Wprowadzenie

Przewlekły ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (CLBP) jest główną przyczyną niepełnosprawności i stanowi poważne obciążenie społeczno-ekonomiczne. Przewlekły odcinek lędźwiowy charakteryzuje się długotrwałym bólem i niepełnosprawnością (ponad 3 miesiące). Anatomiczne źródło bólu jest często trudne do zidentyfikowania, a przewlekły odcinek lędźwiowy wiąże się z wielowymiarowymi cechami, takimi jak biofizyczne, społeczno-ekonomiczne, genetyczne i emocjonalne cierpienie. Jeśli chodzi o złożoność przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, tradycyjny system klasyfikacji, stosowany w celu dostosowania leczenia do prezentacji pacjenta, często nie sprawdza się w ocenie wielowymiarowości tej patologii.

Ponieważ wykazano, że leczenie skupiające się na wielowymiarowym aspekcie przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa ma wpływ na jego wyniki, pozostaje opracowanie zweryfikowanego systemu klasyfikującego pacjentów na podstawie prezentacji bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Model PDDM (Pain and Disability Driver Model ) zapewnia wielowymiarową klasyfikację fenotypu bólu odcinka lędźwiowego, która przewyższa tradycyjne systemy anatomiczne poprzez uwzględnienie zarówno czynników fizycznych, jak i psychospołecznych.

Aby wypełnić tę lukę, w niniejszym badaniu najpierw zbadano wartość prognostyczną PDDM dla bólu i niepełnosprawności. Po drugie, badacze mieli na celu określenie wartości analitycznej PDDM dla pacjentów z CLBP.

Metody

Projekt badania

W badaniu zastosowano retrospektywny, monocentryczny projekt kohortowy, co oznacza, że badacze retrospektywnie ocenili dane pacjentów z jednego szpitala bez wcześniej zdefiniowanego protokołu interwencji, aby ocenić wyniki i określić wartość prognostyczną wielowymiarowego systemu klasyfikacji fenotypu bólu odcinka lędźwiowego.

Populacja

Wszyscy uczestnicy zostali włączeni do multidyscyplinarnego programu rehabilitacji przewlekłego niespecyficznego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa (CLBP), pod warunkiem, że:

1. Ukończono co najmniej 3 tygodnie programu
2. Spełnione wszystkie wymagania wstępne programu:
   • Przewlekły niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa
   • Doświadczone trudności w pracy z powodu CLBP (≥1 miesiąc nieobecności w pracy w ciągu ostatniego roku lub obecnie na zwolnieniu lekarskim)
   • Wyrażona motywacja do powrotu do pracy

Przegląd programu

Ten intensywny 4-tygodniowy program rehabilitacji wymagał od pacjentów uczestnictwa w codziennych 6-godzinnych sesjach przez 5 dni w tygodniu. Wyspecjalizowany zespół opieki zdrowotnej, w tym FIZJOTERAPEUTA, lekarze, terapeuci zajęciowi, psychologowie i inni eksperci zapewnili kompleksową interwencję obejmującą trzy podstawowe elementy: rehabilitację fizyczną (obejmującą rozciąganie, wzmacnianie, trening cardio i terapię wodną), edukację w zakresie bólu (obejmującą patofizjologię kręgosłupa, mechanizmy bólu i ergonomię) oraz warsztaty odnowy biologicznej (joga, Qi-Gong i techniki relaksacyjne). Pacjenci uczestniczyli w małych grupach liczących od 4 do 6 osób, z możliwością skorzystania z indywidualnych konsultacji (dietetyk, psycholog lub pracownik socjalny). Ważne jest, aby pamiętać, że w tym badaniu pacjentom nie zapewniono żadnych specjalistycznych terapii - takich jak stopniowana ekspozycja na ruchy lękowe, rejestrowanie aktywności lub terapia lustrzana.

Protokół oceny

Program rozpoczynał się i kończył dokładnymi ocenami, w tym badaniami klinicznymi, testami fizycznymi i zwalidowanymi kwestionariuszami psychospołecznymi mierzącymi stres związany z pracą (Karasek), zdrowie psychiczne (Szpitalna Skala Lęku i Depresji), ograniczenia funkcjonalne(Oswestry Disability Index) i przekonania związane z bólem(Kwestionariusz Przekonań o Unikaniu Strachu, Skala Katastrofizowania Bólu). Pacjenci otrzymali ustrukturyzowane badania kontrolne po 1, 3 i 6 miesiącach od zakończenia programu z zachętą do utrzymania aktywności fizycznej i reintegracji zawodowej.

