Wprowadzenie

Po ostrym zerwaniu ścięgna Achillesa istnieją zarówno ścieżki operacyjne, jak i nieoperacyjne. Badania nie wskazują na wyraźne różnice w dłuższej perspektywie, gdy analizuje się wyniki zgłaszane przez pacjentów lub wyniki funkcjonalne. Ponieważ to prowadzi do niepewności, którą ścieżkę postępowania wybrać, badania zazwyczaj koncentrowały się na ryzyku ponownego zerwania i zdarzeniach niepożądanych jako kluczowych punktach końcowych, które mają wspierać proces podejmowania decyzji. Postępowanie nieoperacyjne wiązano z wyższym ryzykiem ponownego zerwania, a leczenie operacyjne — z ryzykiem pooperacyjnych zdarzeń niepożądanych lub powikłań, takich jak zakrzepica żył głębokich czy infekcja. Zatem pytanie, co stanowi najlepsze podejście do leczenia, pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi. Badanie miało na celu sprawdzenie skuteczności zindywidualizowanego podejścia do podejmowania decyzji w ostrych zerwaniach ścięgna Achillesa, ponieważ brakujący element to nie tylko to, czy operacja czy leczenie nieoperacyjne jest przeciętnie lepsze, ale czy potrafimy wskazać podgrupę pacjentów, u których istnieje większe prawdopodobieństwo odniesienia korzyści z operacji. Właśnie w tym kontekście klinicznie interesujący staje się Algorytm Leczenia Zerwania Ścięgna Achillesa w Kopenhadze, czyli CARTA. Zamiast dobierać leczenie na podstawie ogólnej preferencji operacji lub leczenia nieoperacyjnego, CARTA wykorzystuje wczesne wyniki ultrasonografii do prowadzenia decyzji. 

Metody

W tym badaniu sprawdzano, czy indywidualizacja leczenia na podstawie ultrasonografii może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych operacji, przy jednoczesnym utrzymaniu — a nawet poprawie — wyników po ostrym zerwaniu ścięgna Achillesa. Badanie autorstwa Toft i wsp. porównywało leczenie według zindywidualizowanego algorytmu Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) z domyślną opieką zachowawczą oraz domyślną opieką operacyjną u dorosłych z ostrym zerwaniem ścięgna Achillesa. Algorytm ocenia pokrycie końców ścięgna oraz jego wydłużenie krótko po urazie. Jeśli zerwane końce ścięgna są dobrze ustawione i nie są nadmiernie wydłużone, opieka zachowawcza może wystarczyć; jeśli pokrycie jest słabe albo wydłużenie istotne, operacja może być bardziej uzasadniona.

Przeprowadzono prospektywne randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w pięciu duńskich oddziałach ortopedycznych w latach 2018–2023. Badanie obejmowało osoby w wieku 18–65 lat, u których w izbie przyjęć rozpoznano ostrzeżenie zerwania ścięgna Achillesa. Po postawieniu diagnozy pacjentów unieruchomiono w niskim szynie (low splint), w maksymalnym, komfortowym ustawieniu stopy w zgięciu podeszwowym. W ciągu 7 dni byli badani w poradni ambulatoryjnej i kwalifikowani do badania pod kątem spełnienia kryteriów włączenia.

Kryteria włączenia obejmowały:

• W przypadku ostrego całkowitego zerwania ścięgna Achillesa, zdefiniowanego jako wyczuwalna przerwa, niemożność wykonania uniesienia pięty na jednej nodze oraz dodatni test Thompsona
• Leczenie początkowe stanowił niski gips typu split (podzielony) lub walker boot z czterema malejącymi klinami, z kostką ustawioną w maksymalnie komfortowym zgięciu podeszwowym, rozpoczęte w ciągu 24 godzin od urazu

Pacjentów wykluczono, jeżeli w początkowych 24 godzinach nie zastosowano unieruchomienia stopy w formie gipsu lub stabilizatora (walker) albo gdy zerwanie ścięgna Achillesa wystąpiło w dystalnych 1,5 cm tego ścięgna (czyli w odległości do 1,5 cm od przyczepu do kości piętowej) bądź w obrębie złącza mięśniowo-ścięgnistego triceps surae. Dodatkowo wykluczono pacjentów, u których w przeszłości w którejkolwiek z kończyn wystąpiło wcześniejsze zerwanie ścięgna Achillesa, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy byli leczeni fluorochinolonami lub kortykosteroidami, albo u których występowała cukrzyca. Wykluczono również osoby, które przed urazem miały inne schorzenia powodujące obniżenie funkcjonowania. I wreszcie, wykluczono także pacjentów, u których istniały przeciwwskazania do zabiegu, na przykład ciężkie miażdżycowe zmiany w naczyniach z brakiem wyczuwalnego tętna w stopie lub przerwanie ciągłości skóry w okolicy Achillesa. 

