Opcje poprawy bólu w fasciopatii podeszwowej

Wprowadzenie

Wielu pacjentów z powięzią podeszwową osiąga niezadowalające wyniki. W związku z tym choroba ta jest trudna do wyleczenia. Schorzenie to dotyka głównie osoby w wieku od dwudziestu do sześćdziesięciu lat i może ograniczać zdolność do uczestniczenia w codziennej pracy i czynnościach. W niedawnym przeglądzie systematycznym stwierdzono, że nie ma twardych dowodów na preferowane leczenie fasciopatii podeszwowej. Chociaż nie obejmował on ciężkiego treningu oporowego (HSR), w przypadku którego wstępne dowody sugerują, że jest on lepszy niż rozciąganie powięzi podeszwowej. Ponieważ trening oporowy może wymagać czasu, zastrzyk kortykosteroidów jest kolejną opcją, którą można zaoferować pacjentom. Połączenie obu wydawało się wykonalne we wcześniejszym badaniu pilotażowym przeprowadzonym przez Riel i in. w 2019 roku. Ze względu na brak badań dotyczących ciężkiego i powolnego treningu oporowego w przypadku fasciopatii podeszwowej, przeprowadzono to badanie.

Metody

Kwalifikujący się uczestnicy byli rekrutowani z gabinetów lekarskich lub z Facebooka i cierpieli na ból pięty ≥30/100 VAS w poprzednim tygodniu, przez co najmniej 3 miesiące i odczuwali ból podczas badania palpacyjnego przyśrodkowej guzowatości kości piętowej lub proksymalnej powięzi podeszwowej. Fasciopatia została potwierdzona za pomocą ultrasonografii.

Porównano skuteczność trzech interwencji. Porada dla pacjenta i sama nakładka na piętę (PA) w porównaniu z PA i ćwiczeniami kończyn dolnych (PAX) w porównaniu z PAX i wstrzyknięciem kortykosteroidów (PAXI).

Każda grupa otrzymała informacje na temat fasciopatii podeszwowej i miseczkę na piętę. Porady były udzielane zarówno ustnie, jak i za pośrednictwem ulotki i obejmowały informacje na temat patologii, czynników ryzyka i zarządzania obciążeniem. Miseczka na piętę została wykonana z silikonu, ale pozwolono im nosić własne ortezy stóp, jeśli woleli je powyżej miseczki na piętę.

Grupy PAX i PAXI wykonywały również powolne ćwiczenia oporowe z dużym obciążeniem, korzystając z porady i nosząc nakładkę na piętę. Wykonali uniesienie pięty na palcach na stopniu, zgodnie z badaniem Rathleffa z 2015 roku. Obciążenie było tak duże, jak to możliwe, ale uczestnicy musieli upewnić się, że osiągną maksimum 8RM. Ćwiczenie mogło być wykonywane obustronnie, ale gdy było to niewystarczające do osiągnięcia 8RM, ćwiczenie było wykonywane na jednej nodze lub z obciążeniem lub plecakami. Dozwolony był tolerowany ból podczas ćwiczeń, a uczestnicy zostali poinstruowani, aby wykonywać ćwiczenia co drugi dzień, aż objawy osiągną zadowalający wynik, a następnie przez dodatkowe 4 tygodnie.

Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy PAXI postępowali zgodnie z tym samym protokołem, co grupa PAX, ale nie wolno im było dodawać obciążenia w celu osiągnięcia 8RM do trzeciego tygodnia po wstrzyknięciu. Wstrzyknięcie przeprowadzono za pomocą ultradźwięków i wprowadzono do głębokiej i powierzchownej powięzi podeszwowej.

Pierwszorzędowym wynikiem była 12-tygodniowa zmiana w zakresie zgłaszanego bólu, mierzona na podstawie domeny bólu w Kwestionariuszu Stanu Zdrowia Stóp (FHSQ). Zakres tego kwestionariusza wynosi od 0, co oznacza najgorszy wynik, do 100, co oznacza najlepszy wynik. Minimalna istotna różnica w skali bólu tego kwestionariusza wynosi 14,1 punktu.

Wyniki

Do tego randomizowanego, kontrolowanego badania włączono sto osiemdziesiąt osób z fasciopatią podeszwową. Były one porównywalne na początku badania. Analizując pierwszorzędowy punkt końcowy w 12-tygodniowej obserwacji, analiza wykazała statystycznie istotną różnicę w zgłaszanym bólu między grupami PA i PAXI, która faworyzowała PAXI (skorygowana średnia różnica: -9,1 (95% CI -16,8 do -1,3; p=0,023)). Ta znacząca różnica utrzymała się w rocznej obserwacji (skorygowana średnia różnica: -5,2 (95% CI -10,4 do -0,1; p=0,045)).

powięź podeszwowa — Od: Riel et al., Br J Sports Med. (2023)

Pytania i przemyślenia

Wyniki tego badania wskazują, że porada pacjenta połączona z nakładką na piętę, ciężkimi ćwiczeniami oporowymi i zastrzykiem kortykosteroidu była statystycznie lepsza niż porada pacjenta i sama nakładka na piętę. Jednakże, będąc statystycznie istotną, średnia różnica nie przekroczyła MCID wynoszącego 14,1 punktu, kwestionując w ten sposób istotność. Oznacza to, że do tej pory nie możemy powiedzieć, że jedno leczenie jest lepsze od drugiego. W związku z tym możemy zaoferować wiele ważnych opcji i spróbować dopasować je do preferencji pacjenta.

