Wprowadzenie

Kontrola motoryczna lędźwiowego odcinka kręgosłupa (LMC) jest często wskazywana jako ważny czynnik w przewlekłym niespecyficznym bólu dolnego odcinka pleców (NSCLBP), a kilka baterii testów zostało opracowanych w celu wykrywania deficytów kontroli motorycznej. Jedną z takich baterii jest bateria testów zaproponowana przez Adelta i wsp. (2021), która zawiera testy ukierunkowane na kierunek dla zgięcia, wyprostu oraz rotacji/skrętu bocznego. Wcześniejsze badania pokazały jednak, że testy związane ze zgięciem w tej baterii były niezwykle łatwe, co oznacza, że większość osób zdawała je niezależnie od tego, czy miały ból w dolnej części pleców, czy nie. W związku z tym pojawia się pytanie, czy te testy w ogóle potrafiły różnicować osoby z lepszą lub gorszą kontrolą ruchu, czy też były one trafne do pomiaru konstruktu, jakim jest kontrola motoryczna odcinka lędźwiowego. Do istniejącej baterii włączono cztery nowe testy oparte na zgięciu, a aktualne badanie sprawdzało, czy te nowsze testy są bardziej wymagające, a tym samym potencjalnie bardziej przydatne z perspektywy pomiaru. Istotne rozróżnienie polega na tym, że to badanie nie oceniało, czy kontrola ruchu w odcinku lędźwiowym powoduje ból dolnego odcinka pleców, ani czy poprawa kontroli ruchu przekłada się na lepsze wyniki. Zamiast tego sprawdzano, czy same testy są psychometrycznie lepsze w różnicowaniu uczestników z przewlekłym bólem dolnego odcinka pleców i bez niego.

Metody

To badanie przekrojowe obejmowało uczestników z nieswoistym przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa (NSCLBP) oraz grupę kontrolną bez dolegliwości. Pacjenci z NSCLBP zgłaszali ból dolnego odcinka kręgosłupa co najmniej od trzech miesięcy. Kryteria wykluczające obejmowały osoby z określoną patologią kręgosłupa, po przebytym zabiegu operacyjnym w obrębie kręgosłupa, z deficytami neurologicznymi, złamaniami, nowotworami lub zaburzeniami o podłożu zapalnym.

Przeprowadzono ocenę danych demograficznych oraz podano Kwestionariusz Niepełnosprawności Oswestry (ODI), Kwestionariusz Przekonań o Unikaniu Strachu (FABQ) i Kwestionariusz Świadomości Bólu/Doznań Stanu Pleców Fremantle (FreBAQ).

Uczestnicy wykonali osiem testów kontroli ruchu związanych ze zgięciem:

• Skłon do przodu
• Jednostronne wyprostowanie kolana
• Zapadnięcie klatki piersiowej
• Huśtanie się do tyłu

Nowe 4 testy to:

• Łuk kelnera
• Głęboki przysiad
• Podnoszenie skrzyni
• Obustronne wyprosty kolan

Każdy z tych testów został wyjaśniony uczestnikom za pomocą ustandaryzowanego skryptu. Fizjoterapeuta, który nie znał przydziału do grup, oceniał wizualnie w czasie rzeczywistym wykonanie testu. Testy oceniano dychotomicznie jako poprawne lub niepoprawne na podstawie subiektywnej oceny wzrokowej.

Wyniki

Uwzględniono sześćdziesięciu dziewięciu uczestników, z których 45 miało niespecyficzny bólu krzyża (NSCLBP), a 24 stanowili zdrowi uczestnicy z grupy kontrolnej. Porównanie ich danych na początku badania wykazało, że u pacjentów z NSCLBP odnotowano wyższe obciążenie fizyczne niż u osób bez NSCLBP. Z drugiej strony, zdrowe osoby z grupy kontrolnej miały nieco wyższy własny wynik dotyczący uczestnictwa w sporcie w skali liczbowej 0–10.