Protokół gromadzenia danych

W badaniu zebrano podstawowe informacje socjodemograficzne (wiek, płeć, czas trwania bólu i absencja w pracy) wraz z kompleksowym profilowaniem biopsychospołecznym przy użyciu ram PDDM. Dwóch pracowników służby zdrowia (lekarz i fizjoterapeuta) niezależnie zastosowało wielowymiarową klasyfikację fenotypu bólu na odcinku lędźwiowym, aby zaklasyfikować pacjentów do domen ROZBIEŻNOŚĆ (O, A lub B), rozwiązując rozbieżności poprzez spotkania konsensusu i arbitraż stron trzecich, gdy było to wymagane. Podczas gdy wiarygodność między oceniającymi wahała się od umiarkowanej do dobrej dla typowych przypadków, okazała się bardziej zmienna dla nietypowych prezentacji. Nie przeprowadzono żadnych szkoleń przygotowawczych, co mogło wpłynąć na ważność klasyfikacji.

Mierniki wyników

Mierzone wyniki obejmowały postrzegane funkcjonowanie (ODI) i intensywność bólu (VAS, 0-100) na początku (T0) i na końcu programu (T4). Status pracy był monitorowany do ostatniego dostępnego badania kontrolnego, które wykraczało poza zaplanowane 1/3/6-miesięczne punkty kontrolne, jeśli pacjenci powrócili w celu uzyskania dodatkowej opieki.

Analiza statystyczna będzie dalej omawiana w sekcji Talk nerdy to me.

Wyniki

Spośród 322 pacjentów włączonych do multidyscyplinarnego programu rehabilitacji, 317 zostało uwzględnionych w analizie. Średni wiek uczestników wynosił 41 lat, a 54% stanowiły kobiety. Pacjenci cierpieli na przewlekły odcinek lędźwiowy średnio przez 40 miesięcy i nie pracowali przez około 14 miesięcy. Niepełnosprawność wyjściowa (ODI) wynosiła 41/100, co wskazywało na poważną niepełnosprawność. Kluczowe profile kliniczne obejmowały: 37% nie pasowało do klasyfikacji nocyceptywnej, 36% miało oznaki centralnej sensytyzacji, 33% miało fizyczne lub psychiczne choroby współistniejące, 58% miało nieadaptacyjne czynniki poznawczo-emocjonalne, a 44% miało trudności w pracy lub problemy społeczne. Rezultatem programu było znaczące zmniejszenie niepełnosprawności (średnia zmiana: 7,2) i intensywności bólu (średnia zmiana: 9.8).

Cel główny: Wartość prognostyczna PDDM

W głównej analizie wieloczynnikowej pacjenci zaklasyfikowani do kategorii B domeny poznawczo-emocjonalnej odpowiadającej nieadaptacyjnym zachowaniom związanym z bólem wykazywali istotnie mniejszą poprawę w zakresie niepełnosprawności w porównaniu z osobami z kategorii O (szacowana różnica: -7,8%).

Z kolei klasyfikacje w innych domenach - nocyceptywnej, dysfunkcji układu nerwowego, chorób współistniejących i kontekstowej - nie miały istotnego wpływu na zmiany niepełnosprawności w trakcie trwania programu (patrz Tabela 3). Oddzielna analiza wykorzystująca tylko pełne przypadki również nie wykazała istotnego związku między klasyfikacjami domen a zmianą niepełnosprawności w czasie.

W analizie dwuczynnikowej zaobserwowano ten sam trend: pacjenci z kategorii B domeny poznawczo-emocjonalnej mieli mniejsze zmniejszenie niepełnosprawności w porównaniu z osobami z kategorii O. Różnice w innych domenach nie były istotne statystycznie. Rysunek 1 ilustruje wyniki ODI na początku (T0) i na końcu (T4) programu w różnych kategoriach.

Wyniki drugorzędne

W przypadku intensywności bólu pacjenci z kategorii O domeny nocyceptywnej doświadczyli większego zmniejszenia bólu (-53,8%), podczas gdy pacjenci z kategorii A domeny środowiskowej wykazali niewielki wzrost intensywności bólu (+16,8%). Żadne inne klasyfikacje domen nie były istotnie związane ze zmianami intensywności bólu (Tabela 4).

Wreszcie, analiza regresji logistycznej wykazała, że wyniki powrotu do pracy nie były istotnie związane z żadną domeną wielowymiarowego modelu fenotypowania odcinka lędźwiowego bólu w końcowej obserwacji.

