Wprowadzenie

Szyjny ból głowy jest dobrze znanym wtórnym bólem głowy wynikającym z dysfunkcji kręgosłupa szyjnego. Ze względu na dysfunkcje układu mięśniowo-szkieletowego leżące u podstaw patologii, fizjoterapia, ćwiczenia i terapia manualna są zalecane w celu poprawy siły, wytrzymałości i deficytów ruchowych przyczyniających się do wystąpienia bólów głowy. Zarówno ćwiczenia, jak i terapia manualna zostały wcześniej uznane za skuteczne w leczeniu szyjnego bólu głowy. Ćwiczenia są ogólnie uważane za korzystne dla bardziej trwałych wyników w dłuższej perspektywie, podczas gdy terapia manualna jest głównie uważana za przydatną w krótkoterminowej redukcji bólu. Jednak długoterminowe korzyści płynące z terapii manualnej są niejasne w literaturze, wiele osób preferuje podejście oparte na terapii manualnej. Terapia manualna Mulligana jest formą terapii manualnej, w której bezbolesne trwałe siły mobilizacyjne są przykładane do stawów kręgosłupa szyjnego. Chociaż wszystkie wymienione opcje wykazały korzystne efekty w leczeniu szyjnego bólu głowy, nikt jeszcze nie dokonał porównania między tymi różnymi opcjami leczenia. Dopóki nie pojawiło się to badanie!

Metody

Badanie to zostało zaprojektowane jako trójramienne, równoległe, randomizowane badanie kontrolowane. Do badania kwalifikowały się osoby w wieku od 18 do 60 lat, u których zdiagnozowano szyjny ból głowy na podstawie kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-3). Obejmowały one następujące elementy:

Inne kryteria włączenia były następujące:

• Nasilenie bólu głowy > 6/10 w wizualnej skali analogowej podczas rejestracji
• Bóle głowy w wywiadzie trwające dłużej niż 1 rok ze średnią częstotliwością co najmniej 1 bólu głowy na tydzień.
• Hipomobilność górnego odcinka szyjnego kręgosłupa (C0-C3) w badaniu manualnym
• Odtwarzanie bólu głowy z palpacją górnego odcinka szyjnego kręgosłupa (C0-C3)

Kryteria wykluczenia były następujące: Niestabilność kręgosłupa szyjnego w wywiadzie, niewydolność tętnic szyjnych, zawroty głowy, reumatoidalne zapalenie stawów, złamania szyjki macicy, ciąża, zaburzenia funkcji poznawczych lub inne przeciwwskazania do terapii manualnej.

Włączeni uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech grup:

1. Terapia manualna Mulligana (MMT) plus ćwiczenia,
2. pozorowane MMT plus ćwiczenia,
3. Ćwicz samodzielnie.

Ćwiczenia

Ćwiczenia były takie same dla wszystkich 3 grup. Ćwiczenia były wykonywane przez około 20 minut na sesję i obejmowały:

• Ćwiczenia obciążające zgięcie szyjne opisane w artykule O'Leary i wsp. (2007). W skrócie, w badaniu przeprowadzonym przez O'Leary'ego porównano bardziej szczegółowe ćwiczenia zgięcia czaszkowo-szyjnego ze stabilizatorem do biofeedbacku ciśnieniowego (CCFEx) z bardziej ogólnymi ćwiczeniami kontrolowanego unoszenia głowy z górnym odcinkiem szyjnym kręgosłupa w pozycji neutralnej na plecach (CFEx). Zobacz zdjęcie poniżej. CCFEx rozwijał się przy użyciu rosnących poziomów nacisku na stabilizator, podczas gdy CFEx rozwijał się przy użyciu pozycji i dodatkowych obciążeń o przyrostach 0,5 kg na czole. Stwierdzili, że oba ćwiczenia osiągnęły podobne wyniki w zakresie izometrycznej pracy mięśni zginaczy czaszkowo-szyjnych. Zakładam, że w bieżącym artykule, który przeglądamy, wykorzystano ćwiczenia CFEx z obciążeniem przy użyciu ciężarków.
• Podciągnięcia łopatki na brzuchu
• Bierne ćwiczenia samorozciągające
• Aktywne ćwiczenia ruchowe szyi

MMT plus ćwiczenia

Grupa MMT plus ćwiczenia uczestniczyła w tym samym 20-minutowym programie ćwiczeń i otrzymała 10 minut pragmatycznie wybranych technik MMT. Wypróbowano cztery różne techniki, aby określić, która z nich natychmiast zmniejsza intensywność bólu głowy:

