Wprowadzenie

Niestawianie się pacjentów na wizyty, opuszczanie wizyt i wczesne rezygnacje stanowią poważne wyzwanie dla klinik fizjoterapii - nie tylko wpływając na wydajność kliniki, ale także zagrażając wynikom leczenia pacjentów. Śmierć pacjentów (definiowana jako zaprzestanie opieki przed osiągnięciem celów leczenia) może prowadzić do znacznych strat finansowych, przy czym niektóre badania wykazały spadek przychodów nawet o 50,6%.

Istniejące badania podkreślają kilka potencjalnych czynników przyczyniających się do słabego przestrzegania zaleceń fizjoterapii, w tym wiek pacjenta, bariery społeczno-ekonomiczne, trudności w transporcie i przeszkody rodzinne. Jednak głębsze zrozumienie, dlaczego pacjenci rezygnują z leczenia po wstępnej ocenie, ma kluczowe znaczenie dla poprawy strategii retencji.

To badanie jakościowe bada przyczyny, dla których pacjenci przedwcześnie przerywają fizjoterapię, dostarczając praktycznych spostrzeżeń w celu poprawy przestrzegania zaleceń i optymalizacji świadczenia opieki.

Metody

Uczestnicy:

Uczestnicy w wieku od 18 do 89 lat, którzy uczestniczyli we wstępnej ocenie PT, ale nie zostali poddani obserwacji w ciągu 30 dni, zostali zrekrutowani z 28 klinik. Wykluczenia obejmowały: schorzenia przedsionkowe / inne niż MSK, przypadki pooperacyjne, bariery poznawcze / komunikacyjne lub wypis zalecany przez terapeutę. Wszyscy uczestnicy posługiwali się językiem angielskim.

Wywiady:

Wywiady zostały nagrane i przepisane, zapewniając zgodność z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych. Uczestnicy wyrazili ustną zgodę, a następnie mogli otrzymać pisemny formularz zgody. Dwóch badaczy było fizjoterapeutami ortopedycznymi z dziewięcioletnim doświadczeniem i formalnym przeszkoleniem w zakresie badań jakościowych. Nie mieli oni wcześniejszych ani bieżących relacji klinicznych z uczestnikami, aby uniknąć stronniczości. Wywiady zostały przeprowadzone prywatnie, w obecności tylko badacza i uczestnika.

W badaniu wykorzystano 30-minutowe częściowo ustrukturyzowane wywiady (oparte na przewodniku wywiadu) w celu zbadania przestrzegania zaleceń fizjoterapii i powodów, dla których uczestnicy nie wrócili na zalecane sesje po wstępnej ocenie. Wywiady obejmowały cztery sekcje z pytaniami od podstawowych do czwartorzędnych, opartymi na istniejących badaniach dotyczących opuszczonych wizyt lekarskich. Po szerokich pytaniach otwierających, takich jak "Czy możesz opowiedzieć nam trochę o swoich doświadczeniach z ostatnią oceną fizjoterapeutyczną i dlaczego zdecydowałeś się nie wracać na kolejne wizyty?", następowały pytania dodatkowe, takie jak "Czy było coś, co klinika lub placówka mogła zrobić inaczej, co mogło wpłynąć na twoją decyzję o powrocie? ". Wywiady kontynuowano do momentu, gdy nie pojawiły się żadne nowe tematy (zatrzymując się na 26 uczestnikach). Śledczy sporządzali notatki podczas wywiadów, a następnie niezależnie przeglądali transkrypcje. Dane demograficzne (np. wiek, płeć, ubezpieczenie) pochodziły z dokumentacji medycznej, podczas gdy dodatkowe szczegóły (np. wsparcie społeczne, zatrudnienie) zostały zebrane ustnie podczas wywiadów.

Analiza i ustalenia

W badaniu zastosowano podejście analizy ramowej(Nowell i in., 2017) do analizy danych z wywiadów, zgodnie z sześciostopniowym procesem: (1) zapoznanie się z danymi, (2) wstępne kodowanie, (3) identyfikacja tematów, (4) przegląd tematów, (5) definiowanie/nazywanie tematów oraz (6) tworzenie raportu. Dwóch badaczy (AT, SS) kodowało i indeksowało transkrypcje przy użyciu rozumowania indukcyjnego, a następnie pogrupowało kody w główne i drugorzędne tematy za pomocą podejścia konstruktywistycznego. Trzeci badacz (CC) był dostępny do rozstrzygania sporów dotyczących kodowania.

