Wprowadzenie

Choroba tętnic obwodowych jest schorzeniem dotykającym znaczną liczbę osób żyjących w krajach zachodnich. Prowadzi to do kaskady zmniejszonej tolerancji chodzenia i pogorszenia kondycji, czemu towarzyszy utrata mięśni i wzrost masy tłuszczowej, co dodatkowo negatywnie przyczynia się do rozwoju choroby. W poprzednim przeglądzie badań naszym celem była poprawa klinicznego rozpoznawania choroby tętnic obwodowych kończyn dolnych i zwrócenie uwagi na badania przesiewowe naczyń, które mogą być niedostatecznie wykorzystywane w fizjoterapii. Dzisiaj podkreślimy możliwe interwencje, które może zastosować fizjoterapeuta. 

Programy ćwiczeń aerobowych, takie jak (nadzorowane) chodzenie (na bieżni), zostały zaproponowane w celu przeciwdziałania negatywnym skutkom związanym z chorobą. Inni zaproponowali trening siłowy. Do tej pory żadna z tych dwóch opcji nie została zbadana po zintegrowaniu. Dodanie treningu siłowego może być interesującą perspektywą dla programu ćwiczeń prowadzonego przez fizjoterapeutę, zwłaszcza że sarkopenia jest powszechna u osób dotkniętych chorobą tętnic obwodowych. Dlatego autorzy zbadali, czy połączenie treningu siłowego z ćwiczeniami aerobowymi pomaga poprawić wyniki leczenia chorób tętnic obwodowych. 

Metody

Było to badanie pilotażowe z udziałem mężczyzn z chorobą tętnic obwodowych, w wyniku której występuje chromanie. Kwalifikujący się kandydaci mieli spoczynkowy wskaźnik kostka-ramię (ABI) wynoszący 0,90 lub mniej i zgłaszali chromanie ograniczające ich maksymalny dystans chodzenia do mniej niż 500 m. 

Uczestnicy zostali przydzieleni (nie losowo) albo do 6-miesięcznego nadzorowanego programu ćwiczeń (SUP), w którym wykonywano połączenie progresji chodzenia na bieżni i ćwiczeń treningu oporowego, albo do zwykłej opieki (UC).

Nadzorowany program ćwiczeń (SUP):

Przez 6 miesięcy uczestnicy trenowali 3 razy w tygodniu. Sesje chodzenia na bieżni rozpoczęto od 20 minut i progresowano do 40 minut. Badani byli proszeni o odpoczynek (na krześle), gdy pojawiał się łagodny do umiarkowanego ból związany z chromaniem i mogli kontynuować chodzenie, gdy ból ustępował. Cykl praca-odpoczynek był powtarzany do momentu osiągnięcia całkowitego czasu chodzenia lub gdy całkowita sesja (w tym okresy odpoczynku) osiągnęła 50 minut. Intensywność była stopniowo zwiększana poprzez zwiększanie prędkości i nachylenia, w zależności od poziomu bólu związanego z chromaniem. Po części spacerowej badani wykonywali ćwiczenia siłowe, które były progresją od 1 zestawu 10 powtórzeń do 3 zestawów 15 powtórzeń. Nacisk położono na jakość ruchu i pełny zakres ruchu ćwiczenia. 

Zwykła opieka

Grupie objętej zwykłą opieką zalecono chodzenie przez co najmniej 40 minut 3 razy w tygodniu. Pacjenci otrzymali również wskazówki dotyczące sposobu dostosowania intensywności chodzenia (prędkość, czas trwania, trasy o różnym stopniu trudności) w oparciu o intensywność chromania przestankowego. 

Uczestnicy obu grup otrzymali porady dotyczące prowadzenia bardziej aktywnego trybu życia i radzenia sobie ze znanymi czynnikami ryzyka choroby tętnic obwodowych. 