Badanie RCT obejmowało trzy grupy badawcze, a uczestników losowo przydzielono do jednej z trzech grup. Te 3 grupy były następujące: indywidualizowane leczenie CARTA, domyślne leczenie nieoperacyjne albo domyślne leczenie operacyjne. 

Grupa CARTA była leczona zgodnie z dwuetapowym algorytmem ultrasonograficznym. Najpierw oceniano nakładanie się ścięgien. Pacjent leżał na brzuchu, z ugiętym kolanem o 10 do 20 stopni, a stopa (kostka) była utrzymywana w około 10 stopniach zgięcia podeszwowego albo dopasowana do strony przeciwnej. Badacz najpierw przeskanował podłużnie, aby zlokalizować przerwanie, a następnie obrócił głowicę o 90 stopni, aby ocenić poprzeczne pole przekroju w miejscu uszkodzenia. 

• Jeśli mniej niż 25% włókien ścięgna nachodziło na siebie tuż proksymalnie względem miejsca zerwania, pacjenta kierowano do leczenia operacyjnego.
• Jeśli nakładanie się ścięgien wynosiło co najmniej 25%, drugi etap oceniał wydłużenie ścięgna z wykorzystaniem kopenhaskiej miary długości ścięgna Achillesa (Copenhagen Achilles tendon Length Measure). Oceniano w ten sposób odległość między biegunem czaszkowym kości skokowej (calcaneus) a najbardziej dystalnym włóknem mięśnia brzuchatego przyśrodkowego. Mierzono obie kończyny, a różnicę wyrażano jako procent strony nieuszkodzonej. Jeśli wydłużenie było mniejsze niż 7%, pacjentów leczono zachowawczo, bez zabiegu. Jeśli wydłużenie wynosiło 7% lub więcej, pacjentów leczono operacyjnie.

Protokół niefunkcjonalny obejmował unieruchomienie w lekkim, okrężnym opatrunku gipsowym z umieszczonym w możliwie najwygodniejszym ustawieniu w maksymalnym zgięciu podeszwowym na 3 tygodnie, a następnie w chodzącym bucie przez 6 tygodni. W protokole operacyjnym zastosowano znieczulenie regionalne oraz naprawę ścięgna w ciągu 2 tygodni od urazu, wykorzystując technikę szwu podwójnego Kesslera. Po zabiegu pacjentów również unieruchamiano w gipsie przez 3 tygodnie, a następnie w chodzącym bucie przez 6 tygodni.

W ciągu 6 tygodni w bucie walker stopniowo zmniejszano zgięcie podeszwowe do ustawienia w neutralnej pozycji, a następnie wprowadzano progresywne obciążanie. Rehabilitację rozpoczynano od trzech dziennych serii po 10 powtórzeń czynnego zgięcia grzbietowego i zgięcia podeszwowego stawu skokowego bez oporu, po tym jak pacjent został przeniesiony do buta. W tygodniach 10–13 pacjenci wykonywali ćwiczenia domowe. Od 14. tygodnia wzwyż otrzymywali 3 miesiące zindywidualizowanej, prowadzanej przez fizjoterapeutę, ustandaryzowanej rehabilitacji w gminie.

Oceny kontrolne wykonano po 6 i 12 miesiącach. Testy rozpoczęto od 5-minutowej rozgrzewki na rowerze stacjonarnym przy minimalnym oporze, a następnie wykonano pomiar Achilles Tendon Resting Angle, Heel-Rise Work Test oraz na końcu badanie ultrasonograficzne.

Głównym punktem końcowym był wskaźnik symetrii kończyn w teście Heel-Rise Work Test po 12 miesiącach. Podczas tego testu pacjenci wykonywali jednostronne wspięcia na palce aż do wyczerpania — najpierw na stronie nienaruszonej, a następnie na stronie objętej urazem. Czujnik (przetwornik) zamocowany na pięcie, podłączony do oprogramowania MuscleLab, rejestrował liczbę powtórzeń oraz wysokość wspięć na palce. Wynik pracy wyrażano jako osiągnięcie kończyny objętej urazem w odniesieniu do kończyny nienaruszonej. Za minimalnie istotną różnicę uznano różnicę 10 punktów procentowych.

