Wprowadzenie

Ciężki, powolny trening oporowy (HSR) pojawił się jako opcja leczenia tendinopatii. Podczas gdy istnieje wiele prób badających skuteczność treningu HSR w kończynie dolnej, dowody dotyczące kończyny górnej są skąpe. Dzisiaj przyjrzymy się wynikom badania pilotażowego dotyczącego treningu HSR w przypadku bocznego bólu nadkłykcia kości ramiennej. Początkowo chciałem napisać coś o tym badaniu pilotażowym, poznać jego wstępne wyniki i dowiedzieć się, w którą stronę mogą zmierzać dowody dotyczące HSR w leczeniu bocznego bólu nadkłykcia kości ramiennej. Ale kiedy przeczytałem artykuł, pojawiło się kilka wad i niedociągnięć, i natknąłem się na inne badanie, które również dotyczyło wykonalności HSR w tym samym stanie. Dlatego skupiłem się na przedstawieniu tego przeglądu badań jako pierwszej części dwuczęściowej serii. W tym przeglądzie badań, część 1, przyjrzymy się badaniu pilotażowemu badającemu skuteczność HSR w przypadku bocznej epicondylalgii lub łokcia tenisisty, jako punkt wyjścia do gromadzenia dowodów na temat tej metody treningu i rehabilitacji w kończynie górnej. Na podstawie tego artykułu omówimy również jego niedociągnięcia metodologiczne i sposoby uniknięcia typowych pułapek badawczych.

Metody

Dzisiaj omówimy badanie pilotażowe Divya Mary i in. (2025), w którym porównano efekty treningu HSR z konwencjonalnymi ćwiczeniami u osób z jednostronną boczną epicondylalgią. Pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzono od stycznia do kwietnia 2022 r. w Chennai w Indiach. Głównym celem było określenie wyższości treningu HSR nad konwencjonalnymi ćwiczeniami w leczeniu nadkłykcia bocznego kości ramiennej.

Badaniem objęto 24 osoby z jednostronną boczną epicondylalgią rekrutowane z ambulatoryjnego oddziału fizjoterapii. Uczestnicy byli w wieku od 45 do 65 lat i mieli kliniczną diagnozę epicondylalgii bocznej, zweryfikowaną pozytywnymi wynikami testów Cozena i Milla, z objawami trwającymi dłużej niż rok.

Korzystając z prostego losowego doboru próby, uczestnicy zostali równomiernie podzieleni na dwie grupy: grupę ciężkiego powolnego treningu oporowego (n = 12) i grupę ćwiczeń konwencjonalnych. Interwencja trwała 12 tygodni, z trzema 30-minutowymi sesjami ćwiczeń tygodniowo.

Gromadzenie danych obejmowało oceny przed i po interwencji w tygodniu 0 i 12 przy użyciu trzech podstawowych miar wyników:

1. Kwestionariusz Patient-Rated Łokieć Tenisisty Evaluation (PRTEE): 15-punktowy kwestionariusz samoopisowy oceniający ból przedramienia (5 pozycji) i ograniczenia funkcjonalne (10 pozycji, podzielonych na określone aktywności i zwykłe czynności), oceniany w skali 0-10. Niższy wynik oznacza mniejszy ból i niepełnosprawność.
2. Skala funkcjonalna specyficzna dla pacjenta (PSFS)
3. Test chwytu bez bólu (PFGT): Pomiar przy użyciu ręcznego dynamometru, z najlepszą z trzech prób zarejestrowanych po maksymalnie 1-minutowej przerwie między testami. Ból nadkłykcia bocznego jest uważany za bardziej skuteczny klinicznie niż test maksymalnego chwytu, ponieważ chwytanie jest typową aktywacją powodującą ból.

Wyniki

Badanie wykazało statystycznie istotną poprawę w obu grupach po 12 tygodniach, przy czym grupa HSR wykazała wyższą skuteczność.

