Wprowadzenie

Wiele schorzeń ścięgien wynika z ich przewlekłego niedociążenia lub przeciążenia. W rehabilitacji kluczowe jest staranne dostosowanie obciążeń do tolerancji tkanek, w szczególności ścięgna. Obciążenia te powinny być stopniowo zwiększane w celu zwiększenia nośności ścięgna, aby dopasować je do pożądanego poziomu aktywności ludzi i wielkości obciążenia potrzebnego do wykonania tych czynności. W przypadku problemów ze ścięgnem Achillesa, wielu z nas zostało nauczonych zalecania unoszenia pięty jako głównej części skutecznego programu ćwiczeń. Podnoszenie pięty może być jednak niewystarczające, aby z czasem zwiększyć tolerancję tkanek. Na przykład, ponieważ bieganie może obciążać ścięgno Achillesa nawet 12-krotnie, rehabilitacja osoby z problemami ze ścięgnem Achillesa, która chce wrócić do biegania, musi spełniać ten wymóg. Aby określić ilościowo obciążenia wywierane na ścięgno Achillesa, należy je najpierw zbadać. Dlatego w niniejszym badaniu zbadano obciążenia wywierane na ścięgno Achillesa i sposób stopniowego obciążania ścięgna Achillesa.

Metody

Aby określić, w jaki sposób rozpocząć program ćwiczeń i przejść do stopniowego obciążania ścięgna Achillesa, w badaniu wzięło udział osiem zdrowych osób dorosłych. Nie stwierdzono u nich problemów ze ścięgnem Achillesa ani bólu ścięgna.

Uczestnicy otrzymali standardową odzież do ćwiczeń i buty do biegania, a na anatomicznych punktach orientacyjnych na miednicy, górnej części tułowia i nogach umieszczono odblaskowe znaczniki. Wykonali oni 25 ćwiczeń powszechnie stosowanych w życiu codziennym lub rehabilitacji fizjoterapeutycznej.

• unoszenie pięt w pozycji siedzącej na jednej nodze z obciążeniem 15 kg na udzie,
• Jedno- i dwunożne unoszenie pięty z wygodną i szybką prędkością,
• skakanie na jednej i dwóch nogach,
• skoki jednonóż i obunóż z wyskoku
• skoki kontrujące,
• wypady,
• przysiady,
• wykroki i zeskoki z niskiej skrzyni (12 cm) i wysokiej skrzyni (20 cm)

Po zakończeniu ćwiczeń uczestnicy chodzili i biegali po płytach siłowych z preferowaną prędkością.

Obciążenie ścięgna Achillesa zostało obliczone na podstawie momentu zgięcia podeszwowego obliczonego za pomocą odwrotnej analizy dynamicznej podzielonego przez ramię momentu wynoszące 5 cm. Waga uczestnika została wykorzystana do znormalizowania obciążenia ścięgien do jego masy ciała. W celu ilościowego określenia obciążeń stawu rzepkowo-udowego zmierzono trzy różne zmienne obciążenia:

• Obciążenie szczytowe: maksymalne obciążenie podczas każdego powtórzenia.
• Impuls obciążenia: skumulowane obciążenie w czasie
• Szybkość ładowania: maksymalna zmiana obciążenia w czasie w 5% ruchomym oknie.

Średnia z tych trzech zmiennych została wykorzystana do obliczenia wskaźnika obciążenia, który waha się od 0 do 1, przy czym 0 oznacza brak obciążenia, a 1 oznacza ćwiczenie, które miałoby maksymalny szczyt obciążenia i impuls.

Ćwiczenia zostały podzielone na 4 poziomy:

• Poziom 1 to ćwiczenia ze wskaźnikiem obciążenia poniżej 0,25
• Poziom 2 odzwierciedlał wskaźnik obciążenia między 0,25 a 0,50.
• Poziom 3 składał się z ćwiczeń ze wskaźnikiem obciążenia pomiędzy 0,5 a 0,75.
• Ćwiczenia poziomu 4 to ćwiczenia z obciążeniem przekraczającym 0,75

Wyniki

Większość ćwiczeń została sklasyfikowana jako ćwiczenia poziomu 1 i 2.

