Wprowadzenie

Na podstawie niedawnego przeglądu obejmującego 11 randomizowanych, kontrolowanych badań stwierdzono, że ćwiczenia ekscentryczne prowadzą do szybszego powrotu do sportu i niższego wskaźnika ponownych urazów. Jest to bardzo ważne odkrycie, ponieważ ostre urazy ścięgna podkolanowego w znacznym stopniu przyczyniają się do utraty dni uprawiania sportu i wysokiego wskaźnika częstych ponownych urazów. Ale kiedy jest najlepszy czas na wprowadzenie ćwiczeń wydłużających do rehabilitacji ostrych urazów ścięgna podkolanowego? Badanie to dotyczyło wpływu czasu wprowadzenia ćwiczeń ekscentrycznych. Czy wczesne wydłużanie ścięgna podkolanowego może wpłynąć na czas powrotu do sportu?

Metody

W Szpitalu Ortopedyczno-Sportowym Aspetar przeprowadzono jednoośrodkowe badanie w grupach równoległych. Do badania włączono sportowców płci męskiej w wieku 18-50 lat z ostrym urazem ścięgna podkolanowego potwierdzonym rezonansem magnetycznym. Ewentualni kandydaci z wcześniejszym urazem ścięgna podkolanowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub przewlekłymi (> 2 miesięcy) problemami ze ścięgnem podkolanowym i całkowitymi zerwaniami/naderwaniami (stopień III w klasyfikacji Peetronsa) zostali wykluczeni.

Obie grupy uczestniczyły w standardowym, opartym na kryteriach programie rehabilitacji, który składał się z 6 etapów: 3 etapy oparte na fizjoterapii i 3 etapy sportowe. Grupy różniły się czasem wprowadzenia ćwiczeń wydłużających. W grupie wczesnego wydłużania rozpoczęto je w pierwszym dniu rehabilitacji, podczas gdy w grupie opóźnionej ćwiczenia wydłużające wprowadzono po spełnieniu kryteriów zdolności do biegania z prędkością większą niż 70% własnej prędkości maksymalnej.

Ćwiczenia wydłużające składały się z ekstendera (wykonywanego codziennie), nurka (co drugi dzień) i suwaka (co trzeci dzień). Inne ćwiczenia składały się z dwustronnych i jednostronnych przysiadów i mostków, izometrycznych wykopów pięt na plecach, ćwiczeń z oporem ręcznym, podciągania nóg na brzuchu i nordyckich ćwiczeń ścięgien podkolanowych. Podstawowym wynikiem ocenianym w tym badaniu był czas powrotu do sportu, który został zdefiniowany jako "liczba dni od urazu do pełnego nieograniczonego treningu i/lub meczu".

Wyniki

Osiemdziesięciu ośmiu uczestników zostało włączonych do badania i równo podzielonych na grupę wczesnego i opóźnionego wydłużania. Grupa wczesna rozpoczęła ćwiczenia wydłużające w pierwszym dniu rehabilitacji i było to po medianie 5 dni po urazie (zakres 3-6 dni). W grupie opóźnionej pierwsza sesja rehabilitacyjna z ćwiczeniami wydłużającymi została wprowadzona dopiero po 16 dniach od urazu (mediana w zakresie 11-23 dni) i była to mediana 12 dni po urazie (zakres 7-19 dni).

Mediana powrotu do sportu wyniosła 23 dni (zakres 16-35) i 33 dni (zakres 23-40) odpowiednio dla grupy wczesnego i opóźnionego wydłużania. Mediana różnicy między obiema grupami wynosiła 8 dni (zakres 0-14 dni). Poniżej przedstawiono skumulowane prawdopodobieństwo powrotu do sportu. Jak widać, nie ma wyraźnych różnic między grupami, ponieważ krzywe nie są od siebie oddzielone i często nakładają się na siebie.

W analizie wtórnej porównano ponowne urazy między wczesnym i opóźnionym programem wydłużania ścięgien podkolanowych po 2, 6 i 12 miesiącach. Współczynniki szans nie osiągnęły jednak poziomu istotności.

