Wprowadzenie

Jako fizjoterapeuci otrzymujemy wiele skierowań od pacjentów z bólem pleców. Większość z nich jest niespecyficzna, ale w niektórych przypadkach może występować określona patologia. Przepukliny dysków występują najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i mogą być związane z objawami neurologicznymi promieniującymi w dół nogi. Ogranicza to zdolność danej osoby do uczestniczenia w czynnościach codziennych i związanych z pracą. Aby temu przeciwdziałać, często zalecana jest fizjoterapia. Dostępnych jest wiele opcji dla pacjentów z przepukliną dysku, a ćwiczenia kontroli motorycznej są jednymi z nich. Celem ćwiczeń kontroli motorycznej jest aktywacja mięśni stabilizujących kręgosłup, aby zoptymalizować obciążenie kręgosłupa lędźwiowego. Rekrutowane są mięśnie głębokie tułowia, takie jak mięsień wielodzielny, mięsień poprzeczny brzucha i mięśnie dna miednicy. Ćwiczenia kontroli motorycznej były badane w przypadku bólu krzyża, ale do tej pory nie przeprowadzono metaanaliz w celu zbadania tych ćwiczeń u pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego.

Metody

W badaniu tym zbadano skuteczność ćwiczeń kontroli motorycznej w porównaniu z innymi powszechnymi interwencjami, takimi jak interwencje prowadzone przez fizjoterapeutę, operacja i placebo/leczenie pozorowane u pacjentów z objawową przepukliną dysku lędźwiowego. Przeprowadzono przegląd systematyczny w celu uwzględnienia badań klinicznych, które porównywały ćwiczenia kontroli motorycznej z innymi powszechnymi interwencjami, takimi jak ćwiczenia ogólne, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS), zabieg chirurgiczny, placebo/ampułka, minimalistyczna interwencja lub brak interwencji. Populację docelową stanowiły osoby dorosłe z bólem nóg (z lub bez bólu krzyża) spowodowanym przepukliną dysku lędźwiowego. Tylko prawdziwe przepukliny kwalifikowały się do tego badania, więc wybrzuszenia dysku nie zostały uwzględnione. Skuteczność ćwiczeń kontroli motorycznej badano pod kątem bólu i stanu funkcjonalnego.

Wyniki tego badania zostały wyrażone jako średnie i standardowe średnie różnice odpowiednio dla bólu i stanu funkcjonalnego. Minimalne istotne różnice zdefiniowano jako średnią różnicę 15 dla bólu i 10 dla stanu funkcjonalnego. Ujemna wielkość efektu wskazuje, że MCT jest bardziej korzystna niż terapia porównawcza, co oznacza, że uczestnicy odczuwają mniejszy ból lub mniej ograniczeń funkcjonalnych.

Wyniki

W metaanalizie uwzględniono szesnaście badań, w których łącznie przebadano 861 pacjentów w okresie mediany 10 miesięcy. Wiek uczestników mieścił się w przedziale 29-65 lat, a średnia wieku wynosiła 54,38 (+/-9,81) lat.

Wyniki podzielono na uczestników, którzy przeszli zabieg chirurgiczny i tych, którzy go nie przeszli. Biorąc pod uwagę zmniejszenie bólu u pacjentów, którzy przeszli operację i wykonywali ćwiczenia kontroli motorycznej, mogło to poprawić poziom bólu w krótkim okresie w porównaniu z innymi formami ćwiczeń (MD -8,40 (95% CI -13,15 do -3,66)), ale efekt ten był niejednoznaczny w średnim i długim okresie (średnioterminowy MD -9,92 (-19,09 do -0,76); długoterminowy MD -4,00 (-14,49 do 6,49)). Wyniki średnioterminowe są jednak znaczące. Ćwiczenia kontroli motorycznej nie były lepsze niż inne interwencje prowadzone przez fizjoterapeutę w perspektywie średnio- i długoterminowej (średnioterminowe MD -5,88 (-20,63 do 8,87); długoterminowe MD-0,12 (-7,88 do 10,24)). W dłuższej perspektywie zapewnia taką samą ulgę w bólu w porównaniu z operacją u osób, które wcześniej przeszły operację przepukliny dysku lędźwiowego (MD -1,20 (-13,66 do 11,26)). W perspektywie krótkoterminowej ćwiczenia kontroli motorycznej zapewniały klinicznie istotną ulgę w bólu niż w przypadku braku interwencji lub minimalistycznej interwencji lub gdy pacjent sam się leczył, ale wyniki były niejednoznaczne. Jednak patrząc na przedział ufności, powiedziałbym, że wyniki nie są niejednoznaczne, ale nie są znaczące (MD -19,50 (-41,77 do 2,76)). Autorzy stwierdzają, że "w perspektywie średnio- i długoterminowej wyniki wykazały, że ćwiczenia kontroli motorycznej nie powodują znaczącego zmniejszenia bólu w porównaniu z minimalną interwencją, samodzielnym leczeniem lub brakiem interwencji". Jednak patrząc na przedziały ufności, widzimy, że różnice nie są znaczące, a zatem również nie mają znaczenia klinicznego: (średnioterminowe MD 5,03 (-3,84 do 13,90); długoterminowe MD 1,18 (-7,88 do 10,24)).