Pacjenci z NSCLBP byli stosunkowo łagodnie dotknięci — mediana natężenia bólu wynosiła 3/10, a średni wynik ODI 7,8 punktu. 

We wszystkich uczestnikach 22% ruchów oceniono jako wykonane nieprawidłowo. Kiedy grupę podzielono na pacjentów z NSCLBP i osoby zdrowe, wyniki pokazały, że u osób dotkniętych chorobą 25% elementów wykonano nieprawidłowo — w porównaniu z 17% w grupie kontrolnej. 

Wskaźniki poprawnie wykonywanych ruchów były monitorowane i pokazały, że skłon w przód był elementem testu najczęściej wykonywanym poprawnie (a więc najłatwiejszym). Najtrudniejszym ruchem, który mimo to wykonano poprawnie, był podnoszenie z pudełka — 46% uczestników wykonało go nieprawidłowo: 37% grupy kontrolnej i 52% uczestników z NSCLBP.

Każdy z ruchów związanych z kontrolą motoryczną lędźwi odgrywano do porównania między osobami z NSCLBP i bez NSCLBP, ale żaden z nich nie wykazał istotnej różnicy międzygrupowej. Autorzy jednak podali, że różnica w łącznej liczbie poprawnych odpowiedzi między grupami była statystycznie istotna: pacjenci z NSCLBP średnio wykonywali poprawnie 5 z 7 ruchów, w porównaniu do 6 z 7 w grupie kontrolnej. Punkt 5 wykluczono z tej analizy, ponieważ prawdopodobnie bardzo wysoka korelacja z punktem 6 mogłaby doprowadzić do zniekształcenia modelu.

Pytania i przemyślenia

Na początek. Istotność statystyczna nie zawsze oznacza istotność kliniczną. Co ciekawe, żaden z testów kontroli motorycznej nie różnił się istotnie między uczestnikami z NSCLBP i bez NSCLBP. Dopiero gdy testy połączono w łączny wynik, ujawniła się statystycznie istotna różnica. Może to odzwierciedlać sumowanie się wielu niewielkich różnic między grupami, ale sugeruje też, że pojedynczy test kontroli motorycznej nie był w stanie w sposób sensowny odróżnić tych grup samodzielnie. Co więcej, różnica polegająca na tym, że wypadło tylko o jeden test więcej poprawnie (5 vs. 6 na 7), rodzi pytania o znaczenie kliniczne tego wyniku, mimo jego istotności statystycznej. Łącznie z niepewną trafnością konstrukcji kontroli motorycznej, te wyniki wskazują na różnice międzyosobnicze — prawdopodobnie związane z wariacjami ruchu i adaptacjami — a nie na dowody na upośledzenie kontroli motorycznej powiązane z NSCLBP.

Co ciekawe, żaden z poszczególnych testów nie różnicował istotnie uczestników z NSCLBP i bez NSCLBP. Istotny statystycznie wynik pojawił się dopiero po połączeniu wszystkich pozycji w wynik łączny. To rodzi pytanie, czy dziedzina ta próbuje zoptymalizować precyzję pomiaru konstruktu, który i tak na samym początku wykazuje jedynie umiarkowane różnice między grupami. Jeśli poszczególne testy nie potrafią w sensowny sposób rozróżnić osób z NSCLBP i bez NSCLBP, pojawia się uzasadnione pytanie, czy główne ograniczenie leży w samych testach, czy w konstru kcie, który mają one mierzyć.