Wśród drugorzędowych punktów końcowych uwzględniono Heel-Rise Work Test po 6 miesiącach, wysokość ugięcia pięty (Heel-Rise Height), całkowity wynik w skali Achilles Tendon Total Rupture Score, skalę aktywności Tegner, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, kąt spoczynkowy ścięgna Achillesa oraz powikłania lub zdarzenia niepożądane.

Wyniki

Łącznie uwzględniono 300 pacjentów i losowo przydzielono ich do jednej z trzech grup: 101 do CARTA, 100 do leczenia nieoperacyjnego oraz 99 do leczenia operacyjnego. Grupy były do siebie podobne na początku badania (baseline). Uczestnicy stanowili głównie mężczyźni — około trzy czwarte badanej grupy — a średni wiek wynosił około 41 lat.

W grupie CARTA 65 z 101 uczestników, czyli 64%, algorytm zakwalifikował do leczenia operacyjnego. Oznacza to, że CARTA wybrał do operacji niemal dwie trzecie pacjentów na podstawie morfologii w badaniu ultrasonograficznym, jednocześnie unikając zabiegu u około jednej trzeciej.

Po 12 miesiącach nie wykazano statystycznie istotnych różnic między grupami w odniesieniu do głównego punktu końcowego. Wskaźnik symetrii kończyn w teście Heel-Rise Work wyniósł 69% w grupie CARTA, 64% w grupie leczenia nieoperacyjnego oraz 67% w grupie leczenia operacyjnego. CARTA była o 5 punktów procentowych lepsza niż leczenie nieoperacyjne, ale przedział ufności mieścił się od -3 do 12, a wartość p wynosiła 0,20. CARTA była o 2 punkty procentowe lepsza niż leczenie operacyjne, z przedziałem ufności od -5 do 9 i wartością p równą 0,61. W związku z tym CARTA nie poprawiła głównego wyniku funkcjonalnego w porównaniu z żadną z domyślnych strategii leczenia.

W przypadku wyników zgłaszanych przez pacjentów CARTA wypadała lepiej niż leczenie nieoperacyjne po 12 miesiącach. Całkowity wynik Total Rupture Score ścięgna Achillesa (ATRS) wyniósł 65 w grupie CARTA, w porównaniu z 57 w grupie leczenia nieoperacyjnego — różnica wynosiła więc 8 punktów. Różnica była istotna statystycznie i osiągnęła próg, który autorzy uznali za klinicznie istotny. CARTA nie różniła się istotnie od leczenia operacyjnego w tym wyniku.

Grupa CARTA wykazała również statystycznie istotną różnicę w kącie spoczynkowym ścięgna Achillesa (ATRA) w porównaniu z grupą niestosującą leczenia operacyjnego po 12 miesiącach. Różnica wynosiła około -2 stopnie, co sugeruje mniejszą utratę kąta spoczynkowego, ale kliniczne znaczenie tego pozostaje niejasne. Pozostałe miary związane z długością ścięgna, w tym wysokość uniesienia pięty (Heel-Rise Height) oraz ocena ultrasonograficzna — Copenhagen Achilles tendon Length Measure — nie wykazały istotnych różnic między grupami.

Nawrót zerwania był najbardziej wymownym klinicznie drugorzędowym punktem końcowym. Do nawrotu zerwania doszło u 3% w grupie CARTA, 11% w grupie leczenia nieoperacyjnego oraz 1% w grupie leczenia operacyjnego. CARTA istotnie zmniejszyła liczbę nawrotów zerwania w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym, co oznacza 73% względne zmniejszenie. Jednak CARTA nie różniła się istotnie od leczenia operacyjnego pod względem nawrotów zerwania.

Powikłania zdarzały się rzadko, ale były istotne. W grupie CARTA wystąpiła jedna zatorowość płucna, a w grupie bez leczenia operacyjnego także jedna. W grupie operacyjnej odnotowano jedno głębokie zakażenie — było ciężkie: wymagało chirurgicznego usunięcia całego ścięgna i doprowadziło do utraty możliwości uprawiania sportu oraz powrotu do pracy tylko w wymiarze częściowym. Ten pojedynczy przypadek pokazuje, dlaczego unikanie niepotrzebnych operacji ma znaczenie — nawet gdy ryzyko powikłań po zabiegu jest niskie.