Kluczowe tematy i cytaty zostały uporządkowane w programie Microsoft Excel, podczas gdy dane opisowe (np. dane demograficzne) zostały przeanalizowane w programie SPSS 29.0, przy użyciu średnich dla zmiennych ciągłych i zliczeń częstotliwości dla danych dychotomicznych.

Aby dokładniej zapoznać się z metodami analizy badania, sprawdź sekcję "Talk Nerdy to Me"!

Wyniki

Charakterystyka uczestników: Spośród 476 rozmów telefonicznych z potencjalnymi uczestnikami tylko 26 osób (5,5% osób, z którymi się skontaktowano) wyraziło zgodę i ukończyło wywiady. Średni wiek 26 uczestników wynosił 51 lat (±15,7 roku), 46% stanowili mężczyźni, a 88,5% osoby rasy białej. Większość z nich pozostawała w związku małżeńskim (61,5%), była zatrudniona (65,4%) i wszyscy zgłaszali, że mają wsparcie społeczne w domu.

Badana kohorta (88,5% rasy białej, 46% płci męskiej) ściśle odzwierciedlała szerszą pulę 904 potencjalnych uczestników (91,5% rasy białej, 42,8% płci męskiej), choć wielu z nich zostało wykluczonych ze względu na wypadnięcie poza 30-90-dniowe okno kontaktu po ocenie.

Tematy dotyczące rezygnacji pacjentów

Analiza zidentyfikowała pięć kluczowych czynników wpływających na przestrzeganie zasad fizjoterapii, ujawniając, dlaczego uczestnicy przerwali sesje kontrolne. Poniżej znajdują się zidentyfikowane tematy wraz z cytatami uczestników

Poprawa kliniczna w akceptowalnym tempie - Sześciu uczestników podało wystarczającą poprawę jako główny powód przerwania terapii, podczas gdy jeden dodatkowy uczestnik wskazał ją jako czynnik drugorzędny.

"Ćwiczenia, które mi dali, bardzo mi pomogły i znacznie się poprawiłem w połączeniu z lekami przeciwzapalnymi, które mi przepisano. Nie czułam, że muszę kontynuować terapię".

Kwestie dostępu - Siedmiu uczestników wskazało kwestie dostępu jako główną przeszkodę w przestrzeganiu zasad fizjoterapii, podczas gdy czterech wskazało je jako czynnik drugorzędny. Najczęstszą barierą były koszty (6 uczestników), a następnie konflikty harmonogramu praca-klinika (3). Dodatkowe przeszkody obejmowały zbyt dużą odległość podróży (1 uczestnik) i brak dostępności dla osób niepełnosprawnych (1 uczestnik).

"Pod koniec dnia, wiesz, mam skończoną ilość pieniędzy".

"Nie mam na to czasu ze względu na mój harmonogram pracy i harmonogram dwójki moich dzieci".

Nie dostrzegali wartości i mogli prowadzić terapię na własną rękę - Sześciu uczestników uważało, że mogą kontynuować terapię niezależnie. Dwóch uczestników zgłosiło to jako drugorzędny powód rezygnacji z powrotu.

"Wszystko, co on [terapeuta] kazał mi robić, to te same ćwiczenia, które wykonywałem przez ostatnie, nie wiem ile lat. Wydaje się, że nic się nie poprawia".

"Muszę mieć protezę barku i nie ma znaczenia, jak bardzo poruszę ramieniem, nic to nie da".

Potrzebne było inne leczenie -Czterech uczestników przerwało fizjoterapię, ponieważ musieli priorytetowo traktować inne zabiegi medyczne, podczas gdy jeden dodatkowy uczestnik wymienił to jako drugorzędną kwestię.

"To po prostu nie pomagało". Uczestnik ten później otrzymał zastrzyk z kortykosteroidów i zgłosił, że "cały obrzęk łydki, kolana i kostki zniknął".

