Wprowadzenie

Ból barku związany z mankietem rotatorów (RCRSP) stanowi do 85% wszystkich bolesnych schorzeń mięśniowo-szkieletowych barku i jest często spotykany w praktyce fizjoterapeutycznej. Powrót do zdrowia może trwać kilka miesięcy, a ponieważ wpływa na ludzi poprzez ból i ograniczone ruchy, ma znaczący wpływ na ich codzienne życie. Wskaźniki powrotu do zdrowia są nieoptymalne, a tylko 60-65% osób zgłasza powrót do zdrowia po sześciu miesiącach. Ćwiczenia fizyczne są powszechnie zalecaną opcją leczenia, ale poprawa wydaje się niewielka w porównaniu z naturalną historią choroby. (Dickinson i in. 2019) W związku z tym poszukuje się sposobów na przyspieszenie ożywienia gospodarczego. Jednym z możliwych sposobów na przyspieszenie powrotu do zdrowia jest dodanie mobilizacji z ruchem w RCRSP. Zwłaszcza, że RCRSP wpływa na ruch, uzasadnienie dodania mobilizacji z ruchem polega na pomaganiu ludziom w poprawie aktywnego ruchu. W obecnym badaniu porównano prawdziwe i pozorowane mobilizacje dodane do aktywnego programu ćwiczeń.

Metody

Kwalifikującymi się uczestnikami były osoby z jednostronnym atraumatycznym bólem barku trwającym dłużej niż 6 tygodni. Pacjenci musieli być w wieku od 18 do 65 lat i skierowani przez specjalistę od barku z rozpoznaniem urazu stożka rotatorów (zapalenie ścięgna lub zapalenie ścięgna), zespołu uderzenia podbarkowego, bólu podbarkowego lub zapalenia kaletki maziowej.

Konieczny był pozytywny wynik co najmniej 3 z następujących grup testów:

• Test Hawkinsa-Kennedy'ego
• Test Neer
• Bolesny test łuku elektrycznego
• Pusty/Pełny test puszki
• Rotacja zewnętrzna z oporem

Przeprowadzono następujące interwencje.

Uczestnicy grupy eksperymentalnej wybrali jeden funkcjonalnie istotny ruch ramion, z którym mieli trudności. Z pomocą fizjoterapeuty wybrano jeden z czterech stawów (szyjny, piersiowy, łopatkowo-ramienny, ramienny lub barkowo-obojczykowy) do zastosowania mobilizacji z ruchem. Pozycja może być stojąca, siedząca lub leżąca. Na podstawie ocen wybrano jedną technikę, która najlepiej poprawiła aktywny zakres ruchów barku pacjentów.

Ten sam protokół zastosowano w grupie kontrolnej, ale mobilizacja ruchem była procedurą pozorowaną.

Obie grupy uczestniczyły w ćwiczeniach ramion wykonywanych w pozycji stojącej:

• Rotacja wewnętrzna barku
• Rotacja zewnętrzna barku
• Cios w przód
• Wioślarstwo
• Cofnięcie łopatki
• Uniesienie barku ze współskurczem rotatorów zewnętrznych lub wewnętrznych
• Rozciąganie: rozciąganie przedniej i tylnej części barków oraz dłoni za plecami.

Poniższe ćwiczenia ramion zostały wykonane w pozycji leżącej:

• Zgięcie ramion w pozycji leżącej na boku
• Rotacja zewnętrzna barku w pozycji leżącej na boku
• Wyprost ramion w pozycji leżącej

Wskaźnik bólu barku i niepełnosprawności (SPADI) był głównym wynikiem, wraz z numeryczną skalą oceny bólu oceniającą ból w spoczynku, w nocy i podczas ruchu. Wyniki były rejestrowane na początku badania, po 5 i 9 tygodniach.

Wyniki

Siedemdziesięciu uczestników zostało włączonych do badania i losowo przydzielonych do grupy kontrolnej, w której stosowano pozorowaną mobilizację z ruchem i ćwiczeniami, lub do grupy, w której stosowano prawdziwą mobilizację z ruchem i ćwiczeniami. Mieli oni średnio 48 lat, a około 60% próby stanowiły kobiety. Średni czas trwania bólu wynosił 10 miesięcy.

