Wprowadzenie

Podejmowanie decyzji o tym, jakie leczenie zaoferować pacjentowi z patologią układu mięśniowo-szkieletowego, to coś, co robisz każdego dnia, pracując jako fizjoterapeuta. Idealnie byłoby, gdybyś wybrał plan leczenia w oparciu o wiedzę zdobytą w szkole, poprzez staże, praktykę, (ustawiczne) kształcenie oraz doświadczenie kliniczne i rozumowanie. Praktyka nie polega jednak wyłącznie na podejmowaniu decyzji o tym, jakie leczenie zastosować u danej osoby. Będziesz mieć do czynienia z pacjentami pytającymi o powody i sposoby leczenia. Wiedza o tym, jakie mechanizmy prowadzą do lepszych wyników, może być cenna dla Twojej praktyki. Mediatorzy leczenia wyjaśniają, w jaki sposób leczenie działa, aby osiągnąć określony rezultat. W ten sposób możesz lepiej poinformować swojego klienta o podstawowych czynnikach poprawy. Z drugiej strony, wiedza o tym, które cechy pacjenta wpływają na jego wyniki leczenia (moderatory), pozwala wybrać określone rodzaje leczenia w celu indywidualnego dostosowania interwencji. Niniejsze badanie miało na celu ustalenie, jakie są mediatory i moderatory wyników tendinopatii pośladkowej.

Metody

Badanie to było analizą eksploracyjną wcześniej opublikowanego RCT. W tym RCT, opublikowanym w 2018 r., porównano ze sobą 3 ramiona. W badaniu RCT porównano 8-tygodniową edukację i ćwiczenia (14 sesji) z pojedynczą iniekcją kortykosteroidu z podejściem "poczekaj i zobacz" w przypadku tendinopatii pośladkowej. Do badania włączono osoby w wieku 35-70 lat z bocznym bólem biodra trwającym dłużej niż 3 miesiące, u których potwierdzono tendinopatię pośladkową. Po 8 tygodniach i po 1 roku wybraną miarą wyników była globalna ocena zmian (GROC), a wyniki wskazywały, że edukacja i ćwiczenia były preferowanym sposobem leczenia.

 

"Edukacja w połączeniu z ćwiczeniami i zastrzykami z kortykosteroidów skutkowały wyższymi wskaźnikami globalnej poprawy zgłaszanej przez pacjentów i mniejszym nasileniem bólu niż brak leczenia po ośmiu tygodniach. Edukacja i ćwiczenia przyniosły lepsze rezultaty niż zastrzyki z kortykosteroidów. Po 52 tygodniach obserwacji edukacja i ćwiczenia doprowadziły do lepszej ogólnej poprawy".

Aby ujawnić mediatory i moderatory wyników tendinopatii pośladkowej po edukacji i ćwiczeniach, przeprowadzono tę analizę post-hoc. Interesującym wynikiem była globalna ocena zmian po 52 tygodniach, oceniana w 11-punktowej skali od "bardzo dużo lepiej" do "bardzo dużo gorzej". Wyniki zostały przekształcone w skalę dychotomiczną, a odpowiedzi "umiarkowanie lepiej" do "bardzo lepiej" zostały zdefiniowane jako pomyślne wyniki.

Wyniki

Poniższa tabela przedstawia mediatory w każdej grupie na początku i po 8 tygodniach. Istotnymi mediatorami po 8 tygodniach są moment obrotowy biodra, wyższa funkcja specyficzna dla pacjenta, wyższe poczucie własnej skuteczności i niższy poziom ciągłego bólu, gdy patrzymy na edukację i ćwiczenia w porównaniu z czekaniem i obserwacją. Oznacza to, że grupa edukacyjna i ćwiczeniowa miała średnio wyższy poziom poczucia własnej skuteczności w zakresie bólu i funkcjonowania specyficznego dla pacjenta niż grupa "czekaj i obserwuj" oraz niższy poziom stałego bólu po ośmiu tygodniach. Grupa edukacja plus ćwiczenia miała również wyższe wartości momentu obrotowego mięśnia pośladkowego niż grupa oczekująca.

Porównując grupę edukacyjną i ćwiczeniową z grupą kortykosteroidową, widzimy, że grupa ćwiczeniowa miała wyższe poczucie własnej skuteczności i funkcjonowania oraz mniejszy stały ból po 8 tygodniach. W przypadku zastrzyków z kortykosteroidów po 8 tygodniach zaobserwowano wyższą samoskuteczność bólu i lepsze funkcjonowanie w porównaniu z grupą przyjmującą zastrzyki na poczekaniu.

Wpływ edukacji i ćwiczeń w porównaniu z wyczekiwaniem na globalną ocenę zmiany jest zależny od funkcji specyficznej dla pacjenta, stałości bólu i poczucia własnej skuteczności. Porównując edukację z ćwiczeniami i wstrzyknięciem kortykosteroidów, zaobserwowano to samo. Oznacza to, że lepsze funkcjonowanie i poczucie własnej skuteczności pacjenta oraz mniejszy ciągły ból powodują poprawę wyniku GROC. Tak więc edukacja i ćwiczenia wywierają wpływ na GROC poprzez poprawę funkcji, poczucia własnej skuteczności i poziomu bólu, ale nie poprzez poprawę aktywnego odwodzenia lub momentu obrotowego biodra.