Patrząc na stan funkcjonalny, według autorów, wyniki były niejednoznaczne, gdy porównano ćwiczenia kontroli motorycznej z innymi formami ćwiczeń w krótkim i średnim okresie (krótkoterminowe SMD -0,95 (-1,32 do -0,58); średnioterminowe SMD -0,77 (-1,32 do -0,22). Jakkolwiek nie ma to znaczenia klinicznego, różnice są tu istotne statystycznie, więc nie do końca rozumiem, dlaczego dowody są tu określane jako niejednoznaczne. W perspektywie długoterminowej ćwiczenia kontroli motorycznej były lepsze niż inne formy ćwiczeń, co potwierdza SMD na poziomie -2,49 (-3,19 do -1,78). W porównaniu z innymi interwencjami prowadzonymi przez fizjoterapeutę, ćwiczenia kontroli motorycznej były statystycznie i klinicznie lepsze w zakresie poprawy stanu funkcjonalnego w znacznym stopniu w perspektywie krótkoterminowej (SMD -2,30 (-2,69 do -1,64)). W średnim i długim okresie autorzy stwierdzają, że dowody są niejednoznaczne, jednak dowody nie są znaczące, co widać w przedziałach ufności (średnioterminowe SMD -0,14 (-0,75 do 0,48); długoterminowe SMD 0,08 (-0,31 do 0,46)). Ćwiczenia kontroli motorycznej są równe zabiegowi chirurgicznemu w perspektywie długoterminowej (SMD -0,30 (-0,82 do 0,23)). Jednak w perspektywie krótkoterminowej ćwiczenia kontroli motorycznej lepiej poprawiają funkcjonowanie niż brak interwencji, minimalistyczna interwencja lub samodzielne leczenie (SMD -1,34 (-1,87 do -0,81)).

Pacjenci, którzy nie zostali poddani operacji, mieli duże kliniczne i statystyczne zmniejszenie bólu podczas wykonywania ćwiczeń kontroli motorycznej w porównaniu z TENS (średnia różnica -28,85, 95% CI -40,04 do -17,66). Nie było różnicy w redukcji bólu przy porównaniu ćwiczeń kontroli motorycznej w wodzie i na lądzie w perspektywie krótkoterminowej. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w nasileniu bólu między ćwiczeniami kontroli motorycznej a ćwiczeniami ogólnymi w perspektywie średnio- i długoterminowej, ale różnica ta nie była istotna klinicznie (w perspektywie średnio- i długoterminowej): MD -7,30, 95% CI -14,38 do -0,22; długoterminowe: MD -8,20, 95% CI -13,75 do -2,65).

Biorąc pod uwagę stan funkcjonalny u osób, które nie przeszły operacji, ćwiczenia kontroli motorycznej przyniosły duże korzyści kliniczne w zakresie poprawy funkcji w porównaniu z otrzymywaniem TENS w perspektywie krótkoterminowej (SMD -1,98, 95% CI -2,57 do -1,40). Ćwiczenia kontroli motorycznej nie były lepsze od innych form ćwiczeń w krótkim, średnim lub długim okresie pod względem poprawy funkcji (krótkoterminowe SMD 0,21 (-0,51 do 0,93); średnioterminowe (SMD 0,04 (-0,46 do 0,53)). Przedział ufności ujawnia jednak, że w perspektywie długoterminowej SMD było znaczące (SMD -0,83 (-1,35 do -0,31)). Nie było różnicy w stanie funkcjonalnym podczas wykonywania ćwiczeń kontroli motorycznej na lądzie lub w wodzie (SMD 0,37 (-0,46 do 1,20)).

