Wprowadzenie

U 15-30% pacjentów z przewlekłym bólem krzyża występuje zespół dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego (SIJDS). Ból może występować w okolicy pośladków, dolnej części pleców, brzucha, a nawet całej kończyny dolnej. Skuteczność manipulacji została zbadana i potwierdzona w poprzednich badaniach i dlatego jest zalecanym sposobem leczenia. W literaturze niewiele jest badań dotyczących terapii manualnej, czyli bez manipulacji. Niniejsze badanie ma na celu zbadanie technik mobilizacji dodanych do domowego programu ćwiczeń dla SIJDS.

Metody

Moc została obliczona a priori , a autorzy doszli do wniosku, że wystarczyłoby 64 uczestników, z uwzględnieniem rezygnacji. Kryteria włączenia były następujące:

• Ból stawu SIJ w ciągu ostatniego miesiąca, VAS ≥ 3/10
• Między 18-60 rokiem życia
• SIJDS zgodnie z wytycznymi IASP:
  • Ból w okolicy stawu SIJ
  • Pozytywny wynik co najmniej trzech z sześciu zatwierdzonych testów prowokacji i badania palpacyjnego ruchu: dystrakcji, ucisku, Gaenslena, tylnego testu tarcia, pchnięcia kości krzyżowej i testów FABER.

Kryteria wykluczenia były następujące:

• Podstawowe deficyty neurologiczne w nodze
• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
• Kręgozmyk
• Zdiagnozowana wcześniej choroba ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego
• Obecna ciąża
• Choroba reumatologiczna
• Hx poważnych operacji kończyn dolnych i kręgosłupa

Uczestnicy zostali podzieleni na dwie grupy:

Grupa ćwiczeń

Rozciąganie: rozciąganie ścięgien podkolanowych, rozciąganie przywodzicieli bioder, rozciąganie mięśnia gruszkowatego, rozciąganie mięśnia czworogłowego, rozciąganie jednego kolana do klatki piersiowej, rozciąganie obu kolan do klatki piersiowej, rotacja dolnej części tułowia i rozciąganie rotacji miednicy.

Wzmacnianie: izometryczne wzmacnianie odwodzenia/ przywodzenia bioder oraz ćwiczenia wzmacniające odcinek lędźwiowy/biodra w pozycji leżącej na brzuchu były wykonywane jako ćwiczenia wzmacniające.

Programowanie zarówno rozciągania, jak i wzmacniania: 2x/d, 5x/w, 3 tygodnie

Grupa mobilizacyjna

Mobilizacje: przednia, tylna, technika Maigne'a, technika A-Sellinga i technika krzyżowa Stoddarta.

Programowanie: 1x/w, 3 tygodnie

Wyniki

Odsetek pacjentek wynosił odpowiednio 61% i 75% w grupach ćwiczeń i mobilizacji. Średnia wieku wynosiła 37 lat, a BMI 24.

Obie grupy poprawiły swoje wyniki w skali VAS po tygodniu i miesiącu w porównaniu do wartości wyjściowych. Nie było jednak różnic między grupami w żadnym z punktów czasowych i zmiennych.

Porozmawiaj ze mną jako frajer

Piśmiennictwo dotyczące leczenia SIJD jest skąpe. Pytania takie jak to zadane w tym procesie wymagają odpowiedzi. Jednak tak naprawdę nie możemy odpowiedzieć na pytanie, które autorzy zaproponowali w tym badaniu. Wynika to z kilku powodów.

Po pierwsze, proces nie został zarejestrowany. Chociaż szkoda, wielu autorów tego nie robi. Rejestracja przedprocesowa określa plan, który najczęściej będzie przestrzegany. W ten sposób autorzy nie mogą niezauważenie zamieniać miar wyników lub metod analizy, aby uzyskać określony pożądany wynik.

Ważnym aspektem, który omówili, były obliczenia mocy. Grupa badawcza nie określiła jednak, którą miarę wyniku chciała zasilić, a jedynie wielkość efektu. Obliczenie mocy jest ważne, ponieważ chcesz zminimalizować liczbę wyników fałszywie ujemnych i pośrednio fałszywie dodatnich. Brak mocy oznacza brak przydatnych badań. Ważne jest, aby pamiętać, że obliczenia te dotyczą jednej miary wyniku, od określonego progu (w tym przypadku wielkość efektu 0,3), w określonym punkcie czasowym, z określoną analizą. Ich obliczenia mocy wykazujące odpowiednią moc dla wielkości efektu 0,3 w żaden sposób nie uzasadniają wielokrotnych pomiarów w wielu punktach czasowych.