1. Zrównoważone naturalne poślizgi apofizjologiczne (SNAG) ukierunkowane na górny odcinek kręgosłupa szyjnego: Mobilizacja posteroanterior C2, utrzymywana przez 10 do 30 sekund z maksymalnie 6 powtórzeniami.
2. Odwrotny ból głowy SNAG: mobilizacja przednio-tylna C2, utrzymywana przez 10 do 30 sekund dla maksymalnie 6 powtórzeń.
3. Zmodyfikowane bóle głowy SNAG: mobilizacja posteroanterior C3, utrzymywana przez 10 do 30 minut.
4. Trakcja górnego odcinka szyjnego kręgosłupa: z uczestnikiem w pozycji leżącej na plecach. Terapeuta przyciska przedramię do potylicy pacjenta, jednocześnie unieruchamiając jego podbródek. Wynikowa siła przyczepności będzie utrzymywana przez 10-30 s dla maksymalnie 10 powtórzeń

Jeśli jedna z powyższych technik skutecznie zmniejszyła intensywność bólu głowy, była ona stosowana jako leczenie. Ta sama technika MMT została zastosowana do kolejnych zabiegów w przypadku, gdy u pacjenta wystąpił ból głowy. Jeśli u uczestnika nie występowały już bóle głowy w czasie leczenia, zastosowano SNAG z rotacją C1-C2 w celu poprawy ograniczonej rotacji odcinka szyjnego ROM.

Sham MMT plus ćwiczenia

Oprócz wykonywania tych samych ćwiczeń przez 20 minut, pozorowana interwencja naśladowała MMT bez stosowania siły manualnej przy użyciu techniki SNAG z bólem głowy, utrzymując pozycje przez 10 do 30 sekund i stosując 6 powtórzeń. Pozorowane MMT również trwało 10 minut

Każdy uczestnik otrzymał sześć sesji terapeutycznych w ciągu czterech tygodni, a następnie program ćwiczeń w domu. Pierwsze dwa tygodnie obejmowały dwie sesje tygodniowo, a ostatnie dwa tygodnie jedną sesję tygodniowo. Każda sesja leczenia trwała maksymalnie 30 minut.

Pierwszorzędowym wynikiem była częstotliwość występowania bólu głowy (dni/miesiąc). Drugorzędne wyniki obejmowały:

• Intensywność bólu głowy, od 0 do 10 odnotowana w dzienniku bólu głowy
• Czas trwania bólu głowy, mierzony w godzinach na tydzień i rejestrowany w dzienniku bólu głowy
• Przyjmowanie leków na ból głowy, odnotowane w dzienniczku bólu głowy
• Niepełnosprawność związaną z bólem głowy mierzono za pomocą wskaźnika Headache Activities of Daily Living Index, który mieści się w zakresie 0-45, przy czym wyższe wyniki wskazują na większą niepełnosprawność
• Zakres ruchu rotacyjnego górnego odcinka szyjnego kręgosłupa (ROM), mierzony za pomocą testu Flexion Rotation Test.
• Ciśnieniowe progi bólu,
• Zadowolenie pacjenta od 0-100 w skali numerycznej.

Najmniejsze wartościowe różnice wynosiły 1 punkt dla intensywności bólu głowy, 7 godzin tygodniowo dla czasu trwania bólu głowy, 2,5 tabletki tygodniowo dla przyjmowania leków na ból głowy, 4,5 punktu dla niepełnosprawności związanej z bólem głowy, 40% dla zadowolenia pacjenta i 5 stopni dla górnej rotacji odcinka szyjnego ROM. Nie określono najmniejszej istotnej różnicy dla progów bólu uciskowego.

Oceny kontrolne przeprowadzono po 4, 13 i 26 tygodniach.

Wyniki

Łącznie 99 uczestników zostało zrekrutowanych i losowo przydzielonych do jednej z trzech grup. Grupy były zrównoważone na początku badania. Wyjściowa częstotliwość występowania bólu głowy wynosiła 6 dni w miesiącu. W związku z tym autorzy ustalili próg dla najmniejszego wartościowego efektu, stosując wymóg 50% zmniejszenia częstotliwości bólu głowy przez 3 dni w miesiącu.

