Wprowadzenie

Po research review part 1 zagłębimy się trochę bardziej w zarządzanie zaburzeniami snu w opiece nad układem mięśniowo-szkieletowym. Praca autorstwa Shepherd et al. (2026) zasługuje na drugą, osobną analizę, bo jej najbardziej praktyczny wkład kliniczny to nie tylko to, że sen ma znaczenie — to również wskazanie, co fizjoterapeuci mogą realnie zrobić w przypadku zaburzeń snu w opiece nad układem mięśniowo-szkieletowym. Zły sen jest często zauważany, ale nie jest systematycznie prowadzony, mimo że zaburzenia snu są ściśle powiązane z większą wrażliwością na ból, dysregulacją emocjonalną, gorszą regeneracją i utrzymującą się niepełnosprawnością. Autorzy podkreślają, że sen nie powinien być traktowany wyłącznie jako objaw bólu, ale też jako równoległy czynnik podtrzymujący ból oraz ograniczoną funkcję. Dlatego warto przyjrzeć się bliżej zaburzeniom snu — zwłaszcza gdy uznaje się je za czynniki predysponujące do pojawiania się i utrzymywania się problemów bólowych.

Metody

Badanie, które omawiamy dzisiaj, to komentarz kliniczny. Mając to na uwadze, musisz wiedzieć, że nie odzwierciedla ono badań eksperymentalnych — takich, jakie wykorzystujemy w naszych przeglądach. 

W związku z tym nie przeprowadzono żadnej analizy statystycznej, nie włączono żadnych uczestników i nie wdrożono żadnej interwencji. Autorzy zastosowali raczej podejście pragmatyczne, które miało nam pomóc identyfikować zaburzenia snu i skutecznie je adresować w praktyce klinicznej. W tym celu zestawiono i uzgodniono istniejącą literaturę z wytycznymi klinicznymi oraz wcześniejszymi ramami postępowania. Ich praktyczne ukierunkowanie polega na włączeniu wybranych założeń terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I) do postępowania w fizjoterapii, przy jednoczesnym pozostawaniu w granicach kompetencji fizjoterapeuty.

Wyniki

Autorzy opisują cztery filary zarządzania dysfunkcjami snu w opiece nad układem mięśniowo‑szkieletowym.  

Filar 1: Ograniczanie pobudzenia przed zaśnięciem: Wycisz się, żeby zasnąć

Warunkiem dobrej nocy snu jest to, żeby poczuć senność, zanim położysz się do łóżka. Gdy twoje ciało lub umysł pozostają zbyt mocno pobudzone—przez myśli, rozmyślanie o czymś bolesnym albo bodźce o charakterze stymulującym (na przykład: TV, media społecznościowe,..), sprawiasz, że trudniej zasnąć. 

Żeby temu przeciwdziałać, autorzy sugerują, że fizjoterapeuci mogą pomóc pacjentom ograniczać pobudzające aktywności tuż przed snem, szczególnie korzystanie z ekranów, oglądanie niepokojących treści lub zaangażowanie w aktywności związane z pracą w łóżku. 

Gdy pojawiają się negatywne myśli, lęk i stres, zaleca się strategie takie jak głębokie oddychanie, progresywna relaksacja mięśni, prowadzenie dziennika, uważność oraz planowanie czasu wcześniej w ciągu dnia na przepracowanie zmartwień i myśli — tak, aby wieczorem zasypianie było mniej obciążające poznawczo. Warto pamiętać o kluczowej zasadzie behawioralnej: łóżko powinno służyć do snu i bliskości, a nie do rozwiązywania problemów, katastrofizowania ani długotrwałego, natrętnego rozmyślania na jawie.

Filar 2: Zwiększanie napędu do snu: Śpij dobrze

Senny popęd (sleep drive) oznacza narastanie presji snu w ciągu dnia czuwania. Aby to wspierać, autorzy rekomendują ograniczanie drzemek, skracanie czasu przebywania na łóżku w stanie czuwania oraz stosowanie kilku zasad kontroli. Na przykład, jeśli pacjent nie jest w stanie zasnąć w ciągu mniej więcej 20 do 30 minut, powinien wstać z łóżka i zająć się cichą, nieskłaniającą do pobudzenia aktywnością w przyciemnionym świetle, aż znowu poczuje senność. 

