Wprowadzenie

Ból krzyża pozostaje bez wątpienia jednym z najbardziej upośledzających schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego. Niemal każdy doświadcza bólu pleców teraz lub w późniejszym okresie życia. U niektórych osób ból staje się bardziej przewlekły. Często osoby z przewlekłym bólem krzyża mają negatywne przekonania na temat bólu, często spowodowane błędnymi informacjami, które przyczyniają się do ich odczuwania bólu. Słabe przekonania na temat choroby należą do negatywnych czynników wpływających na ból pleców i powrót do zdrowia. Badając, jak ludzie czują się przed i po wyzdrowieniu z utrzymującego się bólu krzyża oraz jak integruje się to z danymi ilościowymi, badanie to miało na celu odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób ludzie nadają sens zmiennym przyczyniającym się do ich powrotu do zdrowia.

Metody

Dzięki zastosowaniu metod mieszanych badanie to połączyło podejście jakościowe i ilościowe w ramach projektu pojedynczego przypadku. Uczestnicy kwalifikowali się do udziału w tym badaniu, jeśli odczuwali ból w dolnej części pleców przez ponad 3 miesiące, który powodował niepełnosprawność i był niespecyficzny. Ból pleców powodujący niepełnosprawność zdefiniowano jako wynik co najmniej 5 w Kwestionariuszu Niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ).

Wszyscy uczestnicy wzięli udział w 12-tygodniowej interwencji Cognitive Functional Therapy (CFT) po 5-tygodniowym okresie bazowym, podczas którego zebrano pomiary i przeprowadzono wywiad. Po 12-tygodniowej interwencji CFT przeprowadzono 5-tygodniowy okres obserwacji z kolejnym wywiadem i zbieraniem danych ilościowych.

Terapia poznawczo-funkcjonalna (Cognitive Functional Therapy, CFT) to dostosowana do potrzeb pacjenta, prowadzona przez fizjoterapeutę strategia leczenia przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, w szczególności bólu krzyża. CFT łączy techniki poznawcze i behawioralne z rehabilitacją fizyczną, odnosząc się do zmiennych psychologicznych, społecznych i fizycznych, które przyczyniają się do bólu i niepełnosprawności pacjenta.

Głównymi składnikami CFT są:

• Edukacja: Pacjenci otrzymują informacje, które pomagają im zrozumieć wieloaspektową naturę ich bólu, co obejmuje konfrontację ze szkodliwymi wyobrażeniami i obawami dotyczącymi mobilności i uszkodzeń.
• Terapia ekspozycyjna: Pacjenci są stopniowo wystawiani na lękliwe ruchy i czynności w kontrolowanym otoczeniu, co pomaga im przezwyciężyć nawyki unikania i odzyskać wiarę w swoje możliwości fizyczne.
• Przekwalifikowanie ruchowe: CFT ma na celu naprawę dysfunkcyjnych wzorców ruchowych i promowanie zrelaksowanego, wydajnego i bezbolesnego ruchu.
• Wsparcie psychologiczne: CFT odnosi się do aspektów psychologicznych, takich jak strach, niepokój i katastrofizacja, poprzez włączenie technik poznawczo-behawioralnych w celu zmniejszenia emocjonalnego wpływu bólu.

Obecne badanie nie było badaniem skuteczności. CFT zdobył już uznanie we wcześniejszych testach, takich jak badanie, które niedawno recenzowaliśmy.

Dane jakościowe zostały zebrane na podstawie częściowo ustrukturyzowanych wywiadów, w których przekonania, doświadczenia i reakcje emocjonalne uczestników związane były z ruchem i postawą w kontekście ich bólu krzyża. Wywiady początkowe dotyczyły początkowych przekonań, a wywiady uzupełniające odzwierciedlały zmiany po interwencji.

Za pomocą kwestionariuszy i czujników do noszenia zebrano odpowiednio informacje na temat niepełnosprawności, poczucia własnej skuteczności, katastrofizmu i kinematyki kręgosłupa.

