Wprowadzenie

U młodych dorosłych wybór między operacją a leczeniem wysiłkowym łez łąkotki nie prowadzi do różnych wyników w zakresie wyników kolana. Zostało to wcześniej potwierdzone w badaniu DREAM. Przeprowadzono kilka analiz eksploracyjnych w celu ustalenia, czy istnieją podgrupy, dla których wyniki mogą być inne. W tym świetle obecne badanie rzuca światło na inną możliwą podgrupę: łzy łąkotki spowodowane urazami lub utrzymujące się nietraumatycznie w czasie. Należy wziąć to pod uwagę, ponieważ nieurazowe rozdarcia łąkotki są częstsze u osób starszych, podczas gdy urazowe rozdarcia najczęściej występują u młodych dorosłych uprawiających sport. W bieżącym badaniu przeanalizowano zatem różnice między opcjami leczenia uszkodzeń łąkotki w przypadku uszkodzeń urazowych i nieurazowych.

Metody

W tym przeglądzie badań omawiamy kolejną analizę eksploracyjną próby DREAM. W oryginalnym badaniu autorzy analizowali, czy wczesna operacja była lepsza od ćwiczeń. W jednym z naszych wcześniejszych przeglądów badań podsumowaliśmy analizę eksploracyjną, w której badano, czy objawy mechaniczne miały wpływ na wyniki oryginalnego badania DREAM, a w innym autorzy chcieli wiedzieć, czy wybór leczenia wpłynął na progresję OA.

Dziś dokonujemy przeglądu kolejnej wtórnej analizy badania DREAM, w którym porównano ćwiczenia z artroskopową operacją łąkotki u młodych osób, które doznały zerwania łąkotki. W tym badaniu autorzy starali się ustalić, czy wybór leczenia zerwania łąkotki operacją lub ćwiczeniami wpływa na wyniki kolana, gdy analizy porównywały etiologię urazu łąkotki. Dlatego urazowe rozdarcia łąkotki porównano z nieurazowymi rozdarciami.

Uczestnicy kwalifikowali się, jeśli mieli potwierdzone MRI rozdarcie łąkotki i byli w wieku od 18 do 40 lat. Wrodzone dyskoidalne łzy łąkotki lub nieprawidłowo umieszczone łzy uchwytu wiadra nie były brane pod uwagę. 

Zostali oni losowo przydzieleni do grupy otrzymującej ćwiczenia lub artroskopię (częściową meniscektomię lub naprawę łąkotki). Osoby losowo przydzielone do terapii ruchowej mogły w razie potrzeby zdecydować się na późniejszą operację. Ćwiczenia składały się z 12-tygodniowego schematu z dwiema nadzorowanymi sesjami tygodniowo. Uczestnicy zostali przeszkoleni na początku i na końcu programu. We wcześniejszym przeglądzie badań opisaliśmy elementy programu treningowego. Jednak w skrócie, program składał się z:

• Rozgrzewka
• Zmniejszenie obrzęku i zwiększenie zakresu ruchu
• Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe: kontrola sensomotoryczna i funkcjonalna stabilność stawów
  • Skłony kolan, unoszenie miednicy, deski, deski boczne, wchodzenie po schodach, ćwiczenia na zewnętrzną i wewnętrzną stronę ud z taśmą do ćwiczeń, wypady bokiem na suwaku.
• Ćwiczenia wzmacniające: zwiększenie siły i masy mięśniowej
  • Wyciskanie na jednej nodze, wyprost kolana na jednej nodze, zgięcie kolana na jednej nodze i wymachy kettlebell

Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe zostały dostosowane do konkretnych wymagań każdego pacjenta, z dwoma do sześciu poziomami trudności i dwoma do trzech zestawów po 10-15 powtórzeń. Ćwiczenia nerwowo-mięśniowe zostały rozpoczęte na poziomie ustalonym przez fizjoterapeutę na podstawie wizualnej oceny jakości ruchu i kontroli sensoryczno-motorycznej; podczas gdy minimalny wysiłek, dyskomfort podczas ćwiczenia i poczucie kontroli nad ruchem zostały określone przez pacjenta.

Ćwiczenia wzmacniające rozpoczęły się od dwóch zestawów po 15 powtórzeń, a następnie trzech zestawów po 12 powtórzeń, trzech zestawów po 10 powtórzeń i wreszcie trzech zestawów po 8 powtórzeń. Ćwiczenia wzmacniające zostały opracowane przy użyciu zasady +2, co oznacza, że w każdej serii wykonywano mniej powtórzeń i dodawano większy ciężar, gdy pacjent wykonał dwa dodatkowe powtórzenia w ostatniej serii.

W tej konkretnej analizie autorzy chcieli dowiedzieć się, czy osoby z urazowym lub nieurazowym rozerwaniem łąkotki tworzą podgrupę, która reaguje w inny sposób niż osoby analizowane w oryginalnym badaniu. Urazowe rozdarcia zostały zdefiniowane jako rozdarcia powstałe podczas określonego (takiego jak klęczenie, ślizganie się i / lub skręcanie kolana lub podobne) lub podczas gwałtownego incydentu (takiego jak podczas uprawiania sportu, zderzenia, kolizji lub podobnych). Nieurazowe naderwania łąkotki opisywano jako rozwijające się powoli w czasie

Pierwszorzędowym wynikiem była, podobnie jak w pierwotnym badaniu, różnica między grupami w skali wyniku urazu kolana i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (KOOS), uzyskana z podskal bólu, objawów, funkcji w sporcie i rekreacji oraz jakości życia, ale z wyłączeniem podskali czynności życia codziennego KOOS. Różnica między grupami była mierzona na początku badania, po 3, 6 i 12 miesiącach, przy czym ten ostatni był pierwszorzędowym punktem końcowym.