Pytania i przemyślenia

Rozpoznanie postawiono na izbie przyjęć, a wszystkie zerwania ścięgna Achillesa miały charakter urazu o nagłym początku. To ważne, bo w praktyce fizjoterapeutycznej często spotykamy osoby, które nie są już w tej bezpośredniej, ostrej fazie. Ich ścieżka postępowania jest w większości przypadków już ustalona, zanim zaczniemy się w to włączać. Jednak pracując z zespołami sportowymi, możesz trafić na takie ostre zerwania ścięgna Achillesa, a ta wiedza jest cenna, gdy wspiera decyzje podejmowane przez zespoły medyczne. Z kolei pracując w bardziej ambulatoryjnych warunkach, trzeba uwzględnić ograniczoną możliwość przenoszenia tych wniosków na inne sytuacje. 

Warto też podkreślić wykluczenie zerwań w odległości do 1,5 cm od kości piętowej (calcaneus). Prawdopodobnie chodziło o to, by nie uwzględniać zerwań w okolicy przyczepu ścięgna Achillesa, gdzie morfologia ścięgna, interpretacja ultrasonograficzna, zachowanie podczas gojenia i decyzje chirurgiczne mogą się różnić od zerwań w części środkowej (midsubstance), które CARTA ma klasyfikować.

Oś czasową rehabilitacji opisano na rycinie 2, ale bez zbyt dużej szczegółowości. Pliki dodatkowe tego badania dostarczyły więcej wglądu w przebieg procesów rehabilitacyjnych. Ogólnie rzecz biorąc, pacjentom zalecono rozgrzewkę na rowerze stacjonarnym z pedałem pod śródstopiem, noszenie butów z co najmniej 1-centymetrowym podbiciem (uniesieniem pięty) zarówno w pomieszczeniach, jak i na zewnątrz przez pierwsze 4 miesiące oraz utrzymywanie kolana za linią palców podczas ćwiczeń przez pierwsze 6 miesięcy.

Od tygodnia 9. do 13. pacjenci realizowali program domowy dwa razy dziennie. W jego skład wchodziły ćwiczenia zakresu ruchu w stawie skokowym, ćwiczenia z gumą oporową dla zgięcia podeszwowego, wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego, obustronne lub zmodyfikowane unoszenia pięt, trening równowagi na jednej nodze oraz korekcja chodu przed lustrem. Opcjonalny trening chodu był dozwolony raz w tygodniu, a jazda na rowerze na zewnątrz mogła się rozpocząć po 13 tygodniach.

Od 14. tygodnia pacjenci zaczęli rehabilitację prowadzoną przez miejskich fizjoterapeutów raz w tygodniu, łączoną z codziennymi ćwiczeniami domowymi, jeśli było to możliwe. Program koncentrował się na progresywnym wzmacnianiu mięśni łydek, siły kończyn dolnych, równowagi, czucia głębokiego (propriocepcji) oraz wydolności/chodu. Ćwiczenia obejmowały chód na palcach, progresywne uniesienia pięt, wyciskanie na suwnicy/maszynie jednonóżnie, ćwiczenia równowagi na trampolinie, most z uniesieniami pięt, wykroki, trening na orbitreku oraz zadania ukierunkowane na równowagę.

Bieganie po płaskiej powierzchni mogło się zacząć po 16 tygodniach, ale tylko wtedy, gdy pacjent był w stanie wykonać 5 uniesień na piętach, osiągając co najmniej 90% maksymalnej wysokości. Po 20 tygodniach obciążenie zwiększano jeszcze bardziej, wprowadzając ostrożnie ćwiczenia z wyskokami oraz trening na podeście do ćwiczeń równowagi. Po 6 miesiącach rozpoczęto trening ukierunkowany na sport. Większość pacjentów mogła trenować w zespole między 6. a 9. miesiącem, a udział w zawodach lub grę meczową dopiero po 12 miesiącach.

Porozmawiaj ze mną

Autorzy wykluczyli pacjentów leczonych fluorochinolonami lub kortykosteroidami, prawdopodobnie dlatego, że leki te mogą negatywnie wpływać na zdrowie ścięgien i są powiązane z ryzykiem pęknięcia ścięgna Achillesa. Włączenie ich mogłoby wprowadzić czynnik zakłócający: gorsze gojenie, większe wydłużenie lub ponowne zerwanie mogłyby wynikać ze zmian w ścięgnach związanych z lekami, a nie samej strategii leczenia. Dlatego to wykluczenie pomogło utrzymać bardziej jednorodną i ukierunkowaną grupę — na typowe ostre zerwania ścięgna Achillesa.