Ćwiczenia, które powodowały największe obciążenie ścięgna Achillesa, zostały sklasyfikowane na poziomie 4 i obejmowały następujące elementy:

• Skakanie na jednej nodze
• Upadek z wyskoku na jednej nodze
• Podskoki boczne na jednej nodze
• Podskoki na jednej nodze do przodu

W poniższym filmie omówiliśmy wszystkie ćwiczenia, które zostały przeanalizowane i podzielone na 4 poziomy.

Pytania i przemyślenia

Badanie to dostarcza nam narzędzi do personalizacji rehabilitacji osób z tendinopatią Achillesa. Na początku nie powinieneś wykonywać unoszenia pięt w pozycji siedzącej i stojącej. Informacje z tego badania mogą być wykorzystane do dostosowania Twojego podejścia do ćwiczeń. Na przykład:

• Jeśli ktoś skarży się na ból podczas chodzenia, które uznano za ćwiczenie poziomu 2, możesz obniżyć wymagania, wykonując najpierw ćwiczenia poziomu 1.
• Bieganie było ćwiczeniem poziomu 3 i jako takie, gdy można wykonać ćwiczenie poziomu 4, wydaje się możliwe ponowne wprowadzenie biegania.

Stwierdzono, że przejście od powolnych ruchów wielostawowych do dynamicznych ruchów jednonóż stopniowo obciąża ścięgno Achillesa. W związku z tym powinniśmy odejść od wykonywania wyłącznie unoszenia pięt (zwanego również unoszeniem łydek) na rzecz bardziej wymagających i zróżnicowanych ćwiczeń. Jak możesz zobaczyć na poniższym obrazku, chodzenie i bieganie (czerwone i zielone linie) wymagają często więcej od ścięgna Achillesa niż ćwiczenia reprezentowane przez niebieską linię. Jeśli na przykład wykonujesz tylko unoszenie pięty, aby pomóc komuś z problemem ścięgna Achillesa, nigdy nie będzie to odpowiadać wyższym wymaganiom związanym z obciążeniem ścięgna podczas takich zadań, jak chodzenie.

Należy pamiętać, że ranking został skonstruowany teoretycznie w oparciu o wagę przypisaną odpowiednio szczytowi obciążenia, impulsowi i szybkości. Tabela 1 została skonstruowana w oparciu o 50% obciążenia szczytowego, 30% impulsu obciążenia i 20% szybkości obciążenia. Z tego powodu możliwe jest, że ranking jest inny, gdy chcesz uniknąć szczytowego obciążenia, na przykład u osoby z niedawnym zerwaniem ścięgna Achillesa. W tym przypadku możesz być zainteresowany nadaniem większej wagi impulsowi obciążenia (czas pod napięciem) i unikaniem obciążenia szczytowego lub szybkich zmian szybkości obciążenia, które mogą spowodować ponowne zerwanie ścięgna Achillesa.

Powinieneś dokładnie przeanalizować, jaki impuls chcesz nadać ścięgnu Achillesa. Na przykład: Wysoki krok w dół z przeanalizowaną nogą prowadzącą dał taki sam wskaźnik obciążenia, jak dwunożny skok z miejsca, pomimo tego, że Tabela 1 klasyfikuje pierwsze ćwiczenie jako poziom 2, a drugie jako poziom 3. Aby ci w tym pomóc, autorzy udostępnili arkusz kalkulacyjny, w którym możesz zmienić ranking ćwiczeń zgodnie ze zmienną, którą chcesz zaakcentować (szczyt obciążenia, impuls lub tempo).

Możesz już wykonywać ćwiczenia takie jak wypady na wczesnym etapie rehabilitacji, ponieważ są to ćwiczenia poziomu 2. Należy jednak zauważyć, że możliwe jest, aby najpierw położyć kontuzjowaną nogę z przodu, ponieważ powoduje to mniejsze obciążenie ścięgna Achillesa niż w przypadku, gdy nieuszkodzona noga została umieszczona z przodu.