Pierwszorzędowy wynik częstości występowania bólu głowy został zmniejszony do 3 dni w tygodniu w grupie MMT plus ćwiczenia w porównaniu do 5 dni w tygodniu w grupie pozorowanej MMT plus ćwiczenia i grupie samych ćwiczeń po 4 tygodniach. W grupie MMT plus ćwiczenia częstotliwość ta została dodatkowo zmniejszona do 2 dni w tygodniu i 1 dnia w tygodniu, odpowiednio w 13. i 26. tygodniu. W pozostałych 2 grupach częstotliwość występowania bólu głowy po 13 tygodniach pozostała niezmieniona i zmniejszyła się do 4 dni w tygodniu po 26 tygodniach.

Doprowadziło to do różnicy między grupami w częstości występowania bólu głowy z -3 po czterech tygodniach do -3 po 13 tygodniach i -4 po 26 tygodniach. Górna granica przedziałów ufności wskazywała, że w 13. i 26. tygodniu najmniejszy opłacalny próg efektu został przekroczony. Po 4 tygodniach efekt był zatem niepewny, podczas gdy statystycznie istotną i klinicznie istotną różnicę uzyskano po 13 i 26 tygodniach.

Większość drugorzędnych wyników była zgodna z pierwotnym wynikiem w ciągu kilku tygodni.

Intensywność bólu głowy nie wykazywała prawie żadnego wpływu po 4 tygodniach, patrząc na 95% przedział ufności, ponieważ przedział ten obejmował wartość najmniejszego wartościowego efektu. Po 13 i 26 tygodniach odnotowano znaczący i klinicznie istotny efekt.

Czas trwania bólu głowy nie wykazał poprawy we wszystkich punktach czasowych, patrząc na przedziały ufności. Dotyczyło to również przyjmowania leków.

Niepełnosprawność związana z bólem głowy poprawiła się do niepewnego poziomu po 4 tygodniach, ale do klinicznie istotnej różnicy przekraczającej najmniejsze wartości progowe po 13 i 26 tygodniach.

Wyniki dotyczące satysfakcji wskazywały na brak efektu po 4 tygodniach, ponieważ przedział ufności nie był znaczący. Po 13 i 26 tygodniach satysfakcja była klinicznie znacząca i istotna w grupie MMT plus ćwiczenia.

ROM górnego odcinka szyjnego kręgosłupa poprawił się do statystycznie istotnej i klinicznie istotnej różnicy we wszystkich punktach czasowych w grupie MMT plus ćwiczenia. Progi ucisku bólu wykazały największy trwały efekt w przedniej części kości piszczelowej. W przypadku stawów zygapofizalnych i okolicy podpotylicznej efekty były niewielkie po 4 tygodniach i wzrosły do umiarkowanej poprawy po 26 tygodniach.

Pytania i przemyślenia

Terapii manualnej często zarzuca się, że jest niespecyficzna i pasywna. Badanie to dowodzi, że nie potrzebujesz 30 minut pasywnego leczenia, aby uzyskać klinicznie istotne wyniki. Same ćwiczenia w tym badaniu również zmniejszyły częstotliwość bólu głowy, ale nie do poziomu istotnego klinicznie, ponieważ nie uzyskano 50% redukcji częstotliwości bólu głowy (zamiast tego zaobserwowano redukcję z 6 dni w tygodniu do 4). Było to w przeciwieństwie do ćwiczeń połączonych z terapią manualną w przypadku szyjnego bólu głowy, gdzie stwierdzono ponad 80% zmniejszenie częstotliwości bólu głowy (z 6 dni w tygodniu do 1). Badanie to pokazuje zatem, że połączenie terapii manualnej szyjnych bólów głowy z ćwiczeniami przynosi najlepszą poprawę.

Obecne badanie wykazało również, że te korzystne efekty ćwiczeń w połączeniu z terapią manualną w przypadku szyjnego bólu głowy nie są spowodowane efektem placebo, ponieważ grupa pozorowanej terapii manualnej i ćwiczeń miała taką samą poprawę jak grupa samych ćwiczeń, a prawdziwa grupa terapii manualnej i ćwiczeń przewyższyła obie grupy pod względem pierwotnego wyniku.

W tym badaniu zastosowano tylko jedną technikę, która natychmiast zmniejszyła intensywność bólu głowy. Zamiast "dostarczania" wszystkich rodzajów technik pasywnych przez cały czas trwania sesji terapeutycznej, w bieżącym badaniu zastosowano tylko jedną technikę przez 6 do 10 powtórzeń trwających 10-30 sekund, w zależności od zastosowanej techniki. Celem było znalezienie jednej techniki, która natychmiast zmniejsza intensywność bólu głowy; w przeciwnym razie wybrano inną technikę. Korzystając z tego prostego podejścia, możesz dokonać dużej zmiany w bardzo krótkim czasie leczenia. Pozostałe 20 minut sesji terapeutycznej poświęcono na ćwiczenia. W ten sposób uzyskasz to, co najlepsze z obu światów, aby zmaksymalizować efekt leczenia.

