczestników w grupie interwencyjnej i 79% uczestników w grupie kontrolnej. Liczba ta wzrosła do 93% kobiet w grupie interwencyjnej i spadła do 71% w grupie kontrolnej. Poprawa rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa była wyraźna i wynosiła 8° więcej w grupie interwencyjnej.

Wskaźniki Neck Disability Index i Headache Impact Test wykazały jedynie niewielkie zmiany.

Intensywność bólu była głównym wynikiem zainteresowania. Niestety, w przypadku przewlekłych stanów bólowych może to nie w pełni odzwierciedlać złożoność doświadczanego bólu przewlekłego. Moim zdaniem, wynik funkcjonalny jako podstawowy pomiar wyniku mógł mieć większą wartość. W rzeczywistości tym właśnie zajmuje się nasz zawód. Nie leczymy patologii ani bólu. Fizjoterapia ma na celu usprawnienie poruszania się, stymulując w ten sposób naturalne zdolności lecznicze organizmu. Chociaż badanie nie miało mocy, aby wykryć różnice w innych wynikach, zamiast używać bólu jako wyniku, częstotliwość bólu głowy i czas trwania mogły mieć większą wartość. Należy zauważyć, że nie zgłoszono, czy pacjenci stosowali leki przeciwbólowe. Został on jednak wykorzystany jako zmienna w analizie.

W tym badaniu brakowało mi analizy respondentów, aby dowiedzieć się, czy istnieją podgrupy osób lepiej reagujących na leczenie. Zwłaszcza, że populacja osób z przewlekłym bólem głowy objęta badaniem miała różne pochodzenie bólu głowy (migrena, napięciowy ból głowy, szyjny ból głowy, spondyloza szyjna).

Porozmawiaj ze mną

Można omówić niektóre aspekty metodologii badania. Na przykład pacjenci zostali poinformowani o randomizacji do grupy ćwiczeń szyi i ramion lub grupy TENS. Zaślepienie pacjentów byłoby jednak trudne, podobnie jak w przypadku wielu badań fizjoterapeutycznych, ale ludzie mogą już mieć pojęcie o preferowanej opcji leczenia. Fizjoterapeuta prowadzący leczenie był świadomy przydziału pacjenta, co jest logiczne. Jednak to on zmierzył siłę izometryczną mięśni zginaczy i prostowników szyi. Może to, w sposób niezamierzony, powodować pewną stronniczość w stosunku do testowanej interwencji. Na szczęście siła izometryczna nie była głównym kryterium oceny, ponieważ mogłoby to potencjalnie wpłynąć na wyniki. Zakładam, że inne wyniki zostały zebrane za pomocą kwestionariuszy i tam statystyk nie był świadomy przydziału do grupy, więc w przypadku pomiaru pierwotnego wyniku nie byłoby to problemem.

Kolejną kwestią, o której należy pamiętać, jest różnica w leczeniu między grupami. Podczas gdy grupa ćwicząca bark i szyję odbyła łącznie 8 nadzorowanych sesji, grupa TENS odbyła łącznie tylko 6 sesji.

Ważne jest, aby pamiętać, że uczestnicy z poważnymi zmianami zwyrodnieniowymi zostali wykluczeni z udziału w badaniu. To samo dotyczy osób, które uczestniczą w zwyczajowej aktywności fizycznej trzy lub więcej razy w tygodniu. Oznaczałoby to, że wyniki te nie miałyby zastosowania do bardziej aktywnych uczestników, których możesz spotkać w praktyce klinicznej oraz do osób z ciężkim zwyrodnieniem (chociaż definicja ciężkiego zwyrodnienia nie została określona). Tak czy inaczej, pochwalam autorów za wybranie bardziej siedzącego trybu życia uczestników. Często, gdy widzisz kryteria włączenia do prób wysiłkowych, mają one tendencję do włączania bardziej aktywnych uczestników, którzy mogą lepiej reagować, ponieważ znają korzyści płynące z ćwiczeń.

Wiadomości do domu

To badanie z ćwiczeniami ramion i szyi dla populacji cierpiącej na przewlekły ból głowy nie wykazało znaczącego zmniejszenia intensywności bólu głowy w ciągu 6 miesięcy w porównaniu z TENS. Jednak częstotliwość epizodów bólu głowy zmniejszyła się bardziej w grupie ćwiczącej w ciągu 6-miesięcznego badania, z umiarkowaną wielkością efektu.

Odniesienie

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women: Randomizowane badanie kontrolowane. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub przed publikacją. PMID: 37097883. 

Dodatkowe odniesienie

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.