Rozpoznawanie choroby tętnic kończyn dolnych: Wskazówki i testy kliniczne

Wprowadzenie

Choroba tętnic obwodowych (PAD) jest powszechnym schorzeniem naczyniowym, którego częstość występowania szacuje się na około 7% wśród osób w wieku od 55 do 59 lat, wzrastając stopniowo wraz z wiekiem i osiągając do 25% u osób w wieku od 95 do 99 lat. Pomimo częstości występowania, PAD pozostaje niedostatecznie rozpoznawana w praktyce mięśniowo-szkieletowej. Klinicznie może objawiać się bólem kończyny dolnej i ograniczeniami funkcjonalnymi, które mogą naśladować schorzenia neurologiczne, takie jak radikulopatia lędźwiowa, prowadząc do potencjalnej błędnej diagnozy.

Biorąc pod uwagę częstotliwość występowania i nakładanie się objawów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowo-szkieletowymi, BÓL należy rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalne interwencje fizjoterapeutyczne w przypadku przypuszczalnego bólu korzeniowego lub mechanicznego kończyn dolnych. Wczesna identyfikacja choroby tętnic kończyn dolnych ma zasadnicze znaczenie dla zapewnienia właściwego skierowania i postępowania.

Niniejszy przegląd narracyjny ma na celu przedstawienie przeglądu chorób tętnic obwodowych istotnych dla praktyki fizjoterapeutycznej oraz nakreślenie kluczowych klinicznych badań przesiewowych w kierunku niewydolności tętnic kończyn dolnych, wspierając w ten sposób dokładniejszą diagnozę różnicową i optymalizację opieki nad pacjentem.

Metody

Niniejszy przegląd narracyjny został przeprowadzony przez panel ekspertów. W przeglądzie nie przedstawiono jednak szczegółowej strategii wyszukiwania, w tym baz danych, z których korzystano, zastosowanych terminów wyszukiwania ani zastosowanych kryteriów włączenia i wykluczenia. Ponadto podano ograniczone informacje dotyczące wykształcenia akademickiego i zawodowego autorów, co utrudnia ocenę wiedzy specjalistycznej wpływającej na proces recenzji.

Wyniki

Choroba tętnic obwodowych

PAD jest chorobą naczyniową charakteryzującą się zwężeniem lub niedrożnością tętnic, które dostarczają krew z serca do tkanek obwodowych. Chociaż PAD najczęściej dotyka kończyn dolnych, może również dotyczyć kończyn górnych.

W około 20-50% przypadków choroba przebiega bezobjawowo. Objawy zwykle pojawiają się, gdy przepływ krwi tętniczej staje się niewystarczający, aby sprostać wymaganiom metabolicznym tkanek, szczególnie podczas aktywności fizycznej. Wynikiem tego niedopasowania może być ból i ograniczenie czynnościowe.

Choroba tętnic kończyn dolnych — Od: Feller et al., Mięśniowo-szkieletowy Sci Pract. (2022)

Wywiad z pacjentem

Podejrzenie choroby tętnic kończyn dolnych często pojawia się podczas wywiadu z pacjentem. Początek objawów jest zazwyczaj podstępny i z czasem ulega progresji. PAD jest chorobą wieloczynnikową i często wiąże się z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Charakterystyka pacjenta

Osoby w wieku powyżej 65 lat, a także osoby w wieku 50-64 lat z ustalonymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (wyszczególnionymi poniżej), są uważane za narażone na zwiększone ryzyko choroby tętnic kończyn dolnych. Dane epidemiologiczne wskazują również na większą częstość występowania PAD wśród mężczyzn.

Historia medyczna

Dokładny wywiad medyczny jest niezbędny. Klinicysta powinien przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku sercowo-naczyniowych i metabolicznych czynników ryzyka, o których wiadomo, że są związane z PAD, w tym:

Cukrzyca
Używanie tytoniu
Nadciśnienie
Dyslipidemia
Hiperhomocysteinemia
Podwyższony poziom białka C-reaktywnego
Przewlekła niewydolność nerek

Obecność choroby miażdżycowej w innych obszarach naczyniowych (np. tętnicach wieńcowych lub szyjnych) dodatkowo zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia PAD.

Prezentacja objawów

PAD może objawiać się trzema głównymi objawami klinicznymi: chromaniem, niedokrwieniem i nietypowym bólem.

Klaudykacja

Chromanie przestankowe występuje u około 10-35% pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych (PAD). Charakteryzuje się bólem wywołanym wysiłkiem fizycznym, zwykle opisywanym jako skurcze, zmęczenie lub pieczenie, które ustępuje po odpoczynku.

Ból może być jednostronny lub obustronny i często dotyczy pośladka, uda lub łydki. Lokalizacja objawów często odzwierciedla poziom zamknięcia tętnicy: zajęcie aorty zwykle powoduje objawy obustronne, podczas gdy choroba tętnicy biodrowej lub udowej częściej powoduje jednostronny ból zlokalizowany odpowiednio w pośladku, udzie lub łydce.