Wyniki

Sześćdziesięciu uczestników zostało losowo przydzielonych do operacji, a 61 do ćwiczeń i edukacji, co dało łącznie 121 uczestników. W grupie terapii ruchowej 42 pacjentów doznało urazowego naderwania, podczas gdy 47 uczestników operacji doznało urazowego naderwania. Szesnastu uczestników z grupy ćwiczeniowej przeszło na operację, ale liczba urazowych i nieurazowych łez była taka sama. Siedmiu pacjentów z grupy chirurgicznej ostatecznie nie zostało poddanych operacji.

KOOS nie wykazał różnicy między grupami po 12 miesiącach, gdy uczestnicy z urazowymi zerwaniami łąkotki zostali porównani z uczestnikami z nieurazowymi zerwaniami. Wyniki te zostały potwierdzone przez wyniki drugorzędne. Zarówno w grupie poddanej operacji, jak i w grupie ćwiczącej nastąpiła istotna klinicznie poprawa. Wyniki te wskazują, że wybory dotyczące leczenia łez łąkotki nie muszą być zmieniane przy różnych typach etiologii łez. 

Pytania i przemyślenia

Przeprowadzono analizę wrażliwości w celu wykluczenia urazowych naderwań łąkotki powstałych podczas konkretnego incydentu z tych, które rozwijały się stopniowo. Zostało to zrobione, ponieważ nie ma zgody co do definicji urazowego rozdarcia łąkotki, a rozdarcia powstałe podczas niewielkiego urazu mogą reagować inaczej niż te powstałe podczas gwałtownego urazu. Chociaż jest to cenne, aby przetestować solidność wyników analizy pierwotnej, to z kolei zmniejsza liczbę analizowanych uczestników. Może to ograniczyć wnioski. 

Oprócz analizy intention-to-treat przeprowadzono analizę per-protocol, aby dowiedzieć się, czy różnice w wynikach pojawiły się, gdy wzięto pod uwagę uczestników, którzy przeszli na operację lub nie uczestniczyli w wystarczającej liczbie sesji ćwiczeń. W analizie per-protocol pacjenci randomizowani do terapii wysiłkowej zostali wykluczeni, jeśli uczestniczyli w 17 lub mniej z 24 sesji ćwiczeń (n=15) lub przeszli na operację (n=16), a pacjenci w grupie chirurgicznej zostali wykluczeni, jeśli nie przeszli operacji (n=8). Analiza per-protokół nie wykazała różnic w porównaniu z analizą intention-to-treat. 

Porozmawiaj ze mną

Podskala czynności życia codziennego kwestionariusza KOOS nie została wykorzystana w tym badaniu, ponieważ zgłoszono, że nie jest ona czuła w młodej populacji badanej. Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) została ustalona na poziomie 10 punktów na podskalę w celu zdefiniowania istotnej poprawy w kwestionariuszu KOOS. Co ważne, badanie to definiowało istotne różnice tylko wtedy, gdy 95% przedział ufności nie obejmował wartości poniżej MCID. Chociaż jest to dobre podejście, nie można zapominać, że pozostaje to analiza eksploracyjna, co sugeruje, że moc statystyczna uzyskana z oryginalnego badania DREAM nie była ważna dla wyciągnięcia wniosków z tego badania. W związku z tym wyniki mogą wskazywać kierunki przyszłych badań, ale najpierw powinny zostać dodatkowo potwierdzone.

W związku z tym dwie podskale WOMET oraz podskale aktywności sportowej i rekreacyjnej KOOS wydawały się sprzyjać operacji w przypadku urazowych łez łąkotki, jednak przedziały ufności były szerokie i nieistotne, co może mieć inny wynik w badaniu RCT z pełną mocą. Po uzyskaniu mocy do przetestowania tego konkretnie, wnioski z tej analizy eksploracyjnej mogą ulec zmianie. Dlatego wyniki tego badania mogą wskazywać kierunek, ale nie mogą być wykorzystywane jako twarde dowody, dopóki nie zostaną potwierdzone w przyszłości. Z drugiej strony, wyniki tej analizy eksploracyjnej potwierdziły wyniki badania STARR, w którym artroskopową częściową meniscektomię porównano z terapią ruchową u dorosłych w wieku 18-45 lat. 

Wyniki wskazują, że dyskusja na temat tego, czy zdecydować się na operację, może być przydatna. Jednak w praktyce klinicznej stwierdzam, że wiele osób od razu woli operację. Argumenty przemawiające za terapią ruchową jako podstawowym wyborem leczenia mogą nie być jeszcze całkowicie rozstrzygające, ale wyniki tego badania mogą pomóc zmienić narrację.

Wiadomości do domu

Niezależnie od tego, czy rozdarcie łąkotki powstało w wyniku traumatycznego zdarzenia, czy też rozwija się stopniowo w czasie, poprawa po operacji lub terapii ruchowej jest podobna. W związku z tym nie jest konieczne różnicowanie leczenia w zależności od etiologii rozerwania łąkotki. Wynikało to z analizy eksploracyjnej badania DREAM, które wcześniej potwierdziło, że u młodych osób nie zaobserwowano różnicy w wynikach leczenia kolana, niezależnie od tego, czy zalecono operację, czy ćwiczenia. Sugeruje to, że operacja i terapia ruchowa są rozsądnymi strategiami leczenia dla obu rodzajów łez łąkotki, ale także, że początek objawów nie powinien być głównym czynnikiem decydującym o wyborze leczenia. leczenia.