Kwestie relacji pacjent-świadczeniodawca - Trzech pacjentów zgłosiło negatywne doświadczenia lub słabą komunikację ze swoimi świadczeniodawcami, co wpłynęło na ich decyzję. Czterech uczestników wskazało, że był to drugorzędny powód, dla którego nie wrócili na kolejne wizyty.

"Zdecydowałem się nie wracać, ponieważ odczuwałem większy ból po ... Powiedziałem mu [fizjoterapeucie], że nie chcę być manipulowany, ale on naciskał ... próbował rozciągnąć się między moimi dyskami, nawet po tym, jak powiedziałem, że nie chcę być manipulowany".

"Nie czułem się tak ciepło i przyjemnie z lekarzem lub osobą prowadzącą wizytę. Sposób bycia przy łóżku wydawał się po prostu zimny".

Pytania i przemyślenia

             Niski wskaźnik odpowiedzi (5,5% przebadanych uczestników) może wprowadzać błąd selekcji, potencjalnie ograniczając reprezentatywność wyników. Badana kohorta może nie w pełni odzwierciedlać perspektywy osób niereagujących na leczenie, które mogą wykazywać odmienne cechy psychospołeczne wpływające na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Ponadto badanie koncentrowało się na populacji środkowo-zachodniej Ameryki o określonych cechach społeczno-ekonomicznych, co może zmniejszyć możliwość uogólnienia wyników. Chociaż potrzebne są badania na większą skalę w celu zwiększenia wiarygodności zewnętrznej, warto zauważyć, że inne badania przeprowadzone w USA zidentyfikowały podobne tematy dotyczące barier w przestrzeganiu zaleceń.

Chociaż czynniki regionalne (np. bariery dostępu na obszarach wiejskich) mogą lokalnie wpływać na wskaźniki rezygnacji, szersze strategie - takie jak opieka skoncentrowana na pacjencie - wykazały, że konsekwentnie poprawiają retencję w różnych środowiskach.

Wyniki te podkreślają potrzebę holistycznego podejścia do wielopoziomowych uwarunkowań uczestnictwa, w tym:

• Poziom makro: Polityka systemu opieki zdrowotnej (np. koszty, dostępność)
• Poziom mezo: Czynniki specyficzne dla kliniki (np. elastyczność harmonogramu)
• Poziom mikro: Indywidualne przekonania, dynamika rodziny lub bariery psychologiczne

Terapeuci powinni wziąć pod uwagę te przecinające się wymiary podczas projektowania interwencji w celu optymalizacji zaangażowania.

Porozmawiaj ze mną

W badaniu wykorzystano analizę ramową, ustrukturyzowaną metodę jakościową, w celu uporządkowania danych z wywiadów w znaczące tematy. Celem było podzielenie ustaleń na główne tematy (główne powtarzające się pomysły) i drugorzędne tematy (bardziej szczegółowe pod-wzorce). Na przykład, jeśli wielu uczestników wymieniło koszty, podróże i planowanie jako bariery, mogą one zostać zgrupowane w ramach głównego tematu "Kwestie dostępu", a każdy problem jako drugorzędny podtemat. Ta hierarchiczna struktura pomaga badaczom i klinicystom w ustalaniu priorytetów interwencji - najpierw zajmując się ogólnymi kwestiami (np. polityką kliniki), a następnie zagłębiając się w szczegóły (np. obniżenie opłat).

Kodowanie jest podstawowym krokiem, w którym surowy tekst wywiadu jest oznaczany etykietami opisowymi. Pomyśl o tym jak o zaznaczaniu kluczowych fraz w transkrypcji i nadawaniu każdej z nich skróconej nazwy (np. oznaczając "Przestałem, ponieważ było to zbyt drogie" jako "Bariera kosztowa"). Kody te są następnie grupowane w oparciu o wspólne znaczenie w celu utworzenia tematów. W badaniu wykorzystano rozumowanie indukcyjne, co oznacza, że tematy wyłoniły się organicznie z danych, a nie zostały wcześniej zdefiniowane. Kontrastuje to z podejściem dedukcyjnym, w którym tematy są z góry określone (np. testowanie wcześniej istniejącej teorii, że koszt jest głównym czynnikiem rezygnacji).