Pierwszorzędowy punkt końcowy ustalono na 12 tygodni. Czas ten może wydawać się długi dla uczestników, którzy cierpią z powodu bólu, ale dla mnie wydawał się krótki, zwłaszcza że badanie porównuje zastrzyk kortykosteroidów, który ma przynieść krótkoterminowe korzyści, z protokołem treningu oporowego, który może wymagać czasu, aby doprowadzić do poprawy. Prawie każde badanie porównujące zastrzyki z ćwiczeniami wykazało krótkoterminowe korzyści na korzyść zastrzyków, podczas gdy wiemy, że ćwiczenia wymagają więcej czasu, aby doprowadzić do dobrych wyników. W tym przypadku 12-tygodniowa analiza nie faworyzowała jednego leczenia nad drugim, dlatego nie powinniśmy się tym martwić. Ale myślę, że powinniśmy zadać sobie pytanie, czy naprawdę możemy porównywać ćwiczenia i zastrzyki w krótkim okresie. Osobiście uważam, że 8-12 tygodni to zbyt krótko, aby porównać wyniki tych dwóch różnych interwencji. Na przykład Brown i in. w 2017 r. przedstawili opis przypadku 8 tygodni intensywnego treningu siłowego z dwoma aktywnymi uczestnikami płci męskiej. W tym przypadku maksymalny dobrowolny skurcz wykazał jedynie niewielki wzrost w porównaniu do wartości wyjściowej po 8 tygodniach. Jeśli więc interwencja wzmacniająca ma na celu wzmocnienie stopy, a tym samym zmniejszenie bólu, nie możemy porównać efektu zmniejszenia bólu, gdy nie nastąpił jeszcze wzrost siły. Dlatego moim zdaniem nie możemy porównywać efektów zastrzyków, które okazały się skuteczne w przypadku wielu schorzeń w krótkim okresie, z ćwiczeniami wymagającymi więcej czasu, aby doprowadzić do poprawy.

Oczywiście osoby cierpiące z powodu bólu mogą preferować "szybkie rozwiązanie" i dlatego możemy założyć, że ktoś wolałby wybrać zastrzyk. Analiza jakościowa ujawniła jednak wiele różnych opinii pacjentów z powięzią podeszwową na temat preferowanej przez nich opcji leczenia. Z sześcioma uczestnikami przeprowadzono wywiad po zakończeniu okresu próbnego i przedstawiono im grupowe wyniki 12-tygodniowej obserwacji. Zapytano ich, które leczenie poleciliby znajomemu z fasciopatią podeszwową. Pięciu z nich stwierdziło, że zaleciłoby ciężki i powolny trening oporowy, czterech wskazało, że zaleciłoby zastrzyk kortykosteroidów, ale nie jako opcję pierwszego rzutu, a dwóch z nich zaleciłoby stosowanie lepszych butów.

Uczestnicy zgodzili się, że wykonywanie ciężkich i powolnych ćwiczeń oporowych było odpowiednie, ponieważ uważali to za niewielką inwestycję w szansę na zmianę, mimo że odczuwali tak silny ból, że każda poprawa byłaby mile widziana. Kiedy uczestnikom przedstawiono długoterminowe wyniki po 26 i 52 tygodniach, tylko dwóch z nich zaleciłoby stosowanie zastrzyków kortykosteroidowych, a było to uzależnione od wysokiego nasilenia bólu i silnego pragnienia złagodzenia ostrego bólu. Dwóch wybrałoby ciężki i powolny trening oporowy jako preferowaną metodę leczenia. Czterech uczestników stwierdziło, że wybór leczenia był nieistotny, gdy długoterminowe wyniki były takie same, co sugeruje, że leczenie nie jest konieczne, jeśli osoby cierpiące na fasciopatię podeszwową są wystarczająco cierpliwe.

Porozmawiaj ze mną

Większość badań dotyczących zastrzyków kortykosteroidowych wykazuje poprawę do 6-8 tygodni po wstrzyknięciu, ale nie dłużej. W tym badaniu poprawę zaobserwowano już po 4 tygodniach do 12 tygodni. Autorzy sugerują, że może to odzwierciedlać efekt połączenia programu wzmacniającego z zastrzykiem kortykosteroidów.

Trzech pacjentów odpowiedziało w wywiadach, że wykonywanie ciężkiego i powolnego treningu oporowego musiałoby poprawić wyniki bólu FHSQ tylko o 2 punkty, co stanowiło różnicę między PA i PAX po 12 tygodniach w średnim porównaniu grupowym, jeden uczestnik odpowiedział, że musiałby poprawić wyniki bólu FHSQ o 10 punktów, a jeden uczestnik odpowiedział, że musiałby poprawić wyniki bólu FHSQ tylko o kilka punktów. Stwierdzono, że MCID w bólu FHSQ wynosi 14,1 punktu. Jednak w tym przypadku autorzy wskazali, że MCID obliczono w innym środowisku i wśród Australijczyków przy użyciu skali FHSQ i Globalnej Oceny Zmian, które pozwalają uczestnikom ocenić ich obecne objawy i stopień ich poprawy od początku leczenia. Korzystanie z GROC znalazło się pod ostrzałem za generowanie stronniczości. MCID może być dalej testowany w nadchodzących badaniach.

Wiadomości do domu

Po dwunastu tygodniach grupa PAXI była statystycznie istotnie lepsza niż osoby otrzymujące poradę i kubek na piętę oraz niż osoby łączące poradę, kubek na piętę i ciężki powolny trening oporowy. Jednak różnica między grupami nie przekroczyła MCID. Oznacza to, że żadna interwencja nie okazała się lepsza od drugiej. Po 26 i 52 tygodniach wyniki w grupach interwencyjnych były porównywalne. Wskazuje to, że czas może być ważnym czynnikiem w powrocie do zdrowia po powięzi podeszwowej.