Niedokrwienie

Ból jest zwykle zlokalizowany w przedniej części stopy i może występować w spoczynku, odzwierciedlając ciężką niewydolność tętniczą. Objawy często nasilają się wraz z uniesieniem kończyny dolnej, co może komplikować różnicowanie ze schorzeniami neurologicznymi.

Obraz kliniczny może obejmować klasyczne "sześć Bólów": ból, bladość, brak tętna, parestezje, paraliż i ginącą z zimna kończynę. Ten objaw stanowi nagły wypadek naczyniowy i może wskazywać na zbliżającą się utratę kończyny, jeśli nie zostanie szybko opanowany.

Ból nietypowy

Nietypowe objawy choroby tętnic kończyn dolnych mogą obejmować jednostronny lub obustronny dyskomfort w pośladku, udzie lub łydce. Objawy są często opisywane za pomocą niejasnych terminów, takich jak "dyskomfort w łydce" lub "uczucie pieczenia w mięśniu czworogłowym", a nie klasyczny ból skurczowy. Pacjenci często zgłaszają zmniejszoną zdolność chodzenia.

Nietypowy ból związany z PAD jest gorzej scharakteryzowany niż chromanie przestankowe, co sprawia, że identyfikacja kliniczna jest trudniejsza. Konieczne są dalsze badania w celu lepszego ustalenia związku między nietypowym bólem kończyn dolnych a zmianami niedokrwiennymi.

Badanie Fizykalne

Badania przesiewowe naczyń kończyn dolnych

Test napełniania naczyń włosowatych ma ograniczoną dokładność diagnostyczną i nie powinien być stosowany samodzielnie. Wstępna ocena powinna obejmować parametry życiowe, z pomiarem ciśnienia krwi na obu ramionach i rejestracją tętna. Badanie palpacyjne tętna jest kluczowym elementem badania naczyniowego i jest uważane za jeden z najbardziej czułych objawów klinicznych niewydolności tętniczej.

Wskaźnik kostka-ramię (ABI) powinien być mierzony w spoczynku. ABI < 0,90 wykazuje wysoką czułość i sensytyzację dla choroby tętnic obwodowych (PAD). Wartości ABI dostarczają również informacji na temat ciężkości choroby: wartości od 0,5 do 0,9 są zwykle związane z chromaniem, od 0,2 do 0,5 z bólem spoczynkowym i od 0,0 do 0,2 z utratą tkanki.

Ponieważ w niektórych przypadkach spoczynkowy ABI może nie wykryć PAD, testy wysiłkowe - takie jak 5-minutowy marsz na bieżni lub wielokrotne unoszenie pięty - mogą poprawić czułość diagnostyczną, ujawniając spadek wartości ABI po wysiłku. Test 6-minutowego marszu może dodatkowo służyć jako podstawowa miara wydolności funkcjonalnej i pomóc zidentyfikować początek objawów wysiłkowych.

Rozumowanie kliniczne

Fizjoterapeuci powinni zdawać sobie sprawę, że objawy u pacjentów mogą wynikać z mieszanych patologii lub chorób współistniejących. Chociaż pomiar ABI nie jest rutynowo wykonywany w ogólnej praktyce fizjoterapeutycznej, dokładna ocena pacjenta może nakierować klinicystę na odpowiednie badania naczyniowe i neurologiczne.

Na przykład, pacjenci z cukrzycą i zmniejszonym czuciem kończyn dolnych mogą odnieść korzyści z połączenia ABI, monofilamentu i badania mechanowrażliwości nerwów w celu zidentyfikowania współistniejących tętnic obwodowych i stanów neuropatycznych. Rozumowanie kliniczne powinno zawsze uwzględniać możliwość nakładania się objawów, aby zapewnić dokładną diagnozę i odpowiednie postępowanie.

Zarządzanie

Pacjenci bezobjawowi lub zgłaszający się z chromaniem przestankowym powinni być kierowani do podstawowej opieki zdrowotnej w celu dalszej oceny. Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego - w tym palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i kontrola masy ciała - powinny być uwzględnione w ramach kompleksowej opieki.

Leczenie wysiłkiem fizycznym jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku PAD, z naciskiem na poprawę wydolności sercowo-oddechowej. Chodzenie jest najskuteczniejszą i najbardziej dostępną formą ćwiczeń, zalecaną co najmniej trzy razy w tygodniu przez co najmniej 12 tygodni. W przypadku pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na ćwiczenia, można rozważyć opcje farmakologiczne, takie jak środki wazoaktywne.

Pytania i przemyślenia

Fizjoterapeuci są coraz częściej zaangażowani w podstawową ocenę i klasyfikację pacjentów, jednak badania naczyniowe - w tym wskaźnik kostka-ramię (ABI) - pozostają niewystarczająco wykorzystywane w rutynowej praktyce. Obecnie istnieją ograniczone dane na temat wiarygodności tych procedur oceny naczyniowej wśród fizjoterapeutów, co podkreśla potrzebę standaryzacji szkoleń i oceny.