W analizie zastosowano również podejście konstruktywistyczne, które uznaje, że tematy nie są czysto "odkryte", ale są kształtowane przez interpretacje badaczy i subiektywne doświadczenia uczestników. Na przykład dwóch analityków może zakodować ten sam cytat nieco inaczej - jeden podkreślając "ograniczenia czasowe", inny "równowagę między życiem zawodowym a prywatnym" - wymagając dyskusji na temat ostatecznego tematu. Podejście to obejmuje subiektywność, ale łagodzi stronniczość poprzez zaangażowanie wielu badaczy i dokumentowanie procesów decyzyjnych (takich jak wykorzystanie trzeciego recenzenta do rozstrzygania sporów).

Wreszcie, chociaż badanie koncentrowało się na jakości, obejmowało podstawową analizę ilościową danych demograficznych z wykorzystaniem miar tendencji centralnej. Średnia (przeciętna) podsumowywała zmienne ciągłe, takie jak wiek (51 lat), podczas gdy zliczanie częstotliwości obejmowało kategorie binarne (np. 46% mężczyzn). Statystyki te kontekstualizują wyniki jakościowe - na przykład, jeśli większość uczestników była zatrudniona, ich temat "konfliktów planowania" może różnić się od populacji emerytów. Razem, metody te tworzą solidne, wielowarstwowe zrozumienie, dlaczego pacjenci rezygnują z PT, łącząc bogate informacje narracyjne z mierzalnymi trendami.

Wiadomości do domu

Terapeuci powinni systematycznie oceniać potencjalne bariery w przestrzeganiu zasad fizjoterapii podczas wstępnej oceny, uznając wielopoziomowe wpływy:

• Poziom makro: Szersze przeszkody systemowe (ubezpieczenie, infrastruktura transportowa, regionalny dostęp do PT).
• Poziom mezo: Czynniki operacyjne kliniki (planowanie, opcje telezdrowia, zasady anulowania).
• Poziom mikro: Dynamika psychospołeczna specyficzna dla pacjenta (wiedza na temat zdrowia, poczucie własnej skuteczności, wsparcie rodziny).

Wczesna identyfikacja pozwala na dostosowaną interwencję wspierającą przestrzeganie zasad fizjoterapii poprzez zmniejszenie barier.

Poziom mezo (działania kliniki)

• Elastyczny harmonogram: Zaoferuj wczesne/późne wizyty lub weekendy dla pracujących pacjentów.
• Rozwiązania cyfrowe: Wdrażaj rezerwacje online, automatyczne przypomnienia i telezdrowie.

Poziom mikro (interakcja pacjent-lekarz)

Korzystaj z komunikacji skoncentrowanej na pacjencie

• Stosuj techniki aktywnego słuchania
• Zachęcaj do dwustronnego dialogu opartego na szacunku
• Weryfikuj doświadczenia pacjentów

Aby zapoznać się z opartymi na dowodach technikami poprawy komunikacji i przestrzegania zaleceń fizjoterapeutycznych, zapoznaj się z naszym przewodnikiem: Strategie komunikacji skoncentrowane na pacjencie

Zapewnij jasną edukację pacjenta

• Wyjaśnij ich stan w zrozumiały sposób
• Omów oczekiwania i realistyczne ramy czasowe powrotu do zdrowia

Współpracuj przy planowaniu leczenia

• Współtwórz plany terapeutyczne, aby osiągnąć cele pacjenta.

 Opanuj planowanie współpracy z przewodnikiem Physiotutors dotyczącym wspólnego podejmowania decyzji w fizjoterapii.

Zastosuj rozmowę motywacyjną

• Wywołaj motywację pacjenta
• Pomóż rozwiązać ambiwalencję

Chcesz zwiększyć zaangażowanie pacjentów, przestrzeganie przez nich zaleceń i skuteczność leczenia fizjoterapeutycznego? Sprawdź ten podcast Physiotutors na temat zmiany zachowania z Sereną Simmons.

Odniesienie

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Przyczyny niestawiennictwa i rezygnacji pacjentów po wstępnej ocenie w ambulatoryjnej opiece fizjoterapeutycznej: badanie jakościowe. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub przed publikacją. PMID: 40220522.