Ponieważ mówimy o miarach wyników, prawdopodobnie zauważyłeś brak raportowania w sekcji metod. Żaden z nich nie został podany przez autorów, a zatem nie określono podstawowej miary wyniku. Autorzy mierzyli oczywiście różne parametry. Zmierzono łącznie 19 zmiennych na grupę, w trzech różnych punktach czasowych. To nie działa matematycznie, jak wspomniano powyżej. Potrzebowalibyśmy ogromnego badania, aby uzyskać przydatne informacje z 19 zmiennych.

Autorzy mierzą prawidłowe parametry, takie jak VAS w spoczynku i aktywności, jakość życia itp. Wszystkie te elementy są ważne, ale daremne ze względu na konstrukcję. Nie możemy rzucać kilkoma zmiennymi w ścianę, aby zobaczyć, która się przyklei. Istnieje kilka środków, które moim zdaniem są odrębne. Autorzy ponownie zmierzyli prowokacje SIJ. Manewry są ważne, zostało to przetestowane tutaj (chociaż ostatnio zostało to również zakwestionowane). Jeśli jednak pacjent wyzdrowieje, ale test ucisku uda nadal sprawia mu ból, dlaczego miałoby to mieć znaczenie? Z pewnością pamiętaj, że tego rodzaju testy mają wysoki wskaźnik wyników fałszywie dodatnich.

Teraz przejdźmy do interwencji. To badanie ma format "A vs A+B". Zazwyczaj grupa, która otrzymuje interwencję "+ B" (terapia manualna), radzi sobie lepiej. Niekoniecznie z powodu konkretnych efektów, ale ze względu na zwiększoną uwagę (efekty niespecyficzne, kontakt z dostawcami, wiarygodność twarzy, ...). Tak się jednak nie stało. Czy możemy to wyjaśnić? Oczywiście, badanie miało niewystarczającą moc, co mogło skutkować fałszywie ujemnymi wynikami. Innym wyjaśnieniem jest to, że zastosowana terapia manualna nie zapewnia dodatkowych korzyści, jednak należy to ponownie sprawdzić w bardziej solidnym badaniu.

"Ale pacjenci poczuli się lepiej, co oznacza, że to działa - prawda?". Nie do końca. Jeśli wrócisz do kryteriów włączenia, zobaczysz, że ból w poprzednim miesiącu był kryterium krytycznym. Oznacza to, że do badania mogą zostać włączeni pacjenci w stanie ostrym. To z kolei oznacza, że historia naturalna (lub leczenie przez naturę) może wyjaśnić wyniki. Zostałoby to naprawione dzięki grupie kontrolnej. Jednak autorzy słusznie zauważają, że nie było to możliwe ze względu na ograniczenia etyczne (zaproszenie kogoś do badania i nieleczenie go jest do bani).

Przejdźmy do samej interwencji. Autorzy stwierdzili, że podali ćwiczenia wzmacniające do wykonywania w domu. Ćwiczenia nie były w żaden sposób wzmacniające. Można je nazwać ćwiczeniami oporowymi, ale nie każde ćwiczenie ma opór. Nazwijmy je więc po prostu ruchami. To, czy te ruchy mogą pośredniczyć w jakichkolwiek efektach leczenia, jest dyskusją samą w sobie. Jestem pewien, że istnieją różne opinie. W przypadku tego badania nie ma to nawet większego znaczenia, ponieważ obie grupy je otrzymały, więc efekty wzajemnie się znoszą. Jesteśmy zainteresowani efektami terapii manualnej w tym badaniu, chociaż tak naprawdę nie można wydać oświadczenia na ten temat ze względu na kwestie opisane powyżej.

Wiadomości na wynos

• Potrzebujemy więcej wysokiej jakości badań RCT w dziedzinie bólu stawu krzyżowo-biodrowego.
• Metody mają znaczenie w badaniach RCT.
• Program ćwiczeń w domu może być skuteczny, ale może to być również naturalna historia problemu.

Odniesienie

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Wpływ leczenia mobilizacyjnego na zespół dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.