Cel drugorzędny: Wartość analityczna PDDM

Na początku programu (ODI w T0, w 100-punktowej skali) wyjściowe poziomy niepełnosprawności różniły się w zależności od klasyfikacji domen PDDM:

• W domenie nocycepcji pacjenci z kategorii O mieli istotnie niższą wyjściową niepełnosprawność w porównaniu z innymi (średnia różnica: -14,4 punktu).
• W domenie dysfunkcji układu nerwowego przynależność do kategorii A lub B wiązała się z wyższą wyjściową niepełnosprawnością:
  • Kategoria A: +5,9 pkt.
  • Kategoria B: +7,0 punktów
• W domenie poznawczo-emocjonalnej pacjenci z kategorii A lub B również wykazywali wyższą wyjściową niepełnosprawność:
  • Kategoria A: +5,0 punktów
  • Kategoria B: +9,2 punktu
• Z kolei klasyfikacje w domenach chorób współistniejących i kontekstowych nie były istotnie związane z wyjściowymi poziomami niepełnosprawności.

Pytania i przemyślenia

Niniejsze badanie można przeanalizować przez pryzmat modelu ADTO opieki nad pacjentem zaproponowanego przez Kevina Spratta. Ramy te nakreślają ustrukturyzowany i rygorystyczny proces rozumowania klinicznego obejmujący cztery kluczowe etapy:

• A - Ocena: Klinicysta zbiera kompleksowe informacje na temat objawów, stanu zdrowia, historii medycznej i oczekiwań pacjenta.
• D - Diagnoza: Na podstawie oceny klinicysta identyfikuje stan pacjenta przy użyciu ustrukturyzowanego podejścia diagnostycznego.
• T - Leczenie: Decyzje dotyczące leczenia są podejmowane na podstawie diagnozy i wyników oceny.
• O - Wyniki: Wyniki pacjentów są monitorowane i ponownie oceniane w celu oceny skuteczności leczenia i dostosowania strategii w razie potrzeby.

W niniejszym badaniu element oceny wielowymiarowego modelu fenotypowania Odcinka Lędźwiowego obejmuje identyfikację czynników przyczyniających się do bólu i niepełnosprawności. Autorzy ocenili pięć domen PDDM (nocycepcja, dysfunkcja układu nerwowego, choroby współistniejące, czynniki poznawczo-emocjonalne i kontekstowe) za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy. Obejmowały one kwestionariusz Karasek (ryzyko psychospołeczne), Szpitalną Skalę Lęku i Depresji (HAD), Skalę Katastrofizowania Bólu (PCS) oraz Kwestionariusz Przekonań o Unikaniu Strachu (FABQ). Podczas gdy narzędzia te dostarczają cennych danych ilościowych dla domen poznawczo-emocjonalnych, kontekstowych i współwystępujących, oferują one ograniczony wgląd w domeny dysfunkcji nocyceptywnych i układu nerwowego. Co więcej, brak ocen ilościowych lub zaawansowanych badań dla tych ostatnich domen ogranicza wiarygodność i spójność ich oceny.

Jeśli chodzi o etap Diagnozy, głównym ograniczeniem modelu PDDM jest brak ilościowych progów klasyfikacji pacjentów w pięciu domenach, co podważa jego wiarygodność jako narzędzia klasyfikacji. W dziedzinie nocycepcji badanie opiera się na systemie klasyfikacji opartej na leczeniu (LECZENIE). Badania wykazały jednak umiarkowaną wiarygodność TBC, przy zgodności kategorii w zakresie od 66% do 81%. Ta zmienność poddaje w wątpliwość spójność diagnostyczną biopsychospołecznej klasyfikacji odcinka lędźwiowego bólu i, co za tym idzie, stosowność opartego na niej leczenia.

Dla porównania, system Mechanizmu Diagnozy i Leczenia (MDT) wykazał umiarkowaną do dobrej wiarygodność wśród przeszkolonych klinicystów, ale znacznie niższą wiarygodność wśród osób bez formalnego szkolenia MDT 1. Jeśli narzędzie klasyfikacji jest niewiarygodne lub niekonsekwentnie stosowane, wyniki strategii leczenia są z natury stronnicze. Komplikuje to interpretację postępów pacjenta: Czy poprawa wynika ze skuteczności leczenia, czynników kontekstowych, efektów placebo, czy po prostu z naturalnego powrotu do zdrowia?