Randomizacja zastosowała bloki po 12 na ośrodek, poprzez bezpieczną elektroniczną bazę danych. Pacjenci i chirurdzy nie mogli zostać zaślepieni, ale oceniający wynik byli zaślepieni podczas kluczowych ocen funkcjonalnych — zaklejając region ścięgna Achillesa 5-centymetrowym, nieprzezroczystym plastrem, zanim pacjenci udali się do poradni ambulatoryjnej. W ten sposób, jeśli ktoś miał operację, nie było widać blizny, która mogłaby zaślepić badacza. Plaster usuwano dopiero przed oceną długości wykonywaną w oparciu o ultrasonografię — co w sposób nieunikniony odsłaniało ten etap oceny.

Wygląda na to, że CARTA mogłaby stanowić kompromis między rutynową operacją a rutynowym leczeniem zachowawczym. W porównaniu ze standardową strategią operacyjną CARTA zmniejszyła odsetek pacjentów, którzy początkowo byli prowadzeni chirurgicznie: 65/101 pacjentów w grupie CARTA zakwalifikowano do zabiegu na podstawie wyników ultrasonografii — co oznacza, że 64% poddało się operacji, a 36% uniknęło początkowej operacji. Dlatego stwierdzenie autorów o „36% redukcji aktywności zabiegowej” najlepiej rozumieć jako spadek o 36 punktów procentowych w początkowym przydzielaniu do operacji, a niekoniecznie jako potwierdzoną redukcję wszystkich operacji w całej 12-miesięcznej ścieżce postępowania — ponieważ opóźnione operacje po ponownym zerwaniu nie zostały w pełni opisane. W porównaniu z domyślną opieką zachowawczą CARTA zmniejszyła częstość ponownych zerwań z 11% do ok. 3%: czyli o 8 punktów procentowych bezwzględnie, albo mniej więcej o 8 mniej ponownych zerwań na 100 pacjentów. Ujęte względnie, ryzyko ponownego zerwania w przypadku CARTA wynosiło około 27% ryzyka w ramieniu leczenia zachowawczego — co odpowiada zgłaszanemu przez autorów 73% względnemu zmniejszeniu. Przekłada się to na przybliżoną liczbę potrzebną do leczenia (NNT) równą 13, choć trzeba to interpretować ostrożnie, ponieważ ponowne zerwanie było wynikiem drugorzędowym i zdarzeń było niewiele. Krótko mówiąc, CARTA nie poprawiła głównego wyniku funkcjonalnego, ale może zmniejszać liczbę ponownych zerwań w porównaniu z leczeniem zachowawczym, jednocześnie unikając początkowej operacji u około jednej trzeciej pacjentów w porównaniu ze standardową opieką operacyjną.

Więc chociaż podstawowa analiza wyniku testu Functional Heel-Rise Work Test nie wykazała istotnych różnic między grupami, wyniki drugorzędne wskazują na potencjalnie istotną różnicę pomiędzy grupami badanymi. To uzasadniałoby dalsze badania ukierunkowane na ocenę tych wyników w analizie obejmującej pierwotne punkty końcowe — a na ten moment te wnioski mają charakter rozpoznawczy (eksploracyjny). 

Przesłania na przyszłość

Która podgrupa pacjentów częściej skorzysta na leczeniu operacyjnym? W tym badaniu zasugerowano, że przy wykorzystaniu algorytmu leczenia zerwania ścięgna Achillesa według Copenhagen (CARTA) pacjenci z gorszym nakładaniem się ścięgien lub wczesnym wydłużeniem ścięgna mogą być bardziej odpowiednimi kandydatami do operacji. Jednocześnie badanie nie dowodzi jednoznacznie, że ta konkretna podgrupa odnosi wyjątkowo korzyść z operacji, ponieważ oceniano strategię leczenia prowadzonego pod kontrolą USG, zamiast bezpośrednio losowo przydzielać te wyodrębnione na podstawie USG podgrupy do leczenia operacyjnego lub opieki zachowawczej. Badanie pokazało, że CARTA nie poprawił głównego wyniku funkcjonalnego, ale zmniejszył częstość ponownych zerwań w porównaniu z leczeniem zachowawczym oraz pozwolił uniknąć początkowej operacji u około jednej trzeciej pacjentów w porównaniu z rutynowym leczeniem operacyjnym. Ponieważ ponowne zerwanie było wynikiem drugorzędowym i wystąpiło stosunkowo rzadko, ten rezultat należy interpretować jako obiecujący — ale nadal wymagający potwierdzenia w przyszłych badaniach zaprojektowanych tak, by sprawdzić to bezpośrednio. 

Odniesienie

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Randomizowane badanie trzyramienne oceniające algorytm leczenia zerwania ścięgna Achillesa w Kopenhadze (CARTA) pod kątem indywidualizacji leczenia ostrego zerwania ścięgna Achillesa. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.