Dodatkowo artykuł podkreśla odpowiednio dobraną w czasie aktywność fizyczną jako sposób na zwiększenie „presji” snu oraz wzmocnienie cyklu sen–czuwanie, z zastrzeżeniem, że intensywnych ćwiczeń nie należy wykonywać w ciągu godziny przed pójściem spać. Dla fizjoterapeuty ta dziedzina jest szczególnie istotna, ponieważ aktywność fizyczna w ciągu dnia, dawkowaniem ćwiczeń i aktywacja behawioralna są już dobrze znanymi elementami rehabilitacji. Autorzy zaznaczają też, że pacjenci mogą potrzebować zapewnienia, iż na początku wdrażania tych strategii mogą pojawić się przejściowe zmęczenie w ciągu dnia. 

Filar 3: Utrwalanie rytmu dobowego (entrainment): Ustaw swój wewnętrzny zegar

Klucz do dobrego snu? Regularność! Zaleca się utrzymywanie stałej pory wstawania w granicach około jednej godziny każdego dnia, także w weekendy — ponieważ wygląda to na ważne w „zakotwiczeniu” zegara biologicznego. Autorzy sugerują też spojrzenie szerzej na codzienną rutynę: na przykład na regularność posiłków, aktywności i timing spotkań towarzyskich. Nieregularny styl życia może bowiem nasilać zaburzenia rytmu dobowego.

Ekspozycja na światło jest traktowana jako kluczowe narzędzie interwencyjne. Autorzy zalecają poranną ekspozycję na naturalne światło po przebudzeniu oraz ograniczenie jasnego, sztucznego oświetlenia w godzinach 1–2 przed snem. A co, jeśli pacjent pracuje na zmiany? W przypadku osób pracujących w systemie zmianowym pomocne może być utrzymywanie ciemnego środowiska snu w ciągu dnia oraz używanie okularów przeciwsłonecznych po nocnej zmianie, aby zmniejszyć ekspozycję na poranne światło. Dla fizjoterapeutów ortopedycznych obszar ten jest istotny, ponieważ przewlekły ból często zaburza codzienną rutynę, status w pracy i wzorce aktywności fizycznej — co dodatkowo wpływa na sen.

Filar 4: Higiena snu: Przygotuj się dobrze — śpij spokojnie

Autorzy proponują typowe zalecenia behawioralne i środowiskowe wspierające sen — na przykład utrzymywanie cichego, chłodnego i ciemnego otoczenia oraz unikanie kofeiny, alkoholu, nikotyny i ciężkich późnych posiłków. Jednocześnie jasno podkreślają, że sama higiena snu ma ograniczoną skuteczność — szczególnie w przypadku utrwalonej bezsenności albo zaburzeń snu związanych z bólem. W tym komentarzu higiena snu jest przedstawiona jako uzupełnienie, a nie jako samodzielna interwencja. Autorzy trafnie też zauważają, że niektóre zalecenia dotyczące higieny snu mogą być dla części pacjentów nierealne ze względu na ograniczenia finansowe lub środowiskowe — dlatego klinicyści powinni kierować się osądem, a nie udzielać ogólnych wskazówek bez kontekstu. 

Pytania i przemyślenia

Ten komentarz kliniczny zawiera praktyczne ramy interwencji dla fizjoterapeutów prowadzących osoby z bólem układu mięśniowo-szkieletowego i współwystępującymi zaburzeniami snu. Podejście pozostaje skoncentrowane na strategiach behawioralnych, które są możliwe do wdrożenia przez klinicystę, zamiast na diagnozowaniu zaburzeń snu, i pokazuje fizjoterapeutów jako specjalistów, którzy wspierają zdrowie snu w modelu stopniowej opieki.

Te cztery filary opierają się na zasadach terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I). Autorzy dochodzą do wniosku, że CBT-I jest leczeniem niefarmakologicznym pierwszego wyboru w bezsenności oraz że jej zasady można częściowo włączyć do praktyki fizjoterapeutycznej przy leczeniu osób z bólem układu mięśniowo-szkieletowego, ponieważ wykazano długoterminowe korzyści zarówno dla jakości snu, jak i dla wyników w zakresie bólu.