Choć trzeba jasno zaznaczyć, że celem tego badania przekrojowego było określenie trudności zadań (item-difficulty) w testach dotyczących kontroli motorycznej odcinka lędźwiowego związanych z zgięciem i porównanie ich między sobą, należy jednocześnie zachować krytyczne podejście do tego, jak te testy mają się do praktyki klinicznej. Kontrola motoryczna odcinka lędźwiowego to temat, który wyłonił się przede wszystkim na bazie prac Panjabiego, Hodgesa, Richardsona, O’Sullivana, Sahrmann i innych w latach 90. oraz na początku lat 2000. Teoria zakłada, że u części osób z bólem dolnego odcinka pleców występuje zaburzona zdolność do kontrolowania ruchu oraz obciążania odcinka lędźwiowego. Wpływowy model stabilności kręgosłupa Panjabiego sugeruje, że stabilność kręgosłupa zależy od wzajemnego oddziaływania między strukturami biernymi (kręgi, dyski, więzadła), strukturami czynnymi (mięśnie i ścięgna) oraz układem kontroli nerwowej. Zgodnie z tym modelem dysfunkcja w jednym z podsystemów wymaga kompensacji ze strony pozostałych, aby utrzymać stabilność kręgosłupa. Koncepcja ta doprowadziła do wniosku, że zmieniona aktywacja mięśni lub wzorce ruchu mogą przyczyniać się do bólu albo urazu.

Teoria zyskała znaczną popularność po tym, jak badania wykazały opóźnioną aktywację mięśni poprzecznego brzucha oraz wielodzielnego u części pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Interpretowano to jako dowód, że głębokie mięśnie stabilizujące kręgosłup nie pracują optymalnie, co doprowadziło do opracowania ćwiczeń kontroli motorycznej oraz treningu „stabilności tułowia” w celu przywrócenia prawidłowych wzorców aktywacji. 

Z czasem jednak pojawiło się kilka krytycznych uwag wobec tej teorii. Jednym z głównych problemów jest brak jasnej definicji tego, czym jest „prawidłowy” ruch. Ruch człowieka jest bardzo zróżnicowany, a u zdrowych osób często obserwuje się zupełnie różne strategie ruchowe do wykonania tego samego zadania. W efekcie wciąż nie wiadomo, kiedy wariantywność ruchu należy uznać za dysfunkcyjną. Pomyśl o różnych tenisistach: choć wszyscy grają tę samą grę, stosując uderzenia z bekhendu i forhend, mogą pokazywać odmienne strategie ruchowe, aby uzyskać to samo uderzenie piłki. I nawet u najlepszych zawodników występuje sporo wariantów ruchu. 

Tak więc, choć wiele badań wykazało różnice w ruchu u osób z bólem krzyża, te ustalenia nie dowodzą zależności przyczynowo-skutkowej. Zmiany w ruchu mogą być skutkiem bólu, ochronną adaptacją albo po prostu preferowaną strategią ruchową — a nie przyczyną dolegliwości.

Kolejnym problemem jest to, że wyniki badań dotyczących zaburzeń kontroli motorycznej są niespójne. Badania opisywały u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa opóźnione, wcześniejsze, zwiększone i zmniejszone wzorce aktywacji mięśni, co sugeruje, że nie istnieje jeden, wspólny deficyt kontroli motorycznej charakteryzujący wszystkich pacjentów. To doprowadziło badaczy do wniosku, że adaptacje w kontroli motorycznej w bólu dolnego odcinka kręgosłupa są bardzo zróżnicowane i indywidualne, a nie odzwierciedlają dysfunkcję. Dodatkowo, choć ćwiczenia ukierunkowane na kontrolę motoryczną mogą być skuteczne w przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa, zwykle nie wypadają wyraźnie lepiej niż inne aktywne interwencje, takie jak trening siłowy, programy marszowe czy ogólne ćwiczenia.

Najważniejsza krytyka — moim zdaniem — polega na tym, że ramy dotyczące kontroli ruchu mogą (niechcący) wzmacniać niesłużebne przekonania na temat kręgosłupa. Gdy pacjentom mówi się, że mają słabą kontrolę ruchu, niestabilny kręgosłup lub nieprawidłowe wzorce ruchowe, mogą zacząć odczuwać lęk, nadmierną czujność (hiperwigilancję) i unikać ruchu. Te reakcje psychologiczne same w sobie wiążą się z utrzymującym się bólem i niepełnosprawnością. W związku z tym wielu współczesnych badaczy zaczyna postrzegać zmienione wzorce ruchu nie tyle jako „patologiczne braki”, ile jako adaptacje zależne od kontekstu — mogące odzwierciedlać odpowiedź danej osoby na ból, wcześniejsze doświadczenia, wymagania fizyczne lub przekonania. Dlatego całe podejście przesunęło się z pytania, jak skorygować „deficyty kontroli motorycznej”, na weryfikowanie, czy wskazane wzorce ruchowe są naprawdę dysfunkcyjne oraz czy w ogóle stanowią klinicznie istotne czynniki napędzające ból.