Wyniki

Wszyscy uczestnicy zostali poproszeni o stawienie się rano na badanie na czczo, a wszystkie pomiary przeprowadzono po spożyciu lekkiego posiłku (krakersy i woda). Pierwszorzędowym wynikiem była zdolność uczestnika do chodzenia. Zostało to określone ilościowo za pomocą sześciominutowego testu chodu (6MWT). Przy użyciu 6MWT uzyskano następujące zmienne: 

• Dystans początku chromania (COD): Całkowity dystans przebyty do momentu zgłoszenia chromania przestankowego
• Bezwzględna odległość chromania (ACD): Odległość, przy której uczestnik przestaje chodzić z powodu bólu związanego z chromaniem przestankowym 
• Maksymalny dystans marszu (MWD): Maksymalny dystans pokonany podczas 6MWT

Minimalna klinicznie istotna różnica (MCID) w 6MWT wynosi od 54 do 80 metrów.

Wyniki drugorzędne obejmowały:

• Pochodzi z 6MWT:
  • Czas wystąpienia chromania przestankowego (COT): Czas do zgłoszenia chromania przestankowego
  • Bezwzględny czas chromania (ACT): Całkowity czas chodzenia z chromaniem przestankowym
  • Maksymalny czas chodzenia (MWT): Efektywny czas chodzenia bez przerw
  • Czas trwania pauzy
  • Średnia prędkość chodzenia
  • Prędkość chodu bez chromania
  • Prędkość chodzenia z chromaniem
• Sprawność fizyczna:
  • Siła uchwytu: mierzona za pomocą dynamometru ręcznego, z najwyższą wartością z trzech prób
  • Siła dolnej części ciała: oceniana za pomocą 30-sekundowy test stania na krześle
  • Elastyczność dolnej części ciała i pleców: ocena przy użyciu testu test siadu na krześle 
• Skład ciała analizowano za pomocą wagi bioimpedancyjnej, mierząc masę ciała, masę tkanki tłuszczowej, masę beztłuszczową i całkowitą ilość wody w organizmie.
• Wyniki dotyczące naczyń obwodowych:
  • Wskaźnik kostka-ramię: uzyskano go po 15-minutowym okresie odpoczynku w pozycji leżącej na plecach. Wykonano trzy kolejne pomiary skurczowego ciśnienia krwi w mięśniu ramiennym oraz mięśniu grzbietowym stopy i piszczelowym tylnym.
  • USG obwodowego przepływu krwi zarejestrowało średnią czasową prędkość, objętość przepływu i kaliber tętnicy A. Brachialis oraz A. Dorsalis Pedis i A. Tibialis Posterior, dwustronnie.

Wszystkie wyniki uzyskano na początku badania (M0), po 3 miesiącach (M3) i po 6 miesiącach (M6).

Wyniki

W badaniu wzięło udział 23 mężczyzn. Grupy były porównywalne na początku badania.

Wyniki dotyczące pierwszorzędowego wyniku, zdolności chodzenia, ujawniły efekt interakcji czas x grupa w odniesieniu do pokonanego maksymalnego dystansu chodzenia (MWD). Grupa nadzorowanych ćwiczeń (SUP) była w stanie przejść o 73 m więcej po 6 miesiącach w porównaniu do wartości wyjściowej, podczas gdy pokonany dystans zmniejszył się z 376 m do 364 m w grupie zwykłej opieki (UC). Różnica ta przekroczyła minimalną klinicznie istotną różnicę. 

Co ciekawe, odległość początku chromania (COD) nie wykazała żadnych znaczących efektów interakcji czas x grupa. Jeśli chodzi o wynik bezwzględnego dystansu chromania (ACD), grupa SUP zwiększyła swój dystans o około 90 m z 389 m (+/- 114 m) do 479 m (+/- 65 m), podczas gdy grupa UC odnotowała spadek o ponad 30 m, z 309 m (+/- 168 m) do 274 m (+/- 182). Pomimo widocznej średniej różnicy między grupami, interakcja czas x grupa nie wykazała znaczącego efektu. 

Pytania i przemyślenia

Jak to możliwe, że uczestnicy grupy SUP byli w stanie chodzić dalej niż uczestnicy grupy UC, mimo że nie zaobserwowano żadnych zmian w odległości od początku chromania lub bezwzględnej odległości chromania? 