• Intensywność bólu, zakłócenia i uciążliwość oceniano w skali numerycznej od 0 do 10.
• Ograniczenia aktywności związane z bólem oceniano za pomocą Kwestionariusza Niepełnosprawności Rolanda Morrisa (RMDQ) i Skali Funkcjonalnej Specyficznej dla Pacjenta (PSFS)
• Poznanie związane z bólem mierzono za pomocą
  • Kwestionariusz własnej skuteczności w leczeniu bólu (PSEQ),
  • Skala katastrofizacji bólu (PCS),
  • Percepcja ciała - Kwestionariusz świadomości pleców (Fre-BAQ).
  • Kwestionariusz kontroli bólu - 3 pozycje
  • Przekonania dotyczące bólu pleców - Kwestionariusz postaw wobec bólu pleców (Back-PAQ)
  • Odpowiedz na pytanie "Ufam swoim plecom" w skali od 0 (= brak zaufania) do 10 (= pełne zaufanie).
• Emocje związane z bólem oceniano za pomocą
  • Strach przed ruchem - Skala Kinezjofobii Tampa (TSK)
  • Skrócony kwestionariusz badania bólu mięśniowo-szkieletowego Örebro
• Za pomocą czujników do noszenia postawy i ruchy były analizowane co tydzień.
  • Aktywność mięśni lędźwiowych
  • Kinematyka płaszczyzny strzałkowej

Dane te zostały zebrane i włączone do projektu metod mieszanych. W ramach procesu integracji stworzono wspólną prezentację, aby pokazać, w jaki sposób zmiany we wzorcach ruchowych i postawach odnoszą się do określonych wyników klinicznych.

Wyniki

Dwunastu uczestników z utrzymującym się, niespecyficznym LBP zostało zrekrutowanych i ukończyło badanie. Mieli oni średnio 39 lat i cierpieli na bóle krzyża przez średni okres 4 lat (zakres od 11 miesięcy do 17 lat). Mieli wysoki poziom niepełnosprawności, mierzony wynikiem 17,5 na 23 w RMDQ (zakres 12-22). Byli oni narażeni na ryzyko niezdolności do pracy, co zostało zobiektywizowane poprzez średni wynik 56,5/100 w Skróconym Kwestionariuszu Bólu Mięśniowo-Szkieletowego Örebro (zakres 41-79).

Linia bazowa

Wywiady jakościowe wykazały, że nadrzędnym tematem była ochrona dolnej części pleców. Niektórzy ludzie świadomie chronili swoje plecy.

Inni przyjęli formę nieświadomej ochrony dolnej części pleców.

Ludzie, którzy przyjęli strategię świadomej ochrony, często przestrzegali pewnych "zasad" dotyczących poruszania się i postawy. Niektórzy narzucili własne zasady, ale te "zasady" zwykle wywodziły się z wcześniejszych spotkań z pracownikami służby zdrowia i przekonań społecznych.

Osoby ze świadomą ochroną zachowywały się ochronnie we wzorcach ruchowych i posturalnych, ale także unikały kilku postrzeganych jako zagrażające zadań.

Niektórzy uczestnicy wskazywali, że te wzorce ochronne były pomocne i pomogły im kontrolować ból. Jednak dalsze pytania ujawniły, że świadome zachowania ochronne kontrastowały z brakiem świadomej ochrony lub troski o plecy przed wystąpieniem bólu. Chociaż pojawił się ten kontrast, ta świadoma ochrona została utrzymana, mimo że niektórzy uczestnicy opisywali sytuacje, w których większe rozluźnienie było mniej bolesne lub gdy napięcie mięśni i przestrzeganie "zasad postawy" nasilało ich cierpienie.

Ocena stanu poznawczego tych osób na początku badania wykazała, że wiele z nich uważało, że z ich kręgosłupem jest coś strukturalnie nie tak ("uszkodzony", "złamany" lub "zraniony"). Co więcej, uważali, że mają "złą" postawę lub poruszają się "nieprawidłowo". Razem wierzyli, że mają kruche plecy podatne na dalsze uszkodzenia lub urazy.

Przekonania te wynikały albo z silnych doświadczeń związanych z bólem awersyjnym, albo z kontaktów z opieką zdrowotną i przekonań społecznych.

Ocena emocji doświadczanych przez te osoby wykazała, że ciągła ochrona kręgosłupa prowadziła do zwiększonej czujności na ból i negatywnych emocji, takich jak frustracja, strach, zmartwienie i depresja.