Ta niepewność może wyjaśniać, dlaczego w badaniu nie zaobserwowano znaczącej poprawy u pacjentów sklasyfikowanych w domenach dysfunkcji układu nocyceptywnego i nerwowego. Co więcej, centralna sensytyzacja nie została bezpośrednio oceniona w tym badaniu, co ogranicza możliwość zajęcia się nią za pomocą zaawansowanych metod leczenia, takich jak stopniowane wyobrażenia motoryczne. Protokół leczenia jest trudny do uogólnienia, ponieważ obejmował intensywne sesje trwające sześć godzin dziennie, pięć dni w tygodniu. Co więcej, brak leczenia skoncentrowanego na pacjencie, zindywidualizowanej opieki i specjalistycznej interwencji mógł ograniczyć jej skuteczność. Ponieważ PDDM (Pain and Disability Drivers Model) jest cennym narzędziem do identyfikacji biopsychospołecznych czynników przyczyniających się do bólu i niepełnosprawności pacjenta, powinien on kierować ukierunkowanymi interwencjami. Poprzednie przeglądy Physiotutors 2, 3. wykazały skuteczność Terapii Funkcjonalnej Poznawczej (CFT) w zmniejszaniu bólu i niepełnosprawności u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Jeśli chodzi o wyniki, w badaniu ponownie oceniono jedynie niepełnosprawność (ODI), poziom bólu i status powrotu do pracy. Inne ważne wyniki zgłaszane przez pacjentów - takie jak cierpienie psychiczne i zachowania związane z unikaniem strachu (mierzone przez Karasek, HADS, PCS i FABQ) - nie zostały ponownie ocenione po interwencji. To pominięcie utrudnia ustalenie, czy te domeny psychospołeczne i emocjonalne uległy poprawie, a jeśli tak, to czy wpłynęły na wyniki w zakresie bólu i niepełnosprawności. I odwrotnie, pozostaje niejasne, czy uporczywe czynniki psychologiczne lub kontekstowe mogły ograniczyć powrót do zdrowia.

Ponowna ocena wszystkich domen mogłaby dostarczyć bardziej zindywidualizowanych spostrzeżeń. Na przykład, jeśli pacjent początkowo wykazywał wysoki poziom cierpienia emocjonalnego w HADS i otrzymał odpowiednią interwencję psychospołeczną, można zaobserwować ilościowe zmniejszenie depresji lub lęku. Jeśli nie korelowałoby to z poprawą bólu lub funkcji, klinicyści mogliby ponownie przeanalizować swoje rozumowanie kliniczne i sformułować nowe hipotezy, potencjalnie dostosowując plan leczenia.

Porozmawiaj ze mną

Analiza opisowa

Badacze wykorzystali statystyki opisowe do podsumowania badanej próby. W przypadku zmiennych ilościowych (takich jak wiek lub wyniki dotyczące niepełnosprawności) podano średnią i odchylenie standardowe, podczas gdy zmienne kategorialne (takie jak płeć lub klasyfikacja w domenach PDDM) zostały wyrażone w procentach.

Aby ocenić zmiany w czasie, obliczono średnią zmianę niepełnosprawności i średnią zmianę intensywności bólu od początku do końca programu. Zmiany te zostały przetestowane przy użyciu sparowanych testów t-Studenta w celach eksploracyjnych.

Główny cel - główna analiza

Aby ocenić, czy wielowymiarowe fenotypowanie bólu odcinka lędźwiowego oparte na PDDM może przewidywać zmiany niepełnosprawności, naukowcy przeprowadzili wielowymiarową analizę regresji liniowej. Wynikiem była procentowa zmiana niepełnosprawności między T0 a T4. Jako zmienne objaśniające uwzględniono pięć domen modelu PDDM, przy czym każda domena została zakodowana jako zmienna kategorialna składająca się z trzech poziomów:

• O: brak kwestii związanych z domeną
• A: umiarkowana obecność
• B: silna obecność

 Zastosowali model wielokrotnej regresji liniowej, aby zbadać, w jaki sposób kategorie każdej domeny PDDM były powiązane z procentową zmianą niepełnosprawności. Pozwoliło im to ocenić indywidualny wkład każdej domeny, jednocześnie dostosowując się do wpływu innych.

Nie uwzględniono żadnych dodatkowych zmiennych (takich jak wiek lub płeć), ponieważ ramy PDDM mają na celu integrację wszystkich istotnych czynników biopsychospołecznych związanych z bólem i niepełnosprawnością.

Analizy wtórne i eksploracyjne

W celu uzupełnienia analizy pierwotnej przeprowadzono porównania dwuwartościowe, aby zbadać związek między każdą domeną PDDM a procentową zmianą niepełnosprawności. Porównania te miały na celu przedstawienie wstępnego, nieskorygowanego obrazu tego, jak wyniki dotyczące niepełnosprawności różniły się między trzema poziomami (O, A, B) w każdej domenie. W zależności od rozkładu danych zastosowano testy t-Studenta lub testy sumy rang Wilcoxona.

