Wprowadzenie

Zaleca się zapobieganie chorobie zwyrodnieniowej stawów (kolanowych), ponieważ jest to najczęstsze schorzenie stawów u ludzi na całym świecie. Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego jest wieloczynnikowa, ale często wynika z ostrych urazów kolana, takich jak urazy łąkotki i więzadła krzyżowego. Poza zerwaniem ACL, istnieją dowody o niskim lub umiarkowanym stopniu pewności, że różne pojedyncze i wielostrukturalne urazy kolana zwiększają ryzyko wystąpienia objawów OA. Wśród tych urazów znajdują się również urazy łąkotki. W związku z tym, właściwe postępowanie w przypadku zerwania łąkotki u młodszej osoby ma ogromne znaczenie. Dlatego opcje terapeutyczne powinny również zapobiegać dalszym zmianom. Obecnie uważa się, że dwie główne metody leczenia (ćwiczenia i chirurgia artroskopowa) są również związane z ryzykiem rozwoju i postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Badanie to miało na celu ustalenie, czy wybrana początkowa strategia leczenia była związana z rozwojem zmian strukturalnych stawu kolanowego. Jaki rodzaj leczenia łąkotki należy wybrać, aby uniknąć progresji OA?

Metody

Badanie to było wtórną analizą badania DREAM, w którym ćwiczenia porównano z artroskopową operacją łąkotki u młodych dorosłych, którzy doznali zerwania łąkotki. Uczestnicy kwalifikowali się do badania, jeśli mieli potwierdzone MRI uszkodzenie łąkotki i byli w wieku 18-40 lat. Wykluczono wrodzone dyskoidalne łąkotki lub przemieszczone łzy uchwytu łyżki powodujące ostre zablokowanie kolana lub deficyt wyprostu.

Aby zbadać optymalne leczenie łąkotki w celu uniknięcia progresji OA, zostali oni losowo przydzieleni do ćwiczeń lub artroskopii. Ćwiczenia składały się z 12-tygodniowego programu z 2 nadzorowanymi sesjami tygodniowo. Uczestnicy zostali przeszkoleni na początku i na końcu programu. Opisaliśmy elementy programu ćwiczeń w jednym z naszych poprzednich przeglądów badań. Ale w skrócie, program składał się z:

• Rozgrzewka
• Zmniejszenie obrzęku i zwiększenie zakresu ruchu
• Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe: kontrola sensomotoryczna i funkcjonalna stabilność stawów
  • Skłony kolan, unoszenie miednicy, deski, deski boczne, wchodzenie po schodach, ćwiczenia na zewnętrzną i wewnętrzną stronę ud z taśmą do ćwiczeń, wypady bokiem na suwaku.
• Ćwiczenia wzmacniające: zwiększenie siły i masy mięśniowej
  • Wyciskanie na jednej nodze, wyprost kolana na jednej nodze, zgięcie kolana na jednej nodze i wymachy kettlebell

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe były dostosowane do potrzeb każdego pacjenta, z dwoma do sześciu poziomami trudności i dwoma do trzech zestawów po 10-15 powtórzeń. Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe zostały rozpoczęte na poziomie określonym przez fizjoterapeutę na podstawie wizualnej kontroli jakości ruchu i kontroli sensoryczno-motorycznej; podczas gdy minimalny wysiłek, ból podczas ćwiczenia i poczucie kontroli nad ruchem zostały określone przez pacjenta.

W przypadku ćwiczeń wzmacniających na początku zastosowano dwa zestawy po 15 powtórzeń, następnie trzy zestawy po 12 powtórzeń, trzy zestawy po 10 powtórzeń, a na koniec trzy zestawy po 8 powtórzeń. Ćwiczenia wzmacniające były wykonywane zgodnie z zasadą +2, co oznacza, że wykonywano mniej powtórzeń na serię i wprowadzano większy ciężar, gdy pacjent był w stanie wykonać dwa dodatkowe powtórzenia w ostatniej serii.

Artroskopia obejmowała częściową meniscektomię lub naprawę łąkotki.

Pierwszorzędowym wynikiem zainteresowania była różnica w pogorszeniu strukturalnego uszkodzenia kolana między grupą poddaną artroskopii lub ćwiczeniom. Zostało to zweryfikowane przez porównanie MRI na początku badania i po 2 latach. Uszkodzenie strukturalne zostało zdefiniowane przy użyciu zmodyfikowanej wersji Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), która jest półilościową miarą wyników opartą na MRI.

• Uszkodzenia chrząstki są oceniane od 0 do 6 w 14 podregionach
• Uszkodzenia kostno-chrzęstne są oceniane od 0 do 4 w 14 podregionach
• Osteofity są oceniane od 0 do 7 w 12 lokalizacjach.

Wyniki dotyczące uszkodzeń chrząstki, uszkodzeń kostno-chrzęstnych i osteofitów zostały zsumowane. Pogorszenie poszczególnych cech MRI obejmuje nowe lub postępujące uszkodzenie w jednym podregionie oraz progresję liczby dotkniętych podregionów. Oprócz tych wyników uwzględniono również zmiany w szpiku kostnym, wysięk/zapalenie błony maziowej stawu kolanowego i stan więzadeł. Kwestionariusz KOOS na początku badania i po 2 latach został uwzględniony jako wynik zgłaszany przez pacjenta. Był to główny wynik pierwotnego badania DREAM.