Kontynuacja 

Wywiady przeprowadzone po 12-tygodniowym programie CFT wykazały, że większość uczestników nie chroniła już swoich pleców. Zgłosili, że niechronienie się poprzez naukę relaksacji i przywracania normalnych wzorców ruchowych w sytuacjach zagrożenia pomogło im zmniejszyć ból. To z kolei pozytywnie wpłynęło na ich przekonania na temat szkód i zmartwień.

Niektórzy musieli skupić się na poruszaniu się lub ustawianiu się w sposób "mniej chroniący" lub "niechroniący" (świadoma nieochrona), podczas gdy inni przeszli do automatycznych, nawykowych i nieustraszonych ruchów i postaw (nieświadoma nieochrona).

Osoby, które przeszły na świadome niechronienie po wyleczeniu bólu krzyża, wskazały, że nauczyły się świadomie stosować techniki relaksacyjne i oddechowe, gdy ból pojawiał się podczas ruchu/postawy i wskazały, że zmniejszyło to ich ból. Chociaż większość osób przyjmujących strategię świadomego niechronienia uważała, że jest to oczywiste, inni musieli być bardziej uważni, aby zasugerować te zmienione strategie.

Ludzie często byli zaskoczeni, gdy dowiadywali się, że ta technika relaksacyjna sprawiła, że ich ból zniknął. Zmiana ruchu i postawy w celu zmniejszenia bólu była znaczącym doświadczeniem edukacyjnym, często zaskakującym ze względu na swoją prostotę i kontrast ze zwykłymi poradami zdrowotnymi. Doświadczenia te podważyły ich wcześniejsze poglądy na temat urazów kręgosłupa, przekształcając wcześniej bolesne ruchy w możliwości regeneracji. Podejście to było wspomagane przez nowe komunikaty klinicystów, które zezwalały na poruszanie się, a nie poprzednie komunikaty "nie ruszaj się", "chroń" lub "unikaj".

Inna grupa uczestników przeszła na nieświadomy brak ochrony strategie. Uczestnicy ci przeszli do nawykowych i instynktownych ruchów i postaw. Przejście od świadomej nie-ochrony do nie-świadomej nie-ochrony pozwoliło tym ludziom odzyskać automatyczne, nieustraszone ruchy. Nawet oni nie uważali już, że mają problem z plecami. Można powiedzieć, że udało im się wyzdrowieć z bólu pleców, pomimo długotrwałej historii bólu.

Po wyzdrowieniu z bólu pleców sposób postrzegania tych osób znacznie się zmienił. Większość uczestników nie wierzyła już, że przyczyną ich bólu są uszkodzone struktury. Zrozumieli, że ich wzorce ochronne (świadomie lub nieświadomie, takie jak napięcie mięśni) były dominującym czynnikiem przyczyniającym się do ich bólu.

Te zmiany poznawcze były ułatwione dzięki uczeniu się przez doświadczenie i spersonalizowanej edukacji opartej na dowodach. Dowiedzenie się, że mniejszy ból lub jego brak pojawiał się podczas zadań postrzeganych jako zagrażające, skłoniło uczestników do zastanowienia się nad ich wcześniejszym rozumieniem tego, co powodowało ich ból. Doświadczenie, że te "zagrażające" ruchy były bezpieczne, pomogło im zrozumieć, że ich ciała nie są kruche ani wrażliwe.

Zamiast niepewności, uczestnicy stwierdzili, że instrukcje oparte na dowodach, które towarzyszyły nauce empirycznej, pomogły im zrozumieć ich ból. Niektórzy uczestnicy zgłaszali również zwiększenie poczucia własnej skuteczności i zwolnienie z opieki.

W sumie rekonceptualizacja powiązań między ich ruchami, postawami i związkiem z bólem doprowadziła do zmiany emocji. Strach, zmartwienie, niepokój, frustracja i depresja zmieniły się w szczęście, nadzieję, pewność siebie i zaufanie.

Ostatecznie celem tego badania było zbadanie, w jaki sposób dane jakościowe dotyczące bólu, postawy i ruchu widziane oczami uczestników integrowały się z danymi ilościowymi. Dane ilościowe dotyczące napięcia mięśniowego i kinematyki strzałkowej kręgosłupa potwierdziły wyniki jakościowe. Obiektywne pomiary biomechaniczne i kwestionariusze samoopisowe często potwierdzały spostrzeżenia uczestników na temat ich ruchu i postawy.