Tak samo jak w przypadku CBT w problemach bólowych, to podejście ma ułatwiać samodzielne zarządzanie problemem, poprzez uwzględnienie indywidualnych psychologicznych czynników, które się do niego przyczyniają. Co ważne, autorzy nie zakładają, że fizjoterapeuci będą realizować pełne CBT w bezsenności (CBT-I), tylko że włączą kluczowe zasady behawioralne do opieki nad pacjentami z dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego.

Musimy przyznać, że to nie jest jednoznaczny dowód, a jedynie ramy. Choć zalecenia mogą być pomocne, nie zostały przetestowane w randomizowanych badaniach klinicznych — i o tym trzeba pamiętać, interpretując te wnioski. 

Porozmawiaj ze mną

Głównym ograniczeniem tego komentarza klinicznego jest podejście pragmatyczne, które pomija proces systematycznego przeglądu, co z założenia zwiększa ryzyko stronniczości. Brak systematycznej strategii wyszukiwania, z góry określonych kryteriów włączenia oraz oceny ryzyka biasu oznacza, że dobór dowodów nie jest przejrzysty. W konsekwencji autorzy mogli wprowadzić bias selekcyjny, preferencyjnie włączając badania wspierające zaproponowane przez nich ramy. Dlatego wnioski należy interpretować ostrożnie, biorąc pod uwagę brak bezpośredniej walidacji empirycznej, oparcie się na dowodach wtórnych oraz niesystematyczną metodykę. Dodatkowo trzeba mieć na uwadze, że komentarz kliniczny z natury oferuje niższy poziom dowodów w porównaniu z randomizowanymi badaniami kontrolowanymi lub systematycznymi przeglądami.

Mimo swoich ograniczeń metodologicznych, komentarz ma wyraźne mocne strony w zastosowaniu klinicznym. Daje bardzo praktyczny, łatwy do wdrożenia, krok po kroku schemat, który sprawdza się w codziennej praktyce. Autorom udało się zebrać i zsyntetyzować złożone, interdyscyplinarne dowody z zakresu medycyny snu, psychologii i nauki o bólu w narzędzie, które fizjoterapeuci mogą od razu stosować. To podejście ma wspierać klinicystów w przesiewie zaburzeń snu związanych z bólem układu mięśniowo-szkieletowego oraz w podejmowaniu decyzji o ewentualnym skierowaniu. Co ważne, zachowuje ono aktualny zakres praktyki — chodzi o wsparcie klinicysty, a nie o wymaganie specjalistycznej wiedzy w obszarze zaburzeń snu. W efekcie praca dostarcza klinicznie wartościowego, opartego na teorii schematu.

Przesłania na przyszłość

Zaburzenia snu to nie tylko objaw — realnie napędzają ból i spowalniają powrót do formy. Kiedy pacjenci zgłaszają problemy ze snem, nie poprzestawajmy tylko na odnotowaniu tego w dokumentacji. Idźmy krok dalej i przesiejmy, co może leżeć u podstaw zaburzeń snu w kontekście dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Jeśli zidentyfikujemy dysfunkcję snu i potraktujemy ją jako czynnik leżący u podstaw rozwoju lub utrzymywania się dolegliwości bólowych układu mięśniowo-szkieletowego — zgodnie z tym, co podkreśliliśmy w naszej poprzedniej research review — możemy skierować pacjenta do dalszej diagnostyki u specjalistów od snu. Mimo wszystko ta aktualna przeglądowa praca jasno pokazuje, że fizjoterapeuta może wspierać lepszy sen, skupiając się na czterech obszarach: zmniejszaniu pobudzenia przed zaśnięciem, zwiększaniu „napędu” do snu, uregulowaniu rytmu okołodobowego oraz stosowaniu higieny snu jako dodatku — a nie samodzielnego leczenia. 

Odniesienie

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Ból związany ze złą jakością snu: Praktyczny przewodnik dla klinicystów dotyczący oceny i postępowania w zaburzeniach snu u osób z dolegliwościami bólowymi układu mięśniowo-szkieletowego. JOSPT Open, 4(1), 12-22.