Szerszym problemem jest to, że modele kontroli motorycznej często startują od założenia, że istnieje jedyny poprawny i niepoprawny sposób poruszania się. Gdy zróżnicowanie ruchu uzna się za deficyt, klinicyści mogą czuć presję, by go wykryć i skorygować — nawet jeśli brakuje dowodów na to, że dany wzorzec ruchu wiąże się z bólem, urazem lub rokowaniem. W ten sposób prawidłowa zmienność ruchów człowieka może zostać „zmedykalizowana”. Efektem jest to, że pacjenci mogą wyjść z konsultacji z przekonaniem, że ich kręgosłup jest niestabilny, podatny na problemy albo wymaga stałej, świadomej kontroli. Ostatecznie takie przekonania mogą być bardziej ograniczające niż sam wzorzec ruchu.

W praktyce często spotykam pacjentów, którzy desperacko próbują poprawić swoją postawę, ale szukają pomocy, bo nie są w stanie wytrzymać tego tak zwanego „idealnego kadru” postawy przez dłuższy czas. W wielu przypadkach te starania, żeby być „wyprostowanym”, powodują wzrost napięcia mięśniowego, nadmierną czujność, lęk przed ruchem — a najczęściej po prostu rozpacz. Powiedzenie im, żeby spróbowali poruszać się bardziej naturalnie, zmieniać pozycje, wstawać i często pochodzić, czasem bywa niemal przełomowym rozwiązaniem dla ich samodzielnie zdefiniowanej jako „zła” postawy i wzorców ruchu.

Autorzy sprawdzili, które testy kontroli ruchu związane z zgięciem są trudniejsze do wykonania. Zanim jednak zaczniemy dopracowywać te testy, najpierw powinniśmy zapytać, czy w ogóle mierzą klinicznie istotne ograniczenie. W badaniu przyjęto założenie, że kontrola motoryczna odcinka lędźwiowego jest konstruktem, który da się zidentyfikować na podstawie obserwacji wzrokowej, oraz że zaburzenia mają znaczenie w przewlekłym bólu dolnego odcinka pleców. To założenie nadal jednak budzi dyskusje. Co więcej, sami autorzy cytują niedawny przegląd systematyczny, w którym stwierdzono, że zasadność klinicznie ocenianych testów kontroli czucia i ruchu (lumbopelvic) jest poparta dowodami od niskiej do bardzo niskiej jakości. Jeśli sam leżący u podstaw konstruktu jest niepewny, poprawa właściwości psychometrycznych testów może jedynie sprawić, że będziemy lepiej mierzyć coś, którego kliniczna relewantność pozostaje niejasna.

Wyniki także przypominają te opisane przez Larssona i wsp. (2024), którzy nie stwierdzili różnic w wynikach testów kontroli ruchu lumbomiednicznego między trójboistami siłowymi z bólem dolnego odcinka pleców i bez niego. To rodzi możliwość, że to, co klinicyści często interpretują jako deficyty kontroli motorycznej, może czasem oznaczać prawidłową zmienność ruchu, adaptacje specyficzne dla zadania albo po prostu odmienne strategie ruchowe — a nie dysfunkcję.

Kolejna kwestia dotyczy tego, jak frameworki kontroli ruchu przekłada się na praktykę kliniczną. Jeśli pacjentowi mówi się, że ma „słabą kontrolę ruchu” albo że porusza się „nieprawidłowo”, bardzo łatwo można wzmocnić przekonanie, że kręgosłup jest kruchy, niestabilny i wymaga ciągłej ochrony. Takie narracje mogą sprzyjać lękowi, nadmiernej czujności (hiperwigilancji) i unikaniu ruchu — czynnikom, które same w sobie wiążą się z utrzymującym się bólem i niepełnosprawnością. Ironią jest to, że skutki wiary, iż ruch jest niebezpieczny, mogą mieć większe znaczenie kliniczne niż samo rzekomo „nieprawidłowe” wzorce ruchu.