Niektórzy uczestnicy zwiększyli prędkość ruchu, ale nie zakres ruchu (P1), podczas gdy dla innych prędkość nie zmieniła się, ale zakres ruchu tak (P5), a dla niektórych oba się zmieniły (P8).

Pytania i przemyślenia

Populacja ta była w dużej mierze dotknięta bólem pleców i cierpiała przez wiele lat. Przez lata konsultowali się z wieloma lekarzami i często przyjmowali leki na ból w dolnej części pleców. Wiele osób zgłosiło, że z powodu bólu w dolnej części pleców wzięło znaczną ilość wolnego czasu w pracy. W związku z tym badanie to obejmowało populację osób, które były dotknięte chorobą na różnych poziomach przez wiele lat.

Biorąc pod uwagę, że istniały pewne różnice w sposobie, w jaki uczestnicy konceptualizowali związek między ich ruchem, postawą i bólem krzyża podczas wywiadu uzupełniającego (ochrona, świadomy brak ochrony lub nieświadomy brak ochrony), zbadano, czy uczestnicy, którzy przeszli na nieświadomy brak ochrony (n = 7), poprawili się bardziej pod względem ograniczenia aktywności, ruchu i czynników psychologicznych niż ci, którzy pozostali świadomie niechronieni (n = 4). Wykresy pokazały, że ci, którzy przeszli do nieświadomej nie-ochrony, doświadczyli większych korzyści niż ci, którzy pozostali świadomie nie-ochronni.

Myślę, że jako pracownicy służby zdrowia musimy być świadomi tego, jak ludzie rozumieją nasze komunikaty w dobrych intencjach. Zmiana sposobu mówienia może mieć duży wpływ na to, jak ludzie postrzegają ból.

Porozmawiaj ze mną

Prawie wszyscy uczestnicy (11 z 12) w wywiadach uzupełniających po 12-tygodniowej interwencji CFT omówili znaczenie "mniej ochronnych" technik - które często były zaskakująco skuteczne w zmniejszaniu bólu. Zamiast martwić się, chronić lub unikać ruchów i pozycji, uczestnicy uważali, że mogą zmniejszyć swój ból poprzez "mniejszą ochronę" podczas zagrażających czynności, takich jak zginanie, podnoszenie, siedzenie lub stanie. W tym podejściu ruchy i postawy nieobejmujące ochrony stają się raczej pomocne niż szkodliwe.

Powyższe zdjęcie dobrze to podsumowuje. U większości uczestników przejście od zachowań ochronnych lub objawów do braku ochrony znacznie zmniejszyło negatywne czynniki związane z bólem. Zmiana ta była widoczna zarówno w obiektywnych, jak i subiektywnych danych.

Na przykład:

Klinicyści powinni wziąć pod uwagę profil swojej populacji klinicznej podczas oceny możliwości przeniesienia, ponieważ badanie obejmowało tylko 12 uczestników z BMI poniżej 30. Należy również wziąć pod uwagę możliwość błędu systematycznego.

Wiadomości do domu

W badaniu tym obserwowano osoby cierpiące na przewlekły ból pleców powodujący inwalidztwo w trakcie ich powrotu do zdrowia. Z uczestnikami przeprowadzono wywiady na temat ich bólu i tego, w jaki sposób powiązali go z postawą i ruchem. Dane jakościowe wskazują na znaczną zmianę w sposobie, w jaki osoby postrzegają związek między ruchem, postawą i bólem krzyża. Początkowo uczestnicy uważali, że niewygodne ruchy i postawy stanowią zagrożenie i że starają się chronić swoje rzekomo kontuzjowane plecy. Podczas obserwacji uczestnicy postrzegali ruch i postawę (która była zrelaksowana) jako terapeutyczną technikę powrotu do zdrowia, sugerując, że poruszanie się jest bezpieczne.

Odniesienie

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Od ochrony do braku ochrony: Mieszane badanie metodologiczne badające ruch, postawę i powrót do zdrowia po niepełnosprawnym bólu krzyża. Eur J Pain. 2022 Nov; 26 (10): 2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.