Oprócz znaczącej poprawy w zakresie częstości występowania bólu głowy, drugorzędowy wynik satysfakcji pacjenta wykazał dużą różnicę w wynikach satysfakcji w poszczególnych grupach. Podczas gdy 40% różnica w zadowoleniu została ustalona jako próg dla zdefiniowania najmniejszego wartościowego efektu, badanie to wykazało zadowalające wyniki dla terapii manualnej i ćwiczeń, ponieważ w 13 tygodniu różnica była o ponad 50 punktów wyższa w 13 i 26 tygodniu w porównaniu z innymi grupami. (patrz także tabela 5).

Pacjenci są bardzo zadowoleni z terapii manualnej szyjnego bólu głowy w połączeniu z ćwiczeniami i mają klinicznie istotne duże zmniejszenie częstotliwości bólu głowy w 13 i 26 tygodniu po zaledwie 4 tygodniach leczenia. Dlaczego więc nie miałbyś skorzystać z terapii manualnej?

Porozmawiaj ze mną

Terapia manualna jest często krytykowana. Często komentarze wskazują na efekty placebo i oczekiwania. W testach jedną z przeszkód jest oślepienie uczestników. Gdy uczestnik nie jest zaślepiony i otrzymuje leczenie, może myśleć, że to leczenie będzie skuteczne. W tym badaniu autorzy stworzyli grupę pozorowanej terapii manualnej, aby ocenić możliwe efekty placebo. Ocena skuteczności zaślepienia wykazała, że zaślepienie było skuteczne w tym badaniu, ponieważ odpowiednio 21 i 20 z 33 osób w grupach terapii manualnej i pozorowanej terapii manualnej uważało, że nie otrzymali terapii manualnej. W ten sposób wiemy, że efekty nie są spowodowane placebo.

Oczekiwania uczestników mogą również odgrywać ogromną rolę w wynikach leczenia. Jeśli jednak oczekujesz, że terapia manualna zapewni dobre wyniki, a uważasz, że nie otrzymałeś terapii manualnej, a mimo to uzyskałeś bardzo dobre wyniki, myślę, że możliwe oczekiwania pacjenta na początku badania miały niewielki lub żaden wpływ na wyniki.

Należy jednak wziąć pod uwagę wysoki wyjściowy poziom intensywności bólu. Intensywność bólu głowy wynosząca co najmniej 6 na 10 jest wysoka i nie zawsze spotykana w opiece pierwszego lub drugiego kontaktu. Ogólnie rzecz biorąc, intensywność bólu w szyjnym bólu głowy jest łagodna, co oznacza 4-7 na 10. W związku z tym badanie to potencjalnie obejmowało uczestników z bardziej nasilonymi cechami szyjnego bólu głowy. Ponieważ wymogiem włączenia do badania było występowanie bólu głowy przez ponad 1 rok z tak wysokim poziomem intensywności bólu, możemy założyć, że badanie to obejmowało osoby o poważniejszych cechach niż te, które potencjalnie napotkasz w praktyce klinicznej. Oznacza to, że uczestnicy ci, ze względu na ich wysokie wyjściowe natężenie bólu, mogli również powrócić do średniej w okresie badania.

Przesłania na przyszłość

Sześć sesji w ciągu czterech tygodni terapii manualnej szyjnego bólu głowy w połączeniu z ćwiczeniami jest bardziej skuteczne w zmniejszaniu częstotliwości bólu głowy niż pozorowana terapia manualna plus ćwiczenia i same ćwiczenia po 13 i 26 tygodniach. Pozorowana terapia manualna oraz ćwiczenia i same ćwiczenia nie przyniosły znaczących ani istotnych wyników. Skuteczne połączenie ćwiczeń i terapii manualnej w przypadku szyjnego bólu głowy obejmowało 10 minut terapii manualnej z wykorzystaniem tylko 1 techniki mobilizacji i 20 minut ćwiczeń.

Odniesienie

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Terapia manualna Mulligana dodana do ćwiczeń poprawia częstotliwość bólu głowy, intensywność i niepełnosprawność bardziej niż same ćwiczenia u osób z szyjnym bólem głowy: randomizowane badanie. J Physiother. 2024 Jul; 70 (3): 224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.