Badanie pierwotnego wyniku SPADI wykazało, że po 5 tygodniach leczenia znacząca różnica między grupami wynosząca 15 punktów faworyzowała grupę interwencyjną. Obie grupy poprawiły się, ale grupa interwencyjna otrzymująca ćwiczenia plus mobilizację z ruchem w RCRSP miała większy efekt. Po dziewięciu tygodniach różnice między grupami w SPADI wyniosły 9 punktów na korzyść grupy interwencyjnej.

Ból w spoczynku nie osiągnął statystycznie istotnej różnicy po pięciu lub dziewięciu tygodniach. Co ciekawe, ból w nocy i ból podczas ruchu nie wystąpiły. Znacząca i klinicznie istotna różnica między grupami wynosząca -2,1 punktu i -1,9 punktu w skali NRS dla bólu w nocy odpowiednio po 5 i 9 tygodniach wskazywała na korzystny wpływ ćwiczeń i mobilizacji z ruchem w RCRSP w porównaniu z pozorowaną mobilizacją z ruchem i ćwiczeniami.

W przypadku bólu podczas ruchu różnica między grupami była istotna statystycznie po pięciu tygodniach, ale pozostawała poniżej progu klinicznie istotnej zmiany.

Pytania i przemyślenia

Ćwiczenia plus prawdziwa mobilizacja z ruchem w RCRSP przyniosły znacznie większy korzystny efekt w porównaniu z pozorowaną mobilizacją i ćwiczeniami po pięciu tygodniach. Ta różnica między grupami wyniosła 15 punktów, co wskazuje na istotną różnicę, która przekroczyła minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID). Jednak przedział ufności waha się od -24 do -7, co pokazuje, że niektórzy uczestnicy odnieśli znaczne korzyści z interwencji, podczas gdy inni nie osiągnęli progu klinicznie istotnych różnic. W dziewiątym tygodniu różnica między grupami była niższa i nie było pewności, czy odpowiada ona klinicznie istotnej zmianie.

To samo stwierdzono w przypadku bólu w nocy po pięciu tygodniach: różnica między grupami faworyzowała grupę interwencyjną z różnicą przekraczającą MCID. Jednak po dziewięciu tygodniach różnica ta nie miała znaczenia klinicznego. W tym przypadku przedziały ufności wskazują również, że niektóre osoby odnoszą znaczne korzyści z połączenia ćwiczeń i mobilizacji z ruchem, podczas gdy inne nie zgłaszają żadnych efektów.

Ból podczas ruchu nie osiągnął poziomu klinicznie istotnych różnic z różnicą między grupami wynoszącą -1,5, która jest poniżej powszechnie akceptowanego progu MCID wynoszącego -2 punkty. Ponownie, przedziały ufności po pięciu i dziewięciu tygodniach wskazują, że niektóre osoby odnoszą korzyści z zastosowanej interwencji.

Analizy podgrup mogą być ważne do przeprowadzenia, ponieważ miary wyników ujawniają istotne różnice dla niektórych uczestników. Ustalenie, kto prawdopodobnie odniesie korzyści z połączenia ćwiczeń i mobilizacji z ruchem w RCRSP, w porównaniu z ćwiczeniami, może poprawić zindywidualizowaną opiekę. Należy zauważyć, że w obu grupach z czasem nastąpiła istotna klinicznie poprawa. W grupie interwencyjnej osiągnięto poprawę o 40 punktów od wartości wyjściowej do 9 tygodni, a w grupie kontrolnej osiągnięto różnicę 31 punktów. Naturalna historia stanu RCRSP mogła odegrać rolę w obserwowanej poprawie, ale ponieważ obie grupy uczestniczyły w terapii ruchowej, jest bardziej prawdopodobne, że można ją przypisać terapii ruchowej, ponieważ osoby te cierpiały już na RCRSP przez średnio 10 miesięcy bez poprawy przed zapisaniem się do badania. Dlatego mobilizacja z ruchem wydaje się przyspieszać poprawę terapii ruchowej w krótkim okresie pięciu tygodni.