Wyniki

Do badania włączono 121 pacjentów z uszkodzeniem łąkotki, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy poddanej artroskopii lub ćwiczeniom. Spośród nich 82 wyraziło zgodę na udział w badaniu kontrolnym po 2 latach. Mieli oni średnio 29,5 roku i większość z nich była aktywna zawodowo. Czas trwania ich objawów wynosił od 0 do 12 miesięcy, a w większości przypadków uraz miał (pół)traumatyczny początek. Na początku grupy były podobne, z wyjątkiem wieku i nieco lepszego wyniku KOOS w grupie operowanej.

Po 1 roku 16 z 61 pacjentów (26%) przeszło z grupy ćwiczącej do artroskopii. W okresie od 1 do 2 lat kolejnych 2 pacjentów przeszło na artroskopię, podczas gdy 4 pacjentów z grupy artroskopii przeszło drugą operację kolana.

Biorąc pod uwagę wyniki, na początku nie było różnic w rodzaju łez między grupami. W badaniu MRI zaobserwowano jedynie kilka zmian strukturalnych. W ciągu 2-letniego okresu badania 9% uczestników wykazało pogorszenie uszkodzenia chrząstki, a 3% uczestników miało osteofity. Pogorszenie to było jednakowe w grupie ćwiczącej i grupie poddanej artroskopii. U większości uczestników zmiany w szpiku kostnym, wysięk/zapalenie błony maziowej kolana, zapalenie błony maziowej Hoffy i torbiele Bakera pozostały niezmienione, bez różnic między grupami.

Podobnie, nie było znaczących różnic między grupami pod względem wyników KOOS od punktu początkowego do 2 lat. Autorzy wskazują, że surowa i skorygowana różnica między grupami była na korzyść grupy ćwiczącej, jednak nie była ona znacząca. Większość poprawy została osiągnięta w ciągu pierwszych 6 miesięcy. Po 2 latach grupa poddana artroskopii poprawiła się o 16,4 punktu (95% CI 10,4-22,0), a grupa ćwicząca o 21,5 punktu (95% CI 15,0-28,0), co znalazło odzwierciedlenie w różnych podskalach KOOS. Poprawa w skali WOMET potwierdziła wyniki KOOS.

Pytania i przemyślenia

W badaniu tym stwierdzono mniejsze pogorszenie stanu kolana niż w porównywalnych badaniach. Mogło to być spowodowane stosunkowo młodą populacją, podczas gdy inne badania obejmowały głównie osoby z bardziej zwyrodnieniowymi zmianami łąkotki zamiast bardziej ostrych urazów w tym badaniu. Co więcej, kryteria włączenia dopuszczały jedynie osoby bez zerwania więzadeł. W badaniu przeprowadzonym przez Pedersena i in. (2020), całkowite zerwanie ACL i współistniejące urazy łąkotki prowadzą do gorszej funkcji kolana w sporcie i rekreacji od 2 do 10 lat po rekonstrukcji ACL. W tym przypadku łąkotka była jedyną uszkodzoną tkanką, co może mieć lepsze rokowania niż urazy łączone. Wyniki tego badania były zgodne z badaniem przeprowadzonym przez van der Graaffa i in. (2022) oraz Damsted i in. (2023), którą już wcześniej recenzowaliśmy.

Porozmawiaj ze mną

Była to wtórna analiza badania DREAM, w którym porównywano ćwiczenia z artroskopią w przypadku urazów łąkotki u młodych dorosłych. Oryginalne badanie wykazało, że wczesna operacja łąkotki nie była bardziej korzystna dla ćwiczeń i edukacji niż opcjonalna opóźniona operacja wśród młodych, aktywnych dorosłych z urazami łąkotki.

Stwierdzono, że zgodność i wiarygodność ocen MRI między recenzentami była znaczna lub prawie idealna.

Wyniki MRI były zgodne z głównymi wynikami pierwotnego badania.

Znaczna część uczestników została utracona w wyniku obserwacji (32%), chociaż nie było różnic wyjściowych między uczestnikami obserwowanymi a tymi, którzy zostali utraceni w wyniku obserwacji.

Ponieważ ćwiczenia prowadzą do takich samych wyników w porównaniu z operacją, ćwiczenia byłyby preferowanym sposobem leczenia łąkotki w celu uniknięcia progresji OA, ponieważ związane z nimi powikłania są potencjalnie mniej poważne w porównaniu z operacją.

Przesłania na przyszłość

Badanie to potwierdza wyniki badania DREAM i innych powiązanych badań(STARR), które wykazały, że ćwiczenia i edukacja powinny być podstawą leczenia urazów łąkotki. Porównanie przyniosło korzyści z programu ćwiczeń w zakresie wyników zgłaszanych przez pacjentów i, co ważne, nie doprowadziło do pogorszenia wyników strukturalnych kolana, takich jak uszkodzenie chrząstki i rozwój osteofitów. Nawet u młodych dorosłych, którzy mieli (pół)urazowy początek, 2-letnie pogorszenie uszkodzeń strukturalnych zdefiniowanych w MRI było ograniczone i podobne u osób leczonych operacyjnie lub ćwiczących z opcjonalnym opóźnieniem operacji. Obie grupy miały podobną klinicznie istotną poprawę w KOOS, co sugeruje, że wybór strategii leczenia nie ma wpływu na 2-letnie strukturalne uszkodzenie kolana lub wyniki pacjentów. Ćwiczenia powinny być pierwszą opcją leczenia rozdartej łąkotki, aby uniknąć progresji OA u młodych dorosłych.

Odniesienie

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dwuletnie uszkodzenia strukturalne zdefiniowane w MRI i wyniki zgłaszane przez pacjentów po operacji lub ćwiczeniach w przypadku łez łąkotki u młodych dorosłych. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.