Wprowadzenie

Ból głowy to dolegliwość, która może mieć duży wpływ na codzienne życie i aktywność. W wielu przypadkach zaangażowane są elementy mięśniowo-szkieletowe górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, których dysfunkcje mogą prowadzić do rozwoju szyjnego bólu głowy. Ból jest zwykle odczuwany po tej samej stronie i może promieniować od potylicy do czoła. Zakres ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa jest w większości przypadków ograniczony, a ruchy szyi mogą powielać lub wywoływać objawy u pacjenta. Najnowsze wytyczne, takie jak Neck Pain: Blanpied i wsp. zalecają terapię manualną i ćwiczenia u pacjentów z podostrym bólem szyi z bólem głowy, ale definicja ta jest zbyt szeroka. To, na czym dokładnie polega terapia manualna, pozostaje na razie niejasne. W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Roenz i in. (2018) stwierdzono, że manipulacje były preferowane w stosunku do mobilizacji w przypadku bólu pleców i szyi, gdy w badaniu zastosowano podejście nakazowe, ale różnice te nie istniały, gdy wdrożono pragmatyczne podejście do leczenia. Badanie pragmatyczne ma na celu jak najwierniejsze odwzorowanie rzeczywistych warunków klinicznych. Ponieważ nie opublikowano jeszcze żadnych pragmatycznych badań oceniających skuteczność manipulacji w porównaniu z mobilizacją w populacji z szyjnym bólem głowy, przeprowadzono niniejsze badanie.

Metody

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania kwalifikowano pacjentów w wieku od 18 do 65 lat zgłaszających się z powodu bólu głowy. Po wykluczeniu sygnałów ostrzegawczych, urazu, zwężenia odcinka szyjnego kręgosłupa, zajęcia układu nerwowego lub ucisku korzeni nerwowych, diagnozę szyjnego bólu głowy stawiano, jeśli pacjenci zgłaszali się z jednostronnym bólem głowy związanym z bólem szyi, który nasilał się przy pozycjach lub ruchach szyi, wraz z tkliwością podczas ręcznego badania palpacyjnego górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Dodatkowo, pacjenci musieli zgłosić wystąpienie co najmniej dwóch bólów głowy w ciągu ostatniego miesiąca, wynik Neck Disability Index (NDI) wynoszący co najmniej 20% lub więcej oraz natężenie bólu wynoszące co najmniej 2/10 w Numerycznej Skali Oceny Bólu (NPRS).

Pierwszorzędowym ocenianym wynikiem był wskaźnik niepełnosprawności szyi na początku badania, podczas drugiej wizyty (w ciągu około 2 dni), przy wypisie i po 1 miesiącu obserwacji.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej mobilizację lub manipulację ukierunkowaną na górny odcinek kręgosłupa szyjnego. Obie grupy otrzymały dodatkowy program ćwiczeń w domu składający się z 4 ćwiczeń.

Pacjenci znajdowali się w pozycji leżącej, a terapeuta dokonywał oceny, przykładając centralną siłę od tyłu do przodu do wyrostka kolczystego pacjenta na poziomie C2 i C3, a następnie jednostronną siłę od tyłu do przodu na filarze stawowym lub korpusie blaszki C2 i C3, a także bocznej masie C1, z zamiarem odtworzenia porównywalnego znaku pacjenta. Gdy terapeuta zidentyfikował konkretny poziom i lokalizację, segment ten był mobilizowany na tym poziomie przez 30 sekund. Mobilizację tę powtórzono dwukrotnie, stosując płynne/rytmiczne oscylacje. Ta sama procedura określania segmentu została przeprowadzona w grupie manipulacji, ale zamiast mobilizacji terapeuta wykonał albo zlokalizowaną manipulację rotacji szyjki macicy, albo podłużną manipulację dogłowową C1 i C2. Ponieważ badanie RCT było badaniem pragmatycznym, lekarz prowadzący mógł wybrać technikę manipulacji (grupę manipulacji), która wydawała się najbardziej odpowiednia dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę jego obraz kliniczny.