Brak znaczącej zmiany w COD i ACD pomiędzy grupami sugeruje, że patologia naczyniowa leżąca u podstaw badania (odległość, przy której ograniczenie przepływu krwi powoduje ból) nie uległa znaczącej zmianie. Uczestnicy, którzy brali udział w nadzorowanym, progresywnym treningu aerobowym i siłowym, nie wykazali statystycznie istotnej różnicy w dystansie, na którym zgłaszali wystąpienie objawów chromania, ani dystansie, na którym byli zmuszeni do odpoczynku, w porównaniu z uczestnikami zwykłej opieki (UC). Mimo to byli oni w stanie pokonać znacznie większy dystans w porównaniu zarówno z grupą UC, jak i ich własnymi pomiarami wyjściowymi.

Autorzy wyjaśnili, że obserwacje te są związane z poprawą tolerancji bólu lub lepszym jego zrozumieniem. Ponieważ wszyscy otrzymali konkretne wskazówki dotyczące leczenia bólu podczas sesji ćwiczeń, uczestnicy zostali pokierowani, kiedy przestać i kiedy wznowić chodzenie. Prawdopodobnie odczuwali mniejszy strach lub lepiej rozumieli naturę swoich objawów. Mogło być też tak, że wiedzieli, że nie pogarszają sytuacji, ponieważ mogli teraz lepiej tolerować pewne poziomy bólu. Ich próg zatrzymania stał się wyższy.

Drugorzędne wyniki wykazały, że grupa SUP wykazała znaczną poprawę zarówno w zakresie ACT, jak i MWT w 6. miesiącu, podczas gdy wyniki grupy UC uległy pogorszeniu. Co ciekawe, zdolność grupy SUP do pokonywania większego dystansu jest silnie wspierana przez ich lepszy 6MWT i eliminację przerw podczas 6-minutowego testu chodu (6MWT). Grupa SUP była w stanie chodzić przez całe 6 minut bez zatrzymywania się. W wyraźnym kontraście, grupa UC (Usual Care) musiała zatrzymywać się, aby złagodzić ból, w wyniku czego średni czas trwania przerwy wynosił ponad 1 minutę po 6 miesiącach. Wydłużenie czasu odpoczynku bezpośrednio zmniejszyło MWD. Nie zaobserwowano różnicy między grupami w prędkości chodzenia.

Znaczącą interakcję czas x grupa zaobserwowano w teście siadania i sięgania na korzyść grupy SUP. Wyniki dotyczące składu ciała wykazały znaczące interakcje czas x grupa dla masy tłuszczowej, masy beztłuszczowej i całkowitej wody w organizmie, na korzyść grupy SUP. Oznacza to, że parametry ciała grupy SUP zmieniły się w kierunku zwiększenia muskulatury, podczas gdy grupa UC wykazała wzrost masy tłuszczowej w ciągu 6 miesięcy. 

W związku z tym wydaje się, że połączenie ćwiczeń aerobowych i treningu oporowego jest korzystne w ipoprawę wyników leczenia choroby tętnic obwodowych.

Porozmawiaj ze mną

Podstawowym ograniczeniem badania jest brak randomizacjiponieważ było to badanie pilotażowe. Ponadto istniała możliwość błąd selekcji ponieważ tworzenie grup opierało się na tych, którzy byli w stanie przychodzić do szpitala trzy razy w tygodniu na nadzorowany trening, podczas gdy tym, którzy nie byli w stanie, przepisywano zwykłą opiekę. Bez randomizowanego procesu przydziału nie można mieć pewności, że charakterystyka uczestników w grupach była porównywalna na początku badania. Ten nielosowy przydział oznacza, że systematyczne różnice między grupami, poza samą interwencją, mogą być odpowiedzialne za obserwowane wyniki, co utrudnia ustalenie wyraźnego związku przyczynowo-skutkowego. Badacze muszą uznać, że niezmierzone czynniki zakłócające, takie jak wyjściowe nasilenie choroby, profile chorób współistniejących lub czynniki społeczno-ekonomiczne, mogły mieć nieproporcjonalny wpływ na jedną grupę w stosunku do drugiej, tym samym wypaczając wyniki.