Podczas gdy ból podczas ruchu poprawiał się w obu grupach w miarę upływu czasu, obserwowane różnice między grupami nie miały znaczenia klinicznego. Podczas gdy w grupie interwencyjnej ból poprawił się ze średnio 6 punktów na początku badania do średnio 1,5 po dziewięciu tygodniach, w grupie kontrolnej wyniki bólu zmniejszyły się o połowę z poziomu wyjściowego (średnio 6 punktów) do 3,2 na koniec dziewięciu tygodni. Ta różnica ponownie wskazuje, że dodanie mobilizacji z ruchem do ćwiczeń w RCRSP może być ważne. Znalazło to również odzwierciedlenie w poprawie aktywnego zakresu ruchu ramion, jak widać poniżej. Grupa interwencyjna osiągnęła lepszy zakres ruchu po 5 tygodniach.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy wskazują na znaczenie kliniczne uzyskanych wyników. Głównymi wynikami tego badania były SPADI i Numeryczna Skala Oceny Bólu. Nie wprowadzono żadnych poprawek dla wielokrotnych porównań, co może ograniczać wnioski.

W przypadku SPADI, chociaż odnotowano znaczące różnice między grupami wynoszące 15 i 9 punktów odpowiednio po 5 i 9 tygodniach, minimalna wykrywalna zmiana (MDC) wynosząca 18 punktów (Roy i in., 2009) nie została osiągnięta. Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) SPADI wynosi od 8 do 13,2 punktu. (Roy et al., 2009)

MCID i MDC są miarami responsywności pomiaru wyniku. Responsywność pomiaru wyniku jest ważnym konstruktem, ponieważ określa, czy pomiar wyniku może dokładnie uchwycić to, co zostało zaprojektowane do pomiaru. Koncepcja MCID powstała, aby zaradzić niedociągnięciom statystycznie istotnych różnic i określić różnicę, która jest wystarczająco znacząca i pożądana, aby powtórzyć interwencję, jeśli istnieje taka możliwość. (Copay i in. 2007) Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) w SPADI wynosi od 8 do 13,2 punktów. W związku z tym wynik zmiany na poziomie 8-13,2 punktów może być ważny i zauważalny dla pacjenta, ale wyniki do 18 punktów (co stanowi MDC) mogą odzwierciedlać błędy pomiaru, gdy SPADI jest wielokrotnie podawany. Jednak MDC i MCID mogą się różnić w zależności od wielkości próby i populacji, w której zostały uzyskane, ale mogą również różnić się w zależności od metod obliczania i odstępów czasu między podaniem kwestionariusza. (Riley i in. 2015)

Ze statystycznego punktu widzenia każda różnica niższa niż MDC wynosząca 18 punktów może być wynikiem losowej zmienności i błędów pomiarowych. MDC to najmniejsza wartość zmiany, która jest większa niż błąd pomiaru. Ponieważ jednak MDC jest obliczane jako próg statystyczny, a MCID opiera się na metodzie zakotwiczonej w odpowiedzi pacjenta, MDC może być wyższe niż MCID. Ponieważ MDC nie wskazuje, czy zmiana jest dla kogoś istotna klinicznie, MCID musi być używany razem z MDC. (Beninato i Portney, 2011) 

Wiadomości do domu

Połączenie ćwiczeń i mobilizacji z ruchem w RCRSP prowadzi do szybszej poprawy bólu barku i niepełnosprawności w krótkim okresie pięciu tygodni. Po dziewięciu tygodniach poprawa była mniej pewna: niektórzy mogli doświadczyć dużych i znaczących klinicznie korzyści, podczas gdy inni nie odnotowali żadnych istotnych różnic.

Odniesienie

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. U osób z bólem barku mobilizacja z ruchem i ćwiczeniami poprawia funkcjonowanie i ból bardziej niż pozorowana mobilizacja z ruchem i ćwiczeniami: badanie z randomizacją. J Physiother. 2024 Oct; 70 (4): 288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.