Różnicowanie choroby tętnic kończyn dolnych od schorzeń neurologicznych może być trudne, ponieważ objawy niedokrwienne są często nasilane przez uniesienie kończyny dolnej. Testy takie jak unoszenie wyprostowanej nogi (SLR) z manewrami nerwów dystalnych mogą pomóc w rozróżnieniu tych dwóch: odtwarzanie objawów podczas SLR bardziej sugeruje mechanowrażliwość nerwów niż niewydolność naczyniową. Ponadto stwardnienie naczyniowe może naśladować PAD, a testy funkcjonalne, takie jak jazda na rowerze, mogą pomóc w różnicowaniu.

Chociaż ultrasonografia dopplerowska jest cennym narzędziem do badania ABI, może nie być łatwo dostępna we wszystkich placówkach fizjoterapeutycznych. Bardziej dostępne alternatywy, takie jak osłuchiwanie za pomocą stetoskopu, są wykonalne, ale wymagają szerszego szkolenia w celu zapewnienia dokładnej oceny.

Ogólnie rzecz biorąc, chociaż przeglądy narracyjne, takie jak ten, dostarczają istotnych klinicznie spostrzeżeń i praktycznych narzędzi, potrzebne są dalsze badania w celu walidacji protokołów badań naczyniowych w fizjoterapii, oceny wiarygodności i poprawy pewności co do pierwotnej klasyfikacji pacjentów z podejrzeniem PAD.

Porozmawiaj ze mną

Podobnie jak w przypadku większości przeglądów narracyjnych, badanie dostarcza istotnych klinicznie informacji i oferuje fizjoterapeutom praktyczne narzędzia wspierające ocenę i leczenie PAD. Należy jednak wziąć pod uwagę kilka ograniczeń metodologicznych.

Błąd selekcji jest istotnym problemem w tego typu badaniach. Brak jasno opisanej strategii wyszukiwania literatury rodzi możliwość cherry-pickinggdzie badania wspierające perspektywę autorów mogły zostać uwzględnione w sposób preferencyjny. W związku z tym włączone badania mogą nie w pełni reprezentować dostępne dowody na dany temat.

Informacje dotyczące procesu przeglądu, w tym ról i wkładu współautorów, są ograniczone. Warto zauważyć, że jedno badanie jest cytowane jedenaście razy w artykule, co może sugerować wąski zakres badania przesiewowego i poleganie na niewielkim podzbiorze dostępnych badań.

Przesłania na przyszłość

Rozważ PAD w praktyce mięśniowo-szkieletowej: choroba tętnic kończyn dolnych jest powszechna, szczególnie u osób starszych, ale często niedostatecznie rozpoznawana. U pacjentów z bólem kończyn dolnych niereagujących na standardowe zabiegi fizjoterapeutyczne może występować zajęcie naczyń krwionośnych.

Badanie przesiewowe pacjentów wysokiego ryzyka: Osoby powyżej 65. roku życia, mężczyźni i osoby z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (cukrzyca, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, niewydolność nerek lub miażdżyca w innym miejscu) powinny być oceniane pod kątem PAD.

Poznaj wzorce objawów:

Klaudykacja: Ból łydki, uda lub pośladka wywołany wysiłkiem fizycznym, ustępujący po odpoczynku.
Krytyczne niedokrwienie: Ból przodostopia w spoczynku, nasilający się po uniesieniu kończyny, z "sześcioma P" (ból, bladość, brak tętna, parestezja, paraliż, przenikliwe zimno) wskazującymi na stan zagrożenia naczyniowego.
Ból atypowy: Niejasny dyskomfort lub pieczenie z ograniczeniem zdolności chodzenia; trudniejsze do zidentyfikowania klinicznie.

Przeprowadzenie ustrukturyzowanej oceny:

Pomiar parametrów życiowych (ciśnienie krwi na obu ramionach, tętno).
Badanie palpacyjne tętna - jest to czuły wskaźnik kliniczny PAD.
Postępowanie Badanie wskaźnika kostka-ramię (ABI) badanie: ABI < 0,90 sugeruje PAD; wartości wskazują również na ciężkość (0,5-0,9: chromanie, 0,2-0,5: ból spoczynkowy, 0,0-0,2: utrata tkanki).
Jeśli spoczynkowy ABI jest prawidłowy, ale objawy uporczywie się utrzymują, należy rozważyć wykonanie wysiłkowego ABI (bieżnia lub unoszenie pięty).

Należy wziąć pod uwagę przypadki mieszane: Pacjenci mogą mieć współistniejące chorobą tętnic kończyn dolnych i stanami neuropatycznymi.

SKIEROWANIE i zarządzanie:

Pacjentów bezobjawowych lub z chromaniem przestankowym należy kierować do podstawowej opieki zdrowotnej w celu oceny.
Przeciwdziałanie modyfikowalnym czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego.
Zalecenie nadzorowanej terapii ruchowej (chodzenie, 3 razy w tygodniu przez ≥12 tygodni) jako leczenia pierwszego rzutu. Zobacz Wideo Physiotutors na temat wytycznych dotyczących chromania przestankowego.
Rozważ skierowanie do lekarza pacjentów, którzy nie reagują na leczenie wysiłkiem fizycznym.