Wyniki analizy moderacji wskazują, że nie było dowodów na to, że status menopauzalny, czas trwania objawów i VISA-G (ból i niepełnosprawność) moderowały wynik GROC po 1 roku. Zmienne te nie miały zatem wpływu na zaobserwowane efekty leczenia.

"Edukacja i ćwiczenia nie poprawiają percepcji stanu pacjenta poprzez wzmocnienie mięśni lub poprawę aktywnego ruchu odwodzenia biodra - domyślnych celów ćwiczeń. ćwiczeń. Zamiast tego wydaje się, że edukacja i ćwiczenia wpływają na postrzeganie przez pacjentów poprawę poprzez zmniejszenie częstotliwości odczuwania bólu, zwiększenie ich zdolności do wykonywania zadań, które były dla nich ważne lub wcześniej były zagrożone, i pozwalając im robić więcej, gdy odczuwają ból". im robić więcej, gdy odczuwają ból"

Pytania i przemyślenia

Mediatory i moderatory wyników tendinopatii pośladkowej zostały wybrane przez autorów, a dla każdego z nich przedstawiono uzasadnienie. Autorzy zdefiniowali następujące potencjalne mediatory: aktywny zakres odwodzenia, moment obrotowy mięśnia odwodziciela, poczucie własnej skuteczności bólu, stałość bólu i funkcja specyficzna dla pacjenta. Analiza mediacji wykazała, że pozytywne efekty edukacji i ćwiczeń były pośredniczone (=powodowane) przez poprawę poczucia własnej skuteczności i funkcjonowania specyficznego dla pacjenta oraz przez mniejszy stały ból. Tak więc, w przeciwieństwie do powszechnie panującej opinii, ten program ćwiczeń nie wywierał swoich efektów poprzez zwiększenie siły mięśni bioder lub odwodzenia ROM. Uczestnicząc w tym programie ćwiczeń, pacjenci nie osiągnęli poprawy poprzez wzmocnienie lub odzyskanie zakresu ruchu, ale raczej program doprowadził do poprawy poprzez zmniejszenie częstotliwości odczuwania bólu (mniejsza stałość bólu), zwiększenie ich zdolności do wykonywania zadań, które były dla nich ważne lub wcześniej były zagrożone (lepsze funkcjonowanie specyficzne dla pacjenta) i pozwalając im robić więcej, gdy odczuwają ból (zwiększona skuteczność bólu).

Wybrane potencjalne moderatory nie miały wpływu na efekty leczenia. W związku z tym niepełnosprawność związana z tendinopatią pośladkową, status menopauzalny, czas trwania objawów, nasilenie patologii ścięgien określone w MRI i katastrofizacja bólu nie zmieniły obserwowanych efektów leczenia ćwiczeń i edukacji po 1 roku.

Porozmawiaj ze mną

Niniejsze badanie zawiera przegląd mechanizmów, które prowadzą do poprawy wyników GROC po 1 roku. Jednak niniejsze badanie było analizą post-hoc danych z RCT, w którym wielkość próby została obliczona w celu wykrycia różnic w GROC, ale nie w celu zidentyfikowania potencjalnych mediatorów i moderatorów wyników tendinopatii pośladkowej. Należy o tym pamiętać, ponieważ w ten sposób zwiększa się prawdopodobieństwo znalezienia wyników fałszywie ujemnych.

Wybrano tylko wybraną liczbę zmiennych, ale mogło być ich znacznie więcej, które wpływają na wpływ edukacji i ćwiczeń na GROC. Tego typu analizy zostały jednak przeprowadzone w przypadku innych schorzeń, takich jak ból krzyża i choroba zwyrodnieniowa stawów. W tym przypadku zaobserwowano również pośredniczący wpływ poczucia własnej skuteczności i aspektów doświadczenia bólu na efekty różnych metod leczenia (w większości obejmujących elementy aktywności fizycznej / ćwiczeń i edukacji / informacji). Mediatory z tego badania można zatem zaakceptować jako potencjalne prawdziwe mediatory. Analiza wrażliwości wykazała ponadto, że wyniki dotyczące stałości bólu były stosunkowo niewrażliwe na zmiany wynikające z czynników zakłócających. Jednak funkcjonowanie specyficzne dla pacjenta było bardziej wrażliwe na zmiany wynikające ze zmiennych zakłócających i jako takie powinno być ostrożnie interpretowane.

Wiadomości do domu

Lepsze funkcjonowanie, poczucie własnej skuteczności i mniejszy stały poziom bólu dzięki edukacji i ćwiczeniom powodują raczej poprawę GROC niż poprawę siły i zakresu ruchu. Status menopauzalny, czas trwania objawów i niepełnosprawność związana z tendinopatią pośladkową nie miały wpływu na poprawę GROC. Należy pamiętać, że wielkość próby została obliczona w innym celu niż badany tutaj i że była to analiza post-hoc.

Odniesienie

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediatory i moderatory wpływu edukacji i ćwiczeń na postrzeganą poprawę u osób z tendinopatią pośladkową: analiza eksploracyjna trójramiennego randomizowanego badania. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub przed publikacją. PMID: 36306175.