Kolejnym problemem metodologicznym jest brak korekty dla wielokrotnych porównań. Gdy liczne testy statystyczne są przeprowadzane na tym samym zbiorze danych, prawdopodobieństwo uzyskania statystycznie istotnego wyniku wyłącznie przez przypadek wzrasta. Niezastosowanie odpowiedniej korekty, takiej jak korekta Bonferroniego, oznacza, że niektóre ze zgłoszonych istotnych wyników mogą być fałszywe. Narusza to solidność i wiarygodność wniosków statystycznych wyciągniętych z danych.

Pomimo tych ograniczeń, godnym uwagi pozytywnym odkryciem były wysokie wskaźniki przestrzegania zaleceń w obu grupach. Sugeruje to, że interwencje były wykonalne, dobrze tolerowane i akceptowalne dla populacji uczestników. Wysoki poziom przestrzegania zaleceń jest krytycznym czynnikiem dla wewnętrznej ważności badania interwencyjnego, ponieważ zapewnia, że uczestnicy faktycznie otrzymali zamierzoną dawkę i czas trwania interwencji, maksymalizując w ten sposób potencjał zaobserwowania prawdziwego efektu. Wysokie wyniki przestrzegania zaleceń i wskaźniki ukończenia w grupie SUP (oba przekraczające 80%), pomimo bardzo intensywnego programu treningowego obejmującego 3 sesje tygodniowo przez znaczny okres 6 miesięcy, pokazały, że wysiłek nie powstrzymał uczestników. Wykazali oni, że połączenie treningu aerobowego i oporowego pod kontrolą doprowadziło do poprawy wyników w zakresie chorób tętnic obwodowych. Zaobserwowane wskaźniki przestrzegania sugerują, że oceniane strategie są obiecujące w warunkach rzeczywistych, pod warunkiem, że przyszłe, metodologicznie rzetelne badania potwierdzą ich skuteczność.

Przesłania na przyszłość

Połączenie ćwiczeń aerobowych i treningu oporowego jest korzystne w iw poprawie wyników leczenia choroby tętnic obwodowych. Znaczący wzrost maksymalnego dystansu pokonanego podczas 6-minutowego testu marszu, pomimo braku zmian w dystansie początku chromania lub bezwzględnym dystansie chromania, oznacza, że uczestnicy skuteczniej tolerowali i radzili sobie z objawami.

Wraz z poprawą kluczowych parametrów składu ciała, sprzyjających zachowaniu lub przyrostowi masy mięśniowej, jest to kluczowy efekt, którego prawdopodobnie nie udałoby się osiągnąć samym chodzeniem. Niniejsza praca jest wstępnym badaniem naukowym, ale wykazuje obiecujące wyniki, które mogą być przedmiotem dalszych badań. Potrzebne jest ważne wezwanie do zaangażowania się w większą liczbę ćwiczeń oporowych, ponieważ mniej niż jedna czwarta dorosłych spełnia wytyczne dotyczące ćwiczeń wzmacniających mięśnie. Badanie to wykazało, że poprawa wyników leczenia chorób tętnic obwodowych jest możliwa przy połączeniu regularnego treningu aerobowego z ćwiczeniami oporowymi.

Odniesienie

Machado I, Ferreira J, Magalhães C, Sousa P, Dias L, Santarém D, Moreira H, Abrantes C. Sześciomiesięczny połączony program ćwiczeń aerobowych i oporowych poprawia 6-minutowy test marszu i sprawność fizyczną u osób z chorobą tętnic obwodowych: Badanie pilotażowe. J Vasc Nurs. 2024 Sep;42(3):145-153. doi: 10.1016/j.jvn.2024.03.002. Epub 2024 Apr 1. PMID: 39244325.