Wyniki

Czterdziestu pięciu pacjentów z szyjnym bólem głowy (średni wiek 47,8 ± SD 16,9 lat) zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej manipulację lub mobilizację. Na początku badania obie grupy były porównywalne. Wyniki wykazały, że w obu grupach nastąpiła poprawa i nie było znaczącej różnicy między grupami w czasie. Poprawa w obu grupach przekroczyła minimalną wykrywalną zmianę wynoszącą 5,5 punktu w NDI, która jest progiem dla osób z szyjnym bólem głowy. Wygląda więc na to, że nie było różnicy w skuteczności manipulacji w porównaniu z mobilizacją, gdy techniki są wybierane pragmatycznie.

Pytania i przemyślenia

Oprócz mobilizacji lub manipulacji, uczestnicy obu grup otrzymali również dodatkowy program ćwiczeń w domu. Autorzy opisali, że przestrzeganie programu było monitorowane. Niestety nie dostarczono żadnych danych na temat przestrzegania tego programu. Chociaż głównym celem tego badania było porównanie skuteczności manipulacji z mobilizacją, interesujące mogłoby być sprawdzenie, czy istniały różnice między pacjentami stosującymi się do programu ćwiczeń w domu a tymi, którzy tego nie robili. Być może efekty były większe w grupach z większą liczbą osób przestrzegających zaleceń, a być może program ćwiczeń miał istotny wpływ na zmniejszenie NDI.

Zbadano skuteczność manipulacji w porównaniu z mobilizacją, ale nie uwzględniono prawdziwej grupy kontrolnej. W związku z tym nie jest jasne, czy wyniki opierają się wyłącznie na procedurach badania i efektach placebo, czy też naturalna historia mogła spowodować różnice w niepełnosprawności.

Porozmawiaj ze mną

Niektóre dobre aspekty badania obejmują fakt, że zostało ono zarejestrowane, a obliczenia wielkości próby zostały wykonane a priori. Terapeuci prowadzący leczenie zostali przeszkoleni w zakresie wykonywania procedur badania i zapewnienia, że wszystkie procedury były wykonywane w ustandaryzowany sposób. Przydział uczestników do grup był ukryty, a terapeuta był zaślepiony na wyniki badania wyjściowego, ponieważ inny egzaminator uzyskał pomiary wyjściowe.

Badanie odnosiło się do wytycznych praktyki klinicznej Blanpied i wsp. w celu uzasadnienia stosowania technik terapii manualnej. Jednak niniejsze wytyczne zalecają również stosowanie ćwiczeń C1-C2 self-SNAG, które nie zostały uwzględnione w programie ćwiczeń domowych. Jednak w praktyce klinicznej interesujące może być zapewnienie pacjentom technik samodzielnego leczenia oprócz pasywnych technik terapii manualnej stosowanych w tym badaniu.

Wielkość efektu 0,2 została użyta do obliczenia wielkości próby, co wydaje się niską wartością. Jest to jednak prawdopodobne, ponieważ można oczekiwać, że żadna z tych metod leczenia nie będzie w dużej mierze lepsza od drugiej. Wymagana próba w każdej grupie wynosiła 24 osoby, ale tylko grupa mobilizacyjna spełniła ten wymóg. Grupa manipulacyjna składała się tylko z 21 osób, ale ponieważ badanie nie wykazało żadnych istotnych ustaleń, jest mało prawdopodobne, aby dodatkowe 3 osoby spowodowały istotną różnicę.

Wiadomości do domu

Nie zaobserwowano różnic w skuteczności manipulacji i mobilizacji. Dlatego obie techniki mogą być stosowane w leczeniu pacjentów z szyjnym bólem głowy w praktyce klinicznej. Zarówno manipulacje, jak i mobilizacje były skuteczne w zmniejszaniu niepełnosprawności mierzonej za pomocą wskaźnika niepełnosprawności szyi, ale ponieważ w badaniu nie wprowadzono prawdziwej grupy kontrolnej, nie jesteśmy pewni, czy zaobserwowane efekty można przypisać wyłącznie zastosowanym technikom terapii manualnej. Należy to dokładniej zbadać, aby wykluczyć, że na efekty miało wpływ placebo i/lub naturalna historia choroby.

Odniesienie

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatyczne zastosowanie manipulacji w porównaniu z mobilizacją górnych segmentów kręgosłupa szyjnego oraz ćwiczeniami w leczeniu szyjnego bólu głowy: randomizowane badanie kliniczne. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.