Co istotne, to badanie nie wykazało, że ruchy takie jak zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy podnoszenie są szkodliwe. Jednocześnie tego typu artykuły naukowe mogą zostać łatwo błędnie zinterpretowane jako „wady ruchu” lub niekontrolowane ruchy kręgosłupa — rodzaj języka nocebo, który może być bardziej szkodliwy dla pacjenta, niż zamierzano, a jednocześnie może się splatać z codziennymi, doświadczanymi przez niego realiami.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy zastosowali teorię odpowiedzi na pozycje (Item Response Theory, IRT) — podejście psychometryczne, które ocenia, na ile test jest informatywny na różnych poziomach zdolności. Zamiast poprzestawać na samym patrzeniu na odsetki wyników zaliczonych/niezaliczonych, IRT szacuje, jak trudne jest każde pytanie/testowa pozycja, oraz jak dobrze różnicuje osoby z różnymi poziomami badanego konstruktu — w tym przypadku związaną z zgięciem kontrolą motoryczną odcinka lędźwiowego.

Unoszenie skrzynki było najtrudniejszym elementem, a skłon w przód – najłatwiejszym. Jednak wszystkie testy wykazały ujemne wartości trudności, co oznacza, że nawet osoby z poniżej‑przeciętną zdolnością kontroli motorycznej miały wciąż rozsądną szansę wykonania ich poprawnie. To sugeruje, że podskala zgięcia przede wszystkim ocenia niższe poziomy sprawności i ma ograniczoną przydatność w wykrywaniu subtelnych deficytów u osób o wyższych możliwościach.

Choć analiza psychometryczna była rzetelna, nie rozwiązuje ona bardziej podstawowego problemu: trafności konstruktu (construct validity). Test może być rzetelny, statystycznie zaawansowany i wewnętrznie spójny, a mimo to mierzyć coś, co nie ma znaczenia klinicznego. Ten problem jest podobny do tego, o czym rozmawialiśmy w naszym przeglądzie Areeudomwong i wsp. (2020) dotyczącym klinicznej niestabilności odcinka lędźwiowego. I tam obliczenia dokładności diagnostycznej były oparte na konstrukcie, dla którego nie ma powszechnie akceptowanego złotego standardu.

Kolejnym ograniczeniem jest to, że wszystkie oceny ruchu opierały się na obserwacji wzrokowej. Chociaż autorzy ujednolicili procedury i zaślepili oceniających, analiza ruchu na podstawie samego wzroku nadal ma charakter subiektywny. Bez obiektywnych pomiarów biomechanicznych trudno jest ustalić, czy zaobserwowany wzorzec ruchu odzwierciedla zaburzoną kontrolę, adaptację związaną z bólem, normalną zmienność, czy po prostu preferowaną strategię ruchu.

Przesłania na przyszłość

To badanie wykazało, że osoby z przewlekłym, nieswoistym bólem dolnego odcinka kręgosłupa wypadały nieco gorzej w testach kontroli motorycznej związanych z zgięciem niż grupy kontrolne bez objawów. Nowo zaproponowane testy, zwłaszcza box lift i waiter’s bow, były trudniejsze niż pierwotne testy zgięciowe i poprawiły właściwości psychometryczne całego zestawu testów. Różnica między grupami była jednak niewielka — tylko w jednym punkcie testowym — co najprawdopodobniej ma małe znaczenie kliniczne. 

Odniesienie

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Trudność itemów ośmiu testów do oceny kontroli ruchu lędźwiowego w zgięciu u pacjentów z przewlekłym nieswoistym bólem krzyża — badanie przekrojowe. BMC Musculoskeletal Disorders.