Pytania i przemyślenia

Jaki wniosek wyciągasz na podstawie wyników? Nie było znaczącej różnicy między wczesnym i opóźnionym programem wydłużania ścięgien podkolanowych. Tak więc wczesne wydłużenie ścięgna podkolanowego nie poprawiło czasu powrotu do sportu w porównaniu z opóźnionym rozpoczęciem. Nie zwiększyło to również ryzyka ponownego urazu. Mediana różnicy w czasie powrotu do sportu wynosiła 8 dni z zakresem 0-14 dni, ale nie była znacząca. Oznacza to, że w najgorszym przypadku uczestnicy wykonujący wczesne wydłużanie w przypadku urazów ścięgna podkolanowego wracają w tym samym czasie, co uczestnicy opóźniający wydłużanie, a w najlepszym przypadku wracają o 14 dni szybciej. Ponieważ nie stwierdzono różnic w częstości ponownych urazów między obiema grupami, wolałbym od razu zacząć od ćwiczeń wydłużających u osób z ostrymi urazami ścięgna podkolanowego. W najlepszym przypadku sprawisz, że zawodnik wróci do sportu szybciej, a w najgorszym - że wróci do niego w tym samym czasie. Rozpoczęcie ćwiczeń wydłużających na wczesnym etapie rehabilitacji może również zwiększyć pewność siebie sportowca w wykonywaniu cięższych ćwiczeń ekscentrycznych w późniejszym okresie. Dlaczego więc nie? Istotne jest również to, co następuje. Mediana czasu do rezonansu magnetycznego po urazie wynosiła zaledwie dwa dni (zakres 1-4 dni). Nie będzie to możliwe w każdym środowisku klinicznym, ponieważ czas oczekiwania jest często znacznie dłuższy. Ale jeśli twój pacjent przychodzi dopiero po wykonaniu rezonansu magnetycznego, który pojawia się znacznie później po urazie niż miało to miejsce w tym badaniu (często kilka tygodni później), nie sądzę, aby konieczne było dalsze opóźnianie ekscentrycznych ćwiczeń rozciągających.

Porozmawiaj ze mną

Współczynnik d Cohena dla mediany różnicy między grupami wynoszącej 8 dni wyniósł 0,39, co oznacza niewielką wielkość efektu. Obliczenie wielkości efektu oparto na średnim czasie powrotu do sportu dla sportowców z ostrymi urazami ścięgna podkolanowego z wcześniejszych badań w ośrodku badawczym Aspetar (średnio 25,4 dnia). W swoich obliczeniach mocy, które zostały wykonane wcześniej, zdecydowali się na niewielką wielkość efektu wynoszącą 25%, ponieważ odpowiada to około 6,6 dnia, co oznacza jeden dodatkowy mecz rozegrany w większości dyscyplin sportowych. Wydaje się to rozsądne, aby w tym przypadku wybrać mały rozmiar efektu, ponieważ średni powrót do sportu w ich poprzednich badaniach wynosił tylko 25 dni. Mając na uwadze realistyczne ramy czasowe, 25% średnio 25 dni wydaje się rozsądnym terminem.

Wstępnie ustalono, że istotne cechy wyjściowe były korygowane w przypadku, gdy zmieniały wynik o więcej niż 10%. Ponieważ "czas kontuzji podczas meczu lub treningu" różnił się znacząco między grupami, analiza wyników pierwotnych została skorygowana. W nieskorygowanej analizie współczynnik ryzyka wynosił 1,15, a skorygowana analiza wykazała współczynnik ryzyka 0,95, oba nieistotne. Ponadto ta skorygowana analiza wykazała, że nie było różnicy między zawodnikami, którzy doznali kontuzji na wczesnym etapie meczu lub treningu, a tymi, którzy doznali ostrej kontuzji ścięgna podkolanowego w późniejszej fazie gry.

W przypadku analizy pierwotnej uczestnicy, którzy utracili możliwość obserwacji, zostali ocenzurowani. Przeprowadzono jednak analizę wrażliwości w celu sprawdzenia odporności efektu leczenia. Analiza wrażliwości została przeprowadzona z uwzględnieniem najgorszego scenariusza; każda osoba utracona w wyniku obserwacji mogła nie wrócić do sportu. Analiza ta wykazała, że współczynnik ryzyka zmienił się z 0,91 do 0,82.

Niestety, nie przeprowadzono subanalizy dotyczącej różnic w ciężkości obrażeń. W związku z tym nie można sformułować żadnych zaleceń. Interesujące byłoby sprawdzenie, czy pacjenci z poważniejszymi urazami ścięgna podkolanowego w równym stopniu reagują na procedury badawcze.

Wiadomości do domu

W najgorszym przypadku nie ma różnicy w czasie powrotu do sportu po wykonaniu wczesnego wydłużania w przypadku urazów ścięgna podkolanowego. W najlepszym przypadku sportowiec wykonujący wczesne ćwiczenia wydłużające może powrócić 2 tygodnie wcześniej w porównaniu do sytuacji, gdy ćwiczenia te są opóźnione. Wczesne rozpoczęcie tych ćwiczeń nie miało wpływu na ponowne urazy ścięgna podkolanowego po 2, 6 lub 12 miesiącach.

Odniesienie

Vermeulen, R., Whiteley, R., Van der Made, A. D., Van Dyk, N., Almusa, E., Geertsema, C., ... & Wangensteen, A. (2022). Wczesne i opóźnione ćwiczenia wydłużające w przypadku ostrego urazu ścięgna podkolanowego u sportowców płci męskiej: randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. British Journal of Sports Medicine, 56(14), 792-800.