• Wyniki PRTEE: Nie zaobserwowano znaczącej różnicy w wynikach PRTEE przed testem pomiędzy grupami. Natomiast w wynikach post-testu wystąpiła istotna statystycznie różnica, przy czym grupa HSR wykazała większą redukcję objawów. Wielkość efektu (d Cohena) dla wyników post-testu PRTEE między grupami wyniosła -1,49, wskazując na duży efekt na korzyść ćwiczeń HSR, co sugeruje znacznie skuteczniejszą redukcję objawów.
• Schemat punktacji aktywności specyficznej dla pacjenta (PSFS): Wyniki po teście wykazały statystycznie istotną różnicę między grupami. Wielkość efektu (d Cohena) wyniosła -0,11, wskazując na niewielki efekt na korzyść grupy HSR, co sugeruje tylko nieznacznie większą poprawę w zakresie aktywności funkcjonalnych specyficznych dla pacjenta w porównaniu z CE.
• Siła chwytu: Grupa HSR wykazała wyższe średnie wartości po teście w porównaniu z grupą CE, ze znaczącym wzrostem w grupie HSR. Wielkość efektu (d Cohena) dla siły chwytu wyniosła 0,33, co wskazuje na niewielką do średniej poprawę dla grupy HSR.
• Znaczenie kliniczne (NNT): W oparciu o poprawę wyniku PRTEE, NNT dla HSR wynosiło 5. Oznacza to, że na każdych 5 pacjentów leczonych HSR, jeden dodatkowy pacjent doświadczyłby znaczącej poprawy klinicznej w porównaniu z CE, co podkreśla silny praktyczny wpływ HSR.

Pytania i przemyślenia

Czasopismo OPIEKA ZDROWOTNA, w którym opublikowano ten artykuł, jest nowe i nie posiada jeszcze wskaźnika Journal Impact Factor. Zastanawiam się, jak ten artykuł został opublikowany, ale zakładam, że może to być spowodowane tym, że stosunkowo nowy dziennik chce często publikować. Już tytuł artykułu zawiera literówkę, która może wydawać się mało istotna, ale "konwencjonalny" został błędnie zapisany jako "konwekcyjny", co ma zupełnie inne znaczenie. W dalszej części artykułu autor w kółko powtarza ten sam tekst, a artykuł czyta się ciężko, co widać w dwóch poniższych fragmentach. 

Błędy są popełniane w całym artykule, 35,21% + 45,05% równa się 80,26%, a nie 100%. To sprawia, że zastanawiam się, czy badani zostali celowo wykluczeni do analizy danych.

Trening HSR dla nadkłykcia bocznego zakłada, co kryje się pod nazwą, ciężki protokół oporu. Podczas gdy autorzy dążą do dużego ciężaru, pozwolili uczestnikom wykonać 3 × 15 powtórzeń, co wskazuje, że użyto mniejszego ciężaru. Unieważnia to protokół treningowy HSR, który był celem tego badania. 

Ponadto tekst zawiera dziwne wyjaśnienia dotyczące ćwiczeń, na przykład:

• Użycie terminologii anatomicznej i punktów orientacyjnych zwiększyłoby czytelność. Zamiast tego autorzy opisują ruchy i pozycje dziwnym językiem:
  • "W kącie prostym łokieć jest zgięty".
  • "Z łokciem zgiętym pod kątem prostym, ręką wyciągniętą na zewnątrz z dłonią skierowaną do góry i nadgarstkiem zgiętym do wewnątrz w kierunku ciała...".
• Koncepcja ciężkiego, powolnego treningu oporowego nie ma nic wspólnego z wiekiem i koniecznością wykonywania wolniejszych ćwiczeń
  • "Wykorzystanie powolnego treningu jest bardzo skuteczną strategią dla osób w średnim i starszym wieku, aby zwiększyć siłę mięśni".

Porozmawiaj ze mną

Jest wiele do omówienia na temat Divya Mary et al. (2025) publikacja. 

Po pierwsze, badanie nie wspomina o żadnej rejestracji próbnej ani nie podaje numeru rejestracyjnego. Jest to znaczące pominięcie, ponieważ rejestracja badań ma kluczowe znaczenie dla przejrzystości, zapobiegania selektywnemu raportowaniu i ograniczania stronniczości publikacji.

Po drugie, chociaż w streszczeniu i dyskusji wspomniano, że zastosowano procedury zaślepiania, w badaniu nie określono, kto był zaślepiony (np. uczestnicy, terapeuci, osoby oceniające wyniki) ani w jaki sposób zaimplementowano zaślepienie. 

Po trzecie, w badaniu brakuje szczegółowego schematu przepływu ilustrującego liczbę uczestników na każdym etapie. Podczas gdy podstawowy schemat pokazuje n=24 randomizowanych do dwóch grup po 12 osób, brakuje w nim początkowych etapów rekrutacji uczestników, w tym liczby osób poddanych badaniom przesiewowym, kwalifikujących się i wykluczonych z podaniem konkretnych powodów. Te brakujące informacje uniemożliwiają jasne zrozumienie reprezentatywności próby i potencjalnego błędu selekcji. W tabeli 1 wymieniono 12 uczestników w grupie HSR i 12 w grupie konwencjonalnej, a całkowita populacja badana została zsumowana do 36 uczestników, co wskazuje na potencjalną stronniczość w selektywnej rekrutacji.

Po czwarte, wyjaśnienie dotyczące obliczania wielkości próby i uzasadnienia jest nieco sprzeczne i niejasne. 