Wykazano, że koncentryczne fazy ćwiczeń rehabilitacyjnych mogą dawać profile obciążenia, które są do siebie podobne. Najbardziej oczywistym przykładem jest skakanie na jednej nodze w dowolnym kierunku, gdzie szczytowe obciążenia i impulsy były podobne zarówno w koncentrycznych, jak i ekscentrycznych fazach tych ruchów. W związku z tym autorzy sugerują, że kluczowym mechanizmem gojenia i regeneracji ścięgien nie jest obciążenie ekscentryczne, ale raczej impuls obciążenia. Jest to podobne do "czasu pod napięciem", który można łatwo regulować, opierając się dużemu obciążeniu przez określony czas. To również deklaruje mechanizm działania stojący za korzyściami płynącymi z ciężkiego i powolnego treningu oporowego.

Porozmawiaj ze mną

Ćwiczenia odbywały się w tej samej kolejności, aby zminimalizować wyczerpanie fizyczne i nieoptymalne wykonanie ćwiczeń. Zostało to oparte na testach pilotażowych. Możesz zobaczyć opis każdego ćwiczenia w Załączniku A1 na stronie wydawcy. Wykonano od pięciu do dziesięciu prób z 2-5 minutami odpoczynku pomiędzy każdym ćwiczeniem. Ponadto uzyskane obciążenia zostały znormalizowane do masy ciała, aby umożliwić porównanie ćwiczeń i osób o różnych kategoriach wagowych. To wszystko są dobre aspekty metodologiczne.

Obciążenie ścięgna zostało oszacowane poprzez podzielenie momentu zgięcia podeszwowego kostki przez ramię momentu. Analizy zostały uproszczone poprzez zastosowanie ramienia o stałym momencie wynoszącym 5 cm. Może się to oczywiście różnić w przypadku uczestników o mniejszym i większym wzroście. Ponadto uważano, że ścięgno Achillesa wytwarza cały moment zgięcia podeszwowego kostki. To oczywiście upraszcza złożoną interakcję wszystkich mięśni w dolnej części nogi. Wiemy, że mięśnie strzałkowe krótkie i długie oraz mięśnie piszczelowe tylne, zginacze palców i mięśnie hallucis longus również przyczyniają się do ruchu zgięcia podeszwowego kostki. Może to być ograniczenie, ale myślę, że jest to najbliższy sposób, w jaki możemy oszacować obciążenia in vivo. Innym ograniczeniem może być mała populacja, w której przeprowadzono badanie. Dobrym aspektem było to, że analiza wrażliwości nie zmieniła parametrów obciążenia ani rang ćwiczeń. Dlatego wyniki wydają się być solidne i prawdopodobnie będą takie same w przypadku większej próby.

W badaniu tym przeanalizowano 25 różnych ćwiczeń. Wyniki wskazują, że wiele z nich wytwarza podobne obciążenia. W związku z tym w rehabilitacji można stosować znacznie mniejszy podzbiór ćwiczeń. Jednak niniejsze opracowanie zawiera informacje na temat wielu ćwiczeń, dzięki czemu możesz korzystać z różnych wariantów treningu. Moim zdaniem możesz dać mały podzbiór ćwiczeń do wykonania w domu: ćwiczenia te są wykonywane i rozwijane, gdy pacjent jest gotowy do przejścia na inny poziom obciążenia. W praktyce możesz urozmaicić swoje sesje rehabilitacyjne, aby uczynić je bardziej zabawnymi.

Ważnym aspektem, o którym należy wspomnieć, jest zdrowa populacja, w której przeprowadzono to badanie. Te obciążenia ścięgna Achillesa mogą zatem nie być bezpośrednio reprezentatywne dla osób z chorobami ścięgna Achillesa. Jednakże, badając zdrowych uczestników bez bólu, wpływ bólu na wykonywanie ćwiczeń został wyeliminowany i możemy założyć, że ranking ćwiczeń może być reprezentatywny dla tego, co dzieje się w ścięgnie Achillesa niezależnie od bólu.

Przesłania na przyszłość

W badaniu tym przeanalizowano 25 ruchów w celu określenia obciążeń wywieranych na ścięgno Achillesa. Zostały one podzielone na 4 poziomy rosnących obciążeń. Chodzenie i bieganie można uznać za kliniczne kamienie milowe, ponieważ należą one do poziomów 2 i 3. Mogą być one używane jako odniesienie do zmniejszania lub zwiększania skali ćwiczeń w celu stopniowego obciążania ścięgna Achillesa podczas ćwiczeń.

Odniesienie

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Progresja ćwiczeń w celu stopniowego obciążania ścięgna Achillesa. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.