Wprowadzenie

Osoby z hipermobilnym spektrum zaburzeń, które doświadczają bólu w barku, są często kierowane na fizjoterapię, ale nie znaleziono jeszcze lepszego leczenia. W 2022 roku przeprowadziliśmy randomizowane kontrolowane badanie tego samego autora, w którym badano krótkoterminową skuteczność wzmacniania z dużym obciążeniem u pacjentów z hipermobilnymi barkami. Badanie RCT wykazało statystyczną przewagę wzmacniania z dużym obciążeniem w porównaniu do wzmacniania z małym obciążeniem, ale poprawa pozostała poniżej progu istotnej klinicznie poprawy. W przypadku niektórych uczestników, wysokie obciążenie przyniosło znaczącą poprawę funkcji barku, chociaż pacjenci i klinicyści często obawiają się, że wzmacnianie z dużym obciążeniem prowadzi do zaostrzenia bólu. W związku z tym, ta wtórna analiza zagłębiła się w trajektorie bólu, aby uchwycić tygodniowe wahania bólu po wysokim i niskim obciążeniu hipermobilnych barków. 

Metody

Była to wtórna analiza danych z wcześniej przeprowadzonego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT). Badanie zostało zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov (NCT03869307). W tym badaniu porównano program wzmacniający o niskim obciążeniu z programem wzmacniającym o wysokim obciążeniu, koncentrując się na samodzielnym funkcjonowaniu u pacjentów w wieku 18-65 lat ze spektrum zaburzeń hipermobilności (HSD). Kryteria kwalifikacyjne dla HSD obejmowały:

• Uogólniony HSD (G-HSD): Wynik w skali Beightona ≥ 5/9 dla kobiet w wieku ≤ 50 lat i ≥ 4/9 dla kobiet w wieku > 50 lat i wszystkich mężczyzn.
• Historyczna HSD (H-HSD): Wynik w skali Beightona 1 punkt poniżej wartości granicznej dla wieku/płci i pozytywna samoocena w pięcioczęściowym kwestionariuszu dotyczącym hipermobilności (5PQ) (≥ 2/5 pozytywnych odpowiedzi).

Uczestnicy wymagali również co najmniej jednego z następujących objawów:

• Ból mięśniowo-szkieletowy w jednym lub obu barkach przez ≥ 3 miesiące.
• Nawracające nieurazowe zwichnięcia lub niestabilność stawu, zdefiniowane jako: (a) ≥ 3 zwichnięcia w tym samym barku, (b) ≥ 2 zwichnięcia w dwóch różnych stawach (≥ 1 w barku) w różnym czasie, i/lub (c) medyczne potwierdzenie niestabilności w ≥ 2 stawach (≥ 1 w barku).

Uczestnicy zostali wykluczeni, jeśli cierpieli na ból skierowany z kręgosłupa szyjnego, choroby reumatyczne, tkanki łącznej lub neurologiczne, byli w ciąży lub urodzili dziecko w ciągu roku lub planowali zajść w ciążę, mieli operację barku w ciągu ostatniego roku lub zastrzyk sterydowy w dotknięty bark w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy HEAVY lub LIGHT. Dla obu grup ustalono ten sam próg bólu. Uczestnicy zostali poinformowani, że ból w zakresie 0-2 był uważany za bezpieczny, 3-5 był akceptowalny, a ból powyżej 5 był uważany za wysokie ryzyko. Ćwiczenia i obciążenia były stale dostosowywane do każdego uczestnika indywidualnie. Poziom bólu wynoszący 5 na początku badania był bezpieczny, ale nie tolerowano jego zwiększenia. W przypadku objawów przekraczających wstępnie zdefiniowane poziomy, zestawy i liczba powtórzeń mogą zostać zmniejszone, obciążenia lub zakres ruchu mogą zostać dostosowane lub niektóre ćwiczenia prowokujące mogą zostać pominięte lub liczba sesji ćwiczeń może zostać tymczasowo zmniejszona.

Wszyscy uczestnicy zostali przeszkoleni w zakresie korekcji łopatki i ochrony stawów przez Duńskie Stowarzyszenie Reumatyzmu.

Grupa HEAVY wykonywała 5 ćwiczeń, dwa razy w tygodniu pod nadzorem i raz w tygodniu w domu, używając indywidualnie dobranych obciążeń hantli do 15 kg. Progresja obciążenia wynosiła od 50% 10RM (3 zestawy po 10 powtórzeń) w tygodniu 1, progresja do 70-90% 10RM w tygodniach 2-3, do 10RM w tygodniach 4-9 i 8RM (4 zestawy po 8 powtórzeń) w tygodniach 10-15, kończąc na 70% 8RM w tygodniu 16, aby umożliwić powrót do zdrowia przed testami końcowymi. Obciążenia były stale dostosowywane do możliwości pacjenta. 