Pytania i przemyślenia

Czternaście badań zostało ocenionych jako obarczone wysokim ryzykiem błędu systematycznego, a dwa badania miały pewne ryzyko błędu systematycznego, co utrudnia wyciągnięcie wniosków z przeglądu. Co więcej, solidność ustaleń była niska, a ogólna pewność dowodów była bardzo niska lub niska. Oznacza to, że przyszłe badania najprawdopodobniej zmienią wyniki. Możesz stosować trening kontroli motorycznej u pacjentów z przepukliną dysku lędźwiowego, ale nie polegaj wyłącznie na tym leczeniu. Myślę, że najważniejszym wnioskiem z tego badania jest to, że trening kontroli motorycznej może mieć pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu i poprawę funkcjonowania u osób, które przeszły lub nie przeszły operacji kręgosłupa. Może być stosowany wraz z innymi rodzajami ćwiczeń i jest bezpieczną opcją leczenia. Korzyści będą prawdopodobnie bardziej widoczne w perspektywie krótkoterminowej u osób, które nie przeszły operacji, podczas gdy korzyści u osób, które przeszły operację, będą bardziej wyraźne w perspektywie długoterminowej.

Interesujące w treningu kontroli motorycznej jest to, że jest on wykonywany w kilku etapach: nauka wykonywania segmentowej stabilizacji kręgosłupa, wykonywanie jej podczas wykonywania innych ruchów, integracja jej podczas ruchów funkcjonalnych i aktywności oraz podczas ruchów całego ciała. W ten sposób stosuje się podejście progresywne, aby dostosować pacjenta do różnych czynności funkcjonalnych, przechodząc od pozycji leżącej do prostych czynności, a ostatecznie do wymagających ruchów funkcjonalnych potrzebnych w życiu codziennym. Uważam, że to nie tyle efekt ćwiczeń ruchowych powoduje poprawę bólu i stanu funkcjonalnego. Moim zdaniem korzystny efekt jest raczej wynikiem progresywnego podejścia stosowanego w celu przywrócenia pacjenta z objawową przepukliną dysku lędźwiowego do udziału w jego ADL. Podobnie jak w przypadku każdej kontuzji, zaczynasz powoli i przechodzisz do czynności funkcjonalnych, które wymagają od ciebie dużego wysiłku, prawda? Być może więc nie musisz trzymać się świętego Graala, jakim są "ćwiczenia kontroli motorycznej w celu stabilizacji kręgosłupa", ale możesz postrzegać ten rodzaj treningu bardziej w świetle stopniowej rehabilitacji i reintegracji czynności funkcjonalnych. Niestety w wielu badaniach nie uwzględniono tych postępów i być może będzie więcej miejsca na poprawę, gdy zostanie to zrobione w dalszych badaniach.

Porozmawiaj ze mną

Oprócz tego, co już wspomniałem o bardzo niskiej lub niskiej pewności dowodów, metodologia tego przeglądu została przeprowadzona zgodnie z zasadami. Wyniki zostały ograniczone tylko do tych pacjentów, którzy mieli przepuklinę dysku lędźwiowego, a tym samym przemieszczenie jądra miażdżystego przez pierścień włóknisty. Tak więc, wybrzuszenia dysku nie zostały tutaj wzięte pod uwagę, co jest ważne do odnotowania przy interpretacji tych wyników i implikacji dowodów dla Twojej praktyki klinicznej.

Wiadomości do domu

Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym mogą odnieść korzyści z wykonywania ćwiczeń kontroli motorycznej w celu zmniejszenia bólu w perspektywie krótko- i średnioterminowej w porównaniu z wykonywaniem innych form ćwiczeń oraz w celu poprawy stanu funkcjonalnego w perspektywie krótko-, średnio- i długoterminowej w porównaniu z innymi ćwiczeniami. Trening kontroli motorycznej przewyższa inne interwencje prowadzone przez fizjoterapeutów w krótkim okresie i jest lepszy niż brak interwencji, minimalistyczna interwencja lub samodzielne leczenie.

Gdy pacjenci nie są poddawani zabiegowi chirurgicznemu, trening kontroli motorycznej daje duże efekty w zakresie zmniejszenia bólu w krótkim okresie i poprawy funkcjonalnej w porównaniu z TENS. Wykonywanie ćwiczeń kontroli motorycznej może zmniejszyć ból bardziej niż w porównaniu z ćwiczeniami ogólnymi w perspektywie średnio- i długoterminowej, ale jest równe wynikom innych ćwiczeń w perspektywie krótko-, średnio- i długoterminowej.

Jednak jedyne klinicznie znaczące zmniejszenie bólu uzyskano, gdy ćwiczenia kontroli motorycznej porównano z TENS w krótkim okresie, o czym świadczy średnia różnica, która była większa niż wstępnie zdefiniowana MCID 15 dla bólu. Niestety, poziom dowodów w tym przypadku był niski, a solidność tego wyniku nie została potwierdzona.

Odniesienie

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Czy trening kontroli motorycznej poprawia ból i funkcjonowanie u dorosłych z objawową przepukliną dysku lędźwiowego? Przegląd systematyczny i metaanaliza 861 uczestników 16 badań. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub przed publikacją. PMID: 35701082.