Badacze przeprowadzili uzupełniające analizy wielowymiarowe w celu zbadania wartości prognostycznej wielowymiarowych domen fenotypowania bólu odcinka lędźwiowego dla dodatkowych klinicznie istotnych wyników:

• Przeprowadzono wielokrotną regresję liniową na imputowanych danych w celu oceny, czy klasyfikacje domen PDDM przewidywały procentową zmianę intensywności bólu (VAS) w trakcie trwania programu.
• Przeprowadzono wielokrotną regresję logistyczną na kompletnych przypadkach w celu zbadania, czy klasyfikacje PDDM były związane ze statusem powrotu do pracy (tak/nie) w końcowej obserwacji.

Te analizy eksploracyjne miały na celu ustalenie, czy ramy PDDM mogą również zapewnić wgląd prognostyczny wykraczający poza wyniki niepełnosprawności, poprzez ocenę jego potencjału do przewidywania zmniejszenia bólu i powrotu do pracy.

Postępowanie z brakującymi danymi

Założono, że brakujące dane były brakujące losowo (MAR) i wykorzystano imputację statystyczną, aby je rozwiązać.

• Zmienne kategoryczne zostały przypisane przy użyciu modelu proporcjonalnych szans.
• Zmienne ciągłe zostały przypisane przy użyciu dopasowania średniej predykcyjnej.

Aby sprawdzić wiarygodność swoich ustaleń, przeprowadzili również analizę wrażliwości, wykorzystując pełne przypadki tylko do analizy pierwotnej. Spójność między analizą główną a analizą wrażliwości sugerowała, że brakujące dane nie wpłynęły znacząco na wyniki.

Specyfikacja modelu

We wszystkich modelach regresji wieloczynnikowej wybrano kategorię A domeny nocyceptywnej jako grupę odniesienia, a nie zwykłą kategorię O. Wybór ten opierał się na fakcie, że wszyscy pacjenci objęci programem mieli odcinek lędźwiowy bólu, co czyni kategorię A najbardziej reprezentatywną klinicznie grupą. Jednak kilku pacjentów, którzy należeli do kategorii O (tj. bez bodźców nocyceptywnych), również zostało uwzględnionych w analizie.

W przypadku pozostałych domen PDDM wykorzystano kategorię O jako poziom odniesienia, reprezentujący brak istotnych cech w każdej domenie.

Wiadomości do domu

Wnioski prognostyczne z klasyfikacji PDDM:

• Nieadaptacyjne zachowania(domena poznawczo-emocjonalna B) przewidują gorsze długoterminowe wyniki niepełnosprawności.
• Podstawowe poziomy niepełnosprawności różnią się w zależności od podtypu:
  • Brak bólu nocyceptywnego wiązał się z niższym wyjściowym poziomem niepełnosprawności.
  • Dysfunkcja układu nerwowego i problemy poznawczo-emocjonalne były związane z wyższą wyjściową niepełnosprawnością.
  • Choroby współistniejące nie były powiązane ze zwiększoną wyjściową niepełnosprawnością.

Assessment & Leczenie Priorities:

• Rygorystyczne badania przesiewowe: Używaj sprawdzonych narzędzi do wczesnejidentyfikacji czynników poznawczo-emocjonalnych (np. unikanie strachu, katastrofizowanie) i monitoruj je długoterminowo.
• Diagnozuj wspólnie: Dopasowanie podtypów (np. nocyceptywne vs. neuropatyczne) do objawów zgłaszanych przez pacjenta i
• Lecz dynamicznie: Dostosuj interwencje do dominujących czynników (np. stopniowana ekspozycja na zachowania nieadaptacyjne), a następnie ponownie oceń, aby zweryfikować klasyfikację podtypu.

Ograniczenia badania do uwzględnienia w praktyce:

• Ponowna ocena czynników psychospołecznych w trakcie leczenia(nie tylko wyjściowo).
• Systematycznie dokumentuj protokoły leczenia, aby wyjaśnić, co działa dla każdego podtypu PDDM.

Chcesz dowiedzieć się więcej o PDDM? Posłuchaj podcastu Physiotutors z Yannickiem Tousignant-Laflamme, jednym ze współautorów badania.

Odniesienie

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychospołeczne fenotypowanie pacjentów z przewlekłym odcinkiem lędźwiowym z wykorzystaniem modelu leczenia bólu i czynników wpływających na niepełnosprawność: Retrospektywne badanie kohortowe. J Back Musculo-szkieletowy Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub przed drukiem. PMID: 40660851.