Ćwiczenia obejmowały leżącą na boku rotację zewnętrzną (neutralną), skłon do odwodzenia w płaszczyźnie poziomej, skłon do rotacji zewnętrznej (odwodzenie barku pod kątem 90°), protrakcję łopatki w pozycji leżącej i scaption w pozycji siedzącej. Dalsze szczegóły programu znajdują się na poniższym obrazku.

Grupa LIGHT odzwierciedlała standardową duńską opiekę fizjoterapeutyczną, kładąc nacisk na trzy cotygodniowe sesje samodzielnego treningu przez 16 tygodni. Ćwiczenia były wprowadzane początkowo, z nadzorowanymi sesjami w tygodniach 5 i 11 dla nowych ćwiczeń. Program obejmował dziewięć ćwiczeń na bark w różnych fazach:

• • Faza 1 (tydzień 1-4): Korekcja postawy z ustawieniami łopatki dla 1 zestawu 10 powtórzeń.
  • Faza 2 (tydzień 5-10): Izometryczne odwodzenie barków, rotacja zewnętrzna/wewnętrzna (zgięcie łokcia 90°) przy ścianie i opieranie barków o stół w pozycji stojącej. Wykonano dwa zestawy po 10 powtórzeń na ćwiczenie.
  • Faza 3 (tydzień 11-13): przy użyciu żółtej taśmy Theraband wykonano odwodzenie barków, rotację wewnętrzną/zewnętrzną (zgięcie łokcia 90°) i czteropunktowe klęczenie z unoszeniem pojedynczego ramienia przez 1 zestaw 10 powtórzeń. 

• Faza 4 (tydzień 14-16): Program fazy 3 był kontynuowany, ale dla 2 zestawów po 10 powtórzeń. 

Mierniki wyników

Zebrano podstawowe dane demograficzne, a funkcję barku oceniono za pomocą Western Ontario Bark Instability Index. Dzienniki ćwiczeń były wypełniane intensywnością bólu przed i po każdej sesji ćwiczeń. Trajektorie bólu oceniano za pomocą wyników bólu przed ćwiczeniami podczas ostatniej sesji każdego tygodnia, zgłaszanych za pomocą 11-punktowej skali numerycznej (NRS) (0 = brak bólu, 10 = najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić). Ból wywołany ćwiczeniami oceniano jako zmianę bólu przed i po ćwiczeniach, wykorzystując średnią z trzech sesji w każdym tygodniu. 

Wyniki

Do pierwotnego badania włączono łącznie 100 uczestników. Dzienniki 36 uczestników zostały utracone. W związku z tym sześćdziesięciu czterech uczestników dostarczyło dane do tej wtórnej analizy. Spośród nich 34 losowo przydzielono do grupy HEAVY, a 30 do grupy LIGHT. Prawie czterech na pięciu uczestników to kobiety. Ich średni wiek wynosił 39 lat, a średni wynik w skali Beightona wynosił 5,8.

Analiza trajektorii bólu wykazała, że ból w obu grupach zmniejszył się w ciągu 16 tygodni. W grupie HEAVY zaobserwowano zmniejszenie bólu o 0,89 w skali 0-10 NRS, z 1,47 na początku badania do 0,58 po 16 tygodniach. W grupie LIGHT uzyskano zmniejszenie bólu o 0,33 NRS, z 1,75 na początku badania do 1,42 po 16 tygodniach. Wynikiem tego była różnica między grupami wynosząca 0,56 NRS, która nie była istotna statystycznie. 

Analiza bólu wywołanego ćwiczeniami wykazała podobny ból w czasie w obu grupach. Obie grupy wykazały niski poziom bólu wywołanego ćwiczeniami, ze średnią poniżej 0,5 NRS przez 16 tygodni. 

Pytania i przemyślenia

Podczas gdy nie zaobserwowano różnic między obiema grupami pod względem wahań bólu, a wyniki dotyczące bólu poprawiły się podobnie w obu grupach, obciążenie hipermobilnych barków w grupie HEAVY wykazało znaczny wzrost tolerancji na ciężar w ciągu tygodni. Uczestnicy w grupie HEAVY osiągnęli szczytową średnią 43% powyżej ich wyjściowego 10RM. Pacjenci z HSD, którzy muszą poprawić swoją siłę, mogą odnieść większe korzyści z progresji tolerancji ciężaru w ciągu tygodni. Jednak nie dostarczono takiego wykresu ani szczegółowych informacji dla osób z grupy LEKKIEGO obciążenia hipermobilnych barków, więc musimy zachować ostrożność co do tego odkrycia.

Standardowa opieka w grupie LIGHT obejmowała przede wszystkim ćwiczenia bez nadzoru z niskim obciążeniem i ograniczonym nadzorem osobistym. Wynikiem tego była znacząca różnica w sposobie leczenia grup, poza interwencją. Jest to kluczowy problem dla ważności wyników, zgodnie z listą kontrolną RCT Cochrane. Można się zastanawiać, ile nadzoru jest naprawdę konieczne w przypadku programów o niskim obciążeniu w tej populacji, aby zapewnić przestrzeganie zasad i prawidłową technikę. Czy więcej nadzoru i interakcji między pacjentem a terapeutą mogło poprawić wyniki grupy LIGHT?