• W badaniu stwierdzono: "Na podstawie wczesnego opublikowanego raportu oszacowano, że 15 pacjentów w każdej grupie wystarczy do wykrycia 40% różnicy w efekcie ćwiczeń i poprawy ich wyniku między grupami przed i po przy p<0,05 z 80% mocą". Następnie wspomina: "Ale wykorzystaliśmy próbkę 24 pacjentów, która była więcej niż wystarczająca. Wielkość próby została również obliczona przy użyciu wzoru... i stwierdzono moc 0,80".
• Chociaż stwierdzili, że moc 0,80 została osiągnięta u 24 pacjentów, dokładna delta (różnica), którą chcieli wykryć przy tej wielkości próby dla każdego wyników (PRTEE, PSFS, siła chwytu) nie została wyraźnie określona. Stwierdzenie o "40% różnicy" wydaje się odnosić do poprzedniego badania, niekoniecznie do ich własnych konkretnych obliczeń dla 24 uczestników.
• Stwierdzono, że 24 pacjentów "było więcej niż wystarczających", co sugeruje, że mogli dążyć do czegoś innego niż to, co ostatecznie uzyskali. Brakuje tu jasności.

Po piąte, jeśli chodzi o dane wyjściowe, tabela 1 pokazuje znaczącą różnicę między grupami pod względem wieku, wskazując na niepowodzenie randomizacji w celu uzyskania porównywalnych grup na początku badania. Tabela 2 zawiera dane demograficzne jako odsetek całej próby, a nie osobno dla każdej grupy, co uniemożliwia potwierdzenie, czy inne ważne cechy wyjściowe były porównywalne. Różnica wieku między grupami unieważnia wyniki, ponieważ ta nierównowaga sugeruje, że na wniosek "HSR jest lepszy" może mieć duży wpływ fakt, że grupa HSR jest znacznie młodsza i prawdopodobnie ma lepszy potencjał powrotu do zdrowia niezależnie od interwencji.

Po szóste, nie ma wzmianki o tym, w jaki sposób monitorowano przestrzeganie protokołów ćwiczeń w obu grupach, co ma kluczowe znaczenie dla 12-tygodniowego komponentu domowego i utrudnia zaufanie, że interwencja została przeprowadzona zgodnie z zamierzeniami. W przypadku 12-tygodniowego komponentu domowego (sugerowanego przez "może być wykonywany o dowolnej porze dnia bez profesjonalnego nadzoru") przestrzeganie zasad ma kluczowe znaczenie, a jego brak utrudnia zaufanie, że interwencja została przeprowadzona zgodnie z zamierzeniami.

Po siódme, w artykule nie odnotowano żadnych zdarzeń niepożądanych ani szkód doświadczonych przez uczestników w żadnej z grup. Chociaż jest to badanie pilotażowe, zgłaszanie jakiegokolwiek dyskomfortu, zaostrzenia bólu lub innych negatywnych skutków jest ważne dla bezpieczeństwa i możliwości uogólnienia.

Wreszcie, podczas gdy dyskusja potwierdza ograniczenie związane z przeprowadzeniem badania w jednej instytucji, poważna nierównowaga wieku między dwiema grupami stanowi znacznie większe zagrożenie dla uogólnienia i sugeruje, że na wnioski może mieć duży wpływ fakt, że grupa HSR jest znacznie młodsza. Zagrożenie to nie jest jednak omawiane jako ograniczenie.

Wnioski na przyszłość

Podsumowując, podczas gdy badanie przeprowadzone przez Divya Mary i in. (2025) próbuje porównać dwa podejścia do ćwiczeń i przedstawia pewne pozytywne wyniki dla treningu Heavy Slow Resistance dla bocznej epicondylalgii, jego zgodność z wytycznymi CONSORT jest słaba lub nie istnieje, szczególnie w odniesieniu do sukcesu randomizacji, szczegółowego zaślepienia i kompleksowego raportowania cech wyjściowych i przepływu rekrutacji. Znacząca różnica wieku między grupami, nieuwzględniona jako ograniczenie, stanowi poważną wadę metodologiczną, która zagraża ważności i możliwości interpretacji wyników. W przyszłym tygodniu omówimy kolejne badanie pilotażowe dotyczące wpływu treningu HSR na boczną epicondylalgię i jak prowadzić badania!

Odniesienie

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Wpływ odporności na ciężkie powolne vs. Ćwiczenia konwekcyjne w zapaleniu nadkłykcia bocznego - badanie pilotażowe. OPIEKA ZDROWOTNA. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Dowiedz się więcej

Postępowanie w przypadku tendinopatii bocznej łokcia (znanej również jako łokieć tenisisty): przegląd