Ponieważ badanie dotyczyło bólu, inne parametry, takie jak bark, mobilność, stabilność lub strach przed ruchem nie zostały zbadane, mimo że są istotne dla tej populacji. Oryginalne badanie nie wykazało różnic w funkcji barku między niskim i wysokim obciążeniem hipermobilnych barków. 

Porozmawiaj ze mną

Przeprowadzono dwie analizy sensytyzacji: jedną, w której uwzględniono przyjmowanie leków przeciwbólowych przed sesjami ćwiczeń, i jedną, w której zamiast średnich wartości tygodniowych wykorzystano dane dotyczące bólu z każdej sesji. Wyniki obu analiz były zbliżone do wyników analizy podstawowej. 

Ważnym ograniczeniem obecnego badania jest utrata danych ponad jednej trzeciej całkowitej próby pacjentów. Ponieważ jest to analiza wtórna, moc jest już niższa, ponieważ została obliczona w celu udzielenia konkretnej odpowiedzi na podstawowe pytanie RCT. Znacząca utrata danych może dodatkowo zagrozić wyciągniętym tutaj wnioskom. 

Kolejnym ograniczeniem, o którym należy pamiętać, są stosunkowo niskie wyniki bólu w tej populacji na początku badania. Chociaż na początku może się to wydawać zachęcające, niższe wyniki w zakresie bólu stanowią wyzwanie dla wykazania znacznej poprawy bólu. Ponieważ średnie wyniki przed interwencją wynosiły 1,47 i 1,75 na 10 NRS, odpowiednio dla grup HEAVY i LIGHT, potencjał interwencji w zakresie zmniejszenia bólu był ograniczony. Jednym z możliwych wyjaśnień zaobserwowanych niskich wyników bólu może być fakt, że kryteria kwalifikacyjne wyraźnie stwierdzały, że uczestnicy kwalifikowali się do włączenia, jeśli mieli ból i / lub mechaniczne objawy barków. Jest zatem prawdopodobne, że niektórzy pacjenci nie odczuwali bólu w momencie przystąpienia do badania, ale byli bardziej dotknięci objawami mechanicznymi. Podobnie, nie ustalono minimalnego progu bólu dla włączenia do badania. W sumie wpłynęło to na znaczenie kliniczne badania, ponieważ celem było zaobserwowanie wahań bólu w tej kohorcie. 

W związku z tym uogólnienie wyników badania jest szczególnie obniżone, a osoby z HSD i wysokimi wynikami w skali bólu mogą zostać pominięte. U osób z BARK i niską wyjściową oceną bólu, badanie nie wykazało różnic między dużym i małym obciążeniem hipermobilnych barków, co sugeruje, że preferencje pacjenta mogą być kluczowym czynnikiem w leczeniu tego schorzenia. Należy przeprowadzić dalsze badania, aby sprawdzić, jak osoby z bardziej nasilonymi objawami wyjściowymi zareagują na duże obciążenie.

Wnioski na przyszłość

Z tej wtórnej analizy randomizowanego kontrolowanego badania dotyczącego niskiego i wysokiego obciążenia hipermobilnych barków nie wynikały różnice w wahaniach bólu między dwiema opcjami leczenia. Zaobserwowano równą poprawę wyników w zakresie bólu w ciągu 16 tygodni pomiędzy grupami. Ból wywołany ćwiczeniami pozostał poniżej 0,5 na 10 w skali NRS w tym badaniu, ale wyniki bólu na początku były już na bardzo niskim końcu spektrum, zapewniając niewielką przestrzeń do poprawy. W przeciwieństwie do powszechnych przekonań lub obaw, wzmocnienie z dużym obciążeniem, przy dokładnym monitorowaniu, nie skutkowało większym bólem wywołanym ćwiczeniami w porównaniu z niskim obciążeniem hipermobilnych barków.

Potencjalnie groźnym ograniczeniem dla wniosków jest ilość brakujących danych, szczególnie w przypadku bólu wywołanego wysiłkiem fizycznym, z powodu zagubionych dzienniczków. Chociaż zastosowane metody statystyczne mogą poradzić sobie z niektórymi brakującymi danymi, znaczna ilość brakujących informacji może zmniejszyć moc badania w celu wykrycia prawdziwych różnic między grupami, potencjalnie prowadząc do fałszywego wniosku, że interwencje mają podobny wpływ na ból wywołany wysiłkiem fizycznym, podczas gdy w rzeczywistości może istnieć różnica.

Odniesienie

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajektorie bólu i ból wywołany ćwiczeniami podczas 16 tygodni ćwiczeń barku z dużym lub małym obciążeniem u pacjentów z hipermobilnymi barkami: Analiza wtórna randomizowanego badania